案例推理對中醫(yī)臨床案例研究的認識和啟示

原文靜 趙進喜 苗潤培 孟慶剛

摘要 中醫(yī)醫(yī)案作為專家經(jīng)驗的載體，對指導中醫(yī)臨床實踐、提升中醫(yī)學者臨證水平具有重要意義，人工智能領域案例推理技術有望彌補現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)案研究情境化特征缺失的遺憾。但由于不同類型的中醫(yī)醫(yī)案研究要點不同，因此，本文通過分析中醫(yī)醫(yī)案的分類、特點及研究現(xiàn)狀，并通過考察案例推理的理論內(nèi)涵及在中醫(yī)醫(yī)案方向的應用現(xiàn)狀，探討案例推理對中醫(yī)臨床案例研究的啟示。

關鍵詞 中醫(yī)醫(yī)案;案例推理;數(shù)據(jù)挖掘;輔助決策;專家經(jīng)驗傳承;真實世界;經(jīng)典古籍;認知科學

Abstract As the carrier of expert experience，TCM medical records are of great significance to guide TCM clinical practice and improve the clinical practicing level of TCM scholars.Case-based reasoning technology in the field of artificial intelligence is expected to make up for the lack of situational features in existing TCM medical case research.However，different types of TCM cases have various research points.Therefore，by analyzing the classification，characteristics and research status of TCM medical cases，and investigating the theoretical connotation of CBR and its application status in TCM medical cases，this paper discusses the enlightenment of case-based reasoning to TCM clinical case studies.

Keywords Traditional Chinese medicine medical records; Case-based reasoning; Data mining; Assistant decision-making; Passing on expert experience; Real world; Classic books; Cognitive science

中圖分類號：R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.004

中醫(yī)學是源于臨床實踐的經(jīng)驗醫(yī)學，許多醫(yī)家在長期臨床實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了較為成熟的學術思想、豐富的診療經(jīng)驗及診療技術，這些是中醫(yī)藥文化的寶貴財富[1]。中醫(yī)醫(yī)案作為這些專家經(jīng)驗的載體，不僅是專家實施辨證論治過程中的文字記錄[2]，也是專家學術思想、診療經(jīng)驗、診療技術的具體展現(xiàn)，同時也是臨床醫(yī)生提升臨證水平的重要途徑，醫(yī)者經(jīng)驗中的隱性知識和顯性知識通過情境化的形式在案例中得以具體呈現(xiàn)。因此如何對這些醫(yī)案中蘊含的經(jīng)驗知識進行有效挖掘和合理利用，對傳承專家經(jīng)驗、指導中醫(yī)學者臨床實踐、提升中醫(yī)學者臨床水平具有重要意義。

目前對中醫(yī)醫(yī)案的研究方法以領悟式分析和數(shù)據(jù)挖掘為主，注重對醫(yī)家診療經(jīng)驗的機械挖掘，期望從大量的醫(yī)案中提取具有某種規(guī)則的證治、癥藥關系，這種平均化處理的方式與中醫(yī)藥一人一方辨證論治的思維方式相背離，忽略了醫(yī)案中所蘊含的情境化隱性知識，使得其研究結果難以真正指導中醫(yī)臨床實踐，醫(yī)案中蘊含的專家經(jīng)驗知識無法得到有效傳承[3]。

隨著信息技術的進步和交叉學科研究的深入，中醫(yī)研究者開始嘗試從其他學科的視角探索解決當前困境的方法，人工智能領域案例推理的方法，從認知科學的角度探索專家解決復雜問題的機制，這種通過對相似案例進行類比推理的方式使得案例中所蘊含的經(jīng)驗知識得以情境化再現(xiàn)，吸引了越來越多中醫(yī)研究者的目光。作為中醫(yī)領域較為新興的一種研究方法，案例推理（Case-based Reasoning，CBR）不只是人工智能領域為提高計算機推理能力而建立的一種推理技術，其本身有著豐富的內(nèi)涵，且中醫(yī)醫(yī)案類型豐富，不同類型的中醫(yī)案例研究要點不同，中醫(yī)臨床案例作為近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案的主要形式，有重要的研究價值?；诖?，本研究通過分析中醫(yī)醫(yī)案的分類、具體特點、研究現(xiàn)狀，并通過考察CBR的起源、發(fā)展和在中醫(yī)醫(yī)案方向的應用現(xiàn)狀，探討案例推理對中醫(yī)臨床案例研究的啟示。

1 中醫(yī)醫(yī)案的分類特點及研究現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)醫(yī)案的分類及研究目的

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)大夫臨床診療活動的記錄，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)案的特點，可以將中醫(yī)醫(yī)案劃分為不同的類別。從時間維度可以將其劃分為古代醫(yī)案和近現(xiàn)代醫(yī)案;以治療效果的好壞可以分為驗案和誤案;從數(shù)量上可以分為個案和類案;按照記錄形式的不同，可以分為實錄式醫(yī)案、回憶式醫(yī)案、病歷式醫(yī)案。每一類型的醫(yī)案有其不同的特點，古代醫(yī)案以中醫(yī)臨床證治、中醫(yī)經(jīng)典理論分析為主，醫(yī)案體例基本相同，行文缺乏規(guī)范，研究方法有限，具有樸素性與單一性的特點。近現(xiàn)代醫(yī)案是自西方醫(yī)學廣泛傳入后，將西醫(yī)病案體例和中醫(yī)辨證論治內(nèi)容相融合，變得更加細致與規(guī)范[4]，近現(xiàn)代醫(yī)案主要以各種記錄形式的臨床案例為主。

不同類型醫(yī)案適用的研究目的不同，驗案和誤案以療效為判定標準，驗案和誤案的挖掘主要用于輔助臨床決策，對驗案的學習挖掘有利于重復成功經(jīng)驗，對誤案的整理利用則有助于規(guī)避錯誤經(jīng)驗，以病癥類案則有助于挖掘?qū)ν惣膊〉脑\療經(jīng)驗和規(guī)律，以醫(yī)家類案則主要用來分析同一專家治療不同疾病的經(jīng)驗。

1.2 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的特點

中醫(yī)醫(yī)案作為中醫(yī)醫(yī)家臨床診療活動的記錄，是中醫(yī)醫(yī)家在結合自身認識的基礎上，在天人合一整體理論的指導下，通過時間、空間、社會等角度收集的對患者疾病現(xiàn)象的綜合信息進行辨證論治的過程，他們通過收集到的現(xiàn)象數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)。加上中醫(yī)醫(yī)案歷史悠久，從古到今，體量巨大。因此有研究者提出中醫(yī)藥信息具有認識論信息、現(xiàn)象信息、整體信息、時間信息4個明顯特征[5]。同時也決定了中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)具有術語表達欠規(guī)范、多為定性數(shù)據(jù)、缺乏量化表達、數(shù)據(jù)類型多維度等特征[6]。

1.2.1 術語表達欠規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)案中術語表達的欠規(guī)范主要包括2個方面：1）近現(xiàn)代醫(yī)案中名詞術語不規(guī)范，一詞多義與一義多詞現(xiàn)象普遍存在;2）基于古籍醫(yī)案的文言文表達規(guī)則與基于近現(xiàn)代醫(yī)案的白話文表達規(guī)則不同[7]。造成這2種問題的原因主要是中醫(yī)藥信息作為認識論信息，其術語表達不僅基于當時社會環(huán)境，也基于中醫(yī)專家個人認識。不同中醫(yī)專家背景不同則認識有所差異，對于同一癥狀的表達也隨著朝代變更、社會進步呈現(xiàn)出一定的差異。這種情況下理解真實語義變得更加困難，從而為數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)挖掘帶來困難，也為醫(yī)案的有效學習和經(jīng)驗轉(zhuǎn)化增加了難度。

1.2.2 多為定性數(shù)據(jù)、缺乏量化表達 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的定性特征，源自中醫(yī)專家經(jīng)驗在長期的個人臨床實踐形成的主觀認識，而這種認識是在中醫(yī)理論、天人合一的整體論指導下形成的。與患者疾病現(xiàn)象相關的綜合因素包括社會、自然界、人文等在內(nèi)的主觀認識。這就決定了長期以來的中醫(yī)專家經(jīng)驗認識以定性為主，缺乏量化表達，且表達具有一定的模糊性。對中醫(yī)專家經(jīng)驗的研究屬于定性研究的范疇，而定性研究的顯著缺點就是存在偏倚和代表性差，其認識是基于主觀的認識，定性研究者無法具體描述分析資料的方法，因而可能存在偏倚;定性研究采取的目的抽樣，其樣本量較定量研究要少，故而代表性差[8]。因此如何將定性研究與定量研究相結合，將中醫(yī)醫(yī)案中的定性數(shù)據(jù)與定量數(shù)據(jù)相結合，對實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的有效挖掘意義重大。

1.2.3 數(shù)據(jù)類型多維度 中醫(yī)醫(yī)案中記錄的是醫(yī)家在辨證論治過程中收集的與患者疾病相關的盡可能全面的信息，從人文到自然、社會，從望診到聞診、問診、切診，從診斷、證候、治法、處方、用藥，到近現(xiàn)代醫(yī)學常用的輔助檢查、西醫(yī)診斷，從分類變量如性別男女到連續(xù)型變量如血糖9.8 mmol/L，從定類數(shù)據(jù)如疼痛到定序數(shù)據(jù)如CKD4期，從定距數(shù)據(jù)如體質(zhì)量較前下降5 kg到時間序列數(shù)據(jù)如多次就診的情況，其維度豐富，不勝枚舉，展現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)案全數(shù)據(jù)的特點，但同時也為數(shù)據(jù)挖掘增加了難度。

1.3 中醫(yī)醫(yī)案的研究現(xiàn)狀

從數(shù)量上可以將中醫(yī)醫(yī)案分為個案與類案，目前有關個案的研究方法以領悟式分析為主，“醫(yī)者，意也”，領悟式分析是通過個人領悟來解讀、感受、學習醫(yī)案知識的方法。有關中醫(yī)類案的研究主要以統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘為主[9]。統(tǒng)計分析方法指研究如何收集、整理、分析和解釋統(tǒng)計資料的理論與方法[10]。數(shù)據(jù)挖掘則是指從海量的數(shù)據(jù)中通過抽取、轉(zhuǎn)換、分析從而發(fā)現(xiàn)潛在的新關系、趨勢和模式的過程。作為多學科交叉的產(chǎn)物，數(shù)據(jù)挖掘融合了統(tǒng)計學、機器學習、人工智能、模式識別、數(shù)據(jù)可視化、數(shù)據(jù)庫技術等多個領域的理論和技術[11]。

領悟式分析作為中醫(yī)學者學習中醫(yī)醫(yī)案常用的基本方法，也是目前臨床醫(yī)生提升中醫(yī)認識水平，提升臨證能力的重要途徑。但靠個人領悟來發(fā)現(xiàn)新知識的方法主觀性過強，且領悟能力與個人認知水平密切相關，加上研究流程不規(guī)范導致研究結論存在差異且難以重復，不利于推廣利用。統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘以從大量的數(shù)據(jù)中通過定量挖掘得出定性認識為目的。但同時帶來一些問題，首先直接對醫(yī)案數(shù)據(jù)進行分析，忽略數(shù)據(jù)產(chǎn)生的背景和數(shù)據(jù)間的關系，可能導致結果與醫(yī)家主觀認識有偏離，或分析結果是中醫(yī)領域的常見規(guī)律，存在一定的不必要性;其次重視共性規(guī)律的挖掘從而忽視了個案中所蘊含的情境化個性知識[9]。

中醫(yī)類案是相關個案的集合體，是相關個體化診療方案的綜合展現(xiàn)，基于個案和類案的研究各有側重又互不可缺，基于個案的研究有助于發(fā)現(xiàn)個體情境中醫(yī)家辨證論治的診療規(guī)律，對于類案的挖掘則有助于醫(yī)案中所蘊含的普遍規(guī)律。如何將基于個案和群案的研究相結合，將定性與定量的方法相結合，將醫(yī)案中蘊含的規(guī)律與具體情境相結合，實現(xiàn)個案與類案的互補，是中醫(yī)醫(yī)案研究必須面對的關鍵環(huán)節(jié)。

2 案例推理的理論認識及其在中醫(yī)醫(yī)案方向的應用現(xiàn)狀

2.1 案例推理的起源

簡單來說，CBR就是利用過去的相似經(jīng)驗來解決當前問題，這是我們?nèi)粘Ｉ钪薪鉀Q問題常用的辦法，作為一名醫(yī)學生，當我們在臨床上面對一個患者時，我們會回想過去遇到的相似經(jīng)驗，或者回想老師處理這類疾病時的治療方案，這就是基于案例的推理。

目前學界公認的最早有關CBR理論的闡釋源于美國耶魯大學認知科學和人工智能專家羅杰·沙克（Roger·Schank）1982年發(fā)表的著作《Dynamic Memory：A Theory of Learning in Computer and People》，在這本書中羅杰·沙克首次提出了以記憶組織包為核心的動態(tài)記憶理論;1983年，羅杰·沙克發(fā)表著作《Dynamic Memory：A Theory of Reminding and Learning in Computer and People》，羅杰·沙克在這本著作中對CBR理論進行了詳細闡釋，標志著CBR理論的初步形成。

羅杰·沙克提出的CBR理論對認知科學產(chǎn)生了較大的影響，由此，羅杰·沙克創(chuàng)辦了認知科學雜志（Journal of Cognitive Science），創(chuàng)立了認知科學協(xié)會（the Cognitive Science Society），并且成功當選為國際人工智能協(xié)會（The Association for the Advancement Artifical Intelligence，AAAI）的院士。因此學界把1982年羅杰·沙克提出的動態(tài)記憶理論作為最早有關CBR理論的闡釋，同時羅杰·沙克及其研究團隊也引領了CBR早期的發(fā)展方向，從羅杰·沙克提出的CBR理論誕生以后，這種從認知科學的角度模仿人類解決復雜問題的方法，吸引了越來越多認知科學領域和人工智能領域研究者的廣泛關注。

縱觀羅杰·沙克早期的研究歷程，即CBR理論的形成歷程，可以大致分為3個階段：1）概念依賴理論的提出[12-14];2）腳本概念的提出[15-16];3）動態(tài)記憶理論的提出[17]。其中每個階段有其不同的特征和研究重點，各個階段又承上啟下，共同催生了后來的CBR理論。這個過程實際上是從使計算機理解人類語言到模仿人類解決問題的研究過程。

2.2 案例推理的發(fā)展

從羅杰·沙克提出的CBR理論誕生以后，這種從認知科學的角度模仿人類解決復雜問題的方法，吸引了越來越多認知科學領域和人工智能領域研究者的廣泛關注，有關CBR的研究很快從美國蔓延至世界各地，認知科學領域的專家開始關注并逐漸完善人類解決復雜問題的認知過程，同時人工智能領域的專家也以模仿這種機制為基礎展開研究，期待建立一種推理技術使計算機能像專家一樣解決復雜問題。其中較為知名的學者有珍妮·克羅德納、大衛(wèi)·里克、普拉扎、奧莫特、亨特、Bradelly P Allen等，每一個學者都從認知科學的視角建立了CBR的理論模型。其中較為經(jīng)典的是普拉扎和奧莫特提出的4R模型和Gavin Finnie和Zhaohao Sun提出的5R模型。

Plaza和Aamodt認為，在CBR中首先需要解決的是對當前問題進行分析，識別當前問題的主要特征，然后檢索與新案例相似的一個或多個過去案例，確定檢索到的案例哪一部分可以重用，在重用先前案例的基礎上修改解決方案，并通過將其合并到現(xiàn)有案例庫中來保留新的經(jīng)驗。以此認知過程為基礎，Plaza和Aamodt將其所創(chuàng)立的CBR模型的基本過程概括為：檢索（Retrive）、重用（Reuse）、修正（Revise）、存儲（Retain），被稱為經(jīng)典的4R模型[18]。

Gavin Finnie和Zhaohao Sun認為案例庫的構建是CBR不可忽視的重要環(huán)節(jié)，在既往的CBR模型進行推理前都假設案例知識庫已經(jīng)建好，忽略了案例庫的構建環(huán)節(jié)，并沒有將案例庫、問題、解決方案分開，他們認為案例庫的結構和內(nèi)容對案例推理至關重要，于是他們提出在4R的基礎上增加案例表征（Repartition）的環(huán)節(jié)，即案例表征（Repartition）、檢索（Retrive）、重用（Reuse）、修正（Revise）、存儲（Retain），被稱為經(jīng)典5R模型[19]。案例表征根據(jù)不同的問題將不同的解決方案通過相似度的推理進行分類處理，將案例庫的構建、案例檢索、案例適應統(tǒng)一起來[20]。

綜上所述，案例推理是以認知科學為基礎，以人工智能技術為手段，以在解決問題中學習為目的的復雜模型。經(jīng)過了40多年的發(fā)展，有關CBR的研究也從美國擴展至世界各地，使用CBR技術建立的系統(tǒng)也從最初的法律領域，逐漸擴展到醫(yī)療診斷、故障診斷、應急決策、規(guī)劃設計、財務金融、農(nóng)林漁業(yè)等領域。這些學者和學術組織一方面研究人類通過案例推理解決復雜問題的認知基礎和推理過程，另一方面在人工智能領域探索基于這種認知過程的人工智能技術，積極推動著CBR的發(fā)展。

2.3 案例推理在中醫(yī)醫(yī)案方向的應用現(xiàn)狀

作為目前人工智能領域集成建模研究的主流實現(xiàn)方法，CBR主要適用于知識難以表達或因果關系難以把握但已積累豐富經(jīng)驗的領域，CBR通過尋找與當前問題最為相似的過去案例從而獲得解決當前問題的辦法，這種通過模仿人類解決問題的思維方式而建立的推理技術具有增量式學習、求解質(zhì)量高等特點，有關CBR的研究方法和技術以其獨有的特點和優(yōu)勢吸引了越來越多中醫(yī)領域研究者的關注，中醫(yī)研究者通過將中醫(yī)領域的具體特點和人工智能領域的CBR技術相結合，努力探索CBR技術在中醫(yī)領域的應用前景，以期為中醫(yī)案例的研究帶來新的啟示。

2.3.1 人工智能角度 從人工智能的角度來看，目前中醫(yī)領域的案例推理研究主要集中在2個方面，其一是在案例推理的不同環(huán)節(jié)探索適合中醫(yī)醫(yī)案研究的相關技術并探索其最佳性能，其二則是與其他知識推理技術相結合建立集成案例推理模型。劉曉玉和孟慶剛[21]結合中醫(yī)醫(yī)案的具體特點，在案例表征環(huán)節(jié)提出基于本體論的中醫(yī)醫(yī)案知識表征，在案例檢索環(huán)節(jié)提出基于隨機森林和最近鄰法的相似醫(yī)案檢索方法，在醫(yī)案的重用與修正環(huán)節(jié)提出基于臨證思維模式的醫(yī)案重用與修正，在案例存儲環(huán)節(jié)提出基于信息交叉驗證的醫(yī)案研究有效性評價以及基于動態(tài)反饋的醫(yī)案保存。王來奇[22]根據(jù)中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)類型多樣的特點提出了一種計算混合類型數(shù)據(jù)的相似度度量方法并將其應用到中醫(yī)藥治療突發(fā)傳染病的案例推理系統(tǒng)中。李鋒剛等[23]在檢索環(huán)節(jié)提出基于單證、綜合辨證和基于醫(yī)生本人既往案例的多策略相似性檢索。葉超[24]在知識表征環(huán)節(jié)利用中醫(yī)信息本體技術構建中醫(yī)喘證醫(yī)案的案例庫，以提高CBR的推理效率。張佩江等[25]將案例推理與模糊技術相結合用于中醫(yī)診斷，以提高模型利用率。井含光[26]將人工神經(jīng)網(wǎng)絡技術應用于案例索引環(huán)節(jié)，并將案例推理與規(guī)則推理結合起來構建基于糖尿病腎病的集成案例推理模型。

2.3.2 中醫(yī)診療過程 案例推理是結合人類對復雜問題進行求解的認知過程建立的人工智能模型，因此問題求解的目標決定了案例推理的目標，中醫(yī)診療是包含診斷、治療、療效預測等多個環(huán)節(jié)的診療過程，每個環(huán)節(jié)有其不同的特殊性和重要性，有研究者將神經(jīng)元模糊與案例推理相結合應用到中醫(yī)肺病的診斷中以提高案例推理的效率[27]，井含光[26]從中醫(yī)證型-治療的維度建立中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的案例推理模型。從案例推理在中醫(yī)領域目前的應用來看，現(xiàn)有研究多集中在2個方面，首先是面向中醫(yī)證型的診斷環(huán)節(jié)，通過癥狀的相似性確定中醫(yī)證型，為下一步治療用藥奠定基礎;其次則是證治環(huán)節(jié)的推理，這一環(huán)節(jié)主要通過相似證型的比較來選擇治療方案。

2.3.3 醫(yī)案來源 從目前已發(fā)表的文獻來看，目前中醫(yī)領域的案例推理所使用的醫(yī)案主要來源于中醫(yī)古籍所記載的類案，或國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的多個專家治療同個病種的近現(xiàn)代類案。很多經(jīng)典的古代醫(yī)案等寶貴的文獻資料，長期以來指導中醫(yī)臨床實踐，其中蘊含了豐富的學術思想及診療經(jīng)驗，是臨床醫(yī)師心目中的“高等級”證據(jù)級別的學習資料，因此對古籍醫(yī)案的挖掘利用具有重要意義。與古案相比，近現(xiàn)代醫(yī)案是在結構與內(nèi)容上與現(xiàn)代醫(yī)學相融合的一種新的病例形式，其內(nèi)容與格式都較前者更為完善，但是結合現(xiàn)代醫(yī)學特征的中醫(yī)病案屬性更為復雜，從而為病案分析與挖掘帶來更大的挑戰(zhàn)。中醫(yī)醫(yī)案類型多樣，從古籍醫(yī)案到現(xiàn)代中醫(yī)臨床案例，如何將不同類型的醫(yī)案與案例推理相結合，有效挖掘與利用中醫(yī)醫(yī)案中蘊含的知識，是CBR在中醫(yī)領域的研究中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

3 案例推理對中醫(yī)臨床案例研究的啟示

3.1 基于以醫(yī)家類案的專家經(jīng)驗傳承

許多現(xiàn)代中醫(yī)專家在長期的醫(yī)療實踐中形成對某一特定疾病的認識，積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)臨床案例作為現(xiàn)代中醫(yī)專家經(jīng)驗的載體，承載著中醫(yī)專家的學術思想，是研究專家經(jīng)驗、實現(xiàn)經(jīng)驗傳承不可或缺的重要途徑。中醫(yī)藥文化博大精深，浩瀚如煙，從專家經(jīng)驗到臨床案例，其中蘊含了大量豐富的隱性知識，這些隱性知識只可意會不可言傳，本身就為中醫(yī)文化、專家經(jīng)驗的傳承和中醫(yī)醫(yī)案的有效挖掘設置了障礙;加上不同中醫(yī)專家文化背景、成長軌跡的不同，因而導致其對同一疾病的認識有所差異;他們從不同維度認識疾病發(fā)生的病因病機，因而其治療思路、處方用藥也各有特色。因此，如何將專家治療某一特定疾病的診療經(jīng)驗、認知過程與CBR相結合，通過定性和定量方法的聯(lián)合應用，有效挖掘中醫(yī)醫(yī)案，對于提升中醫(yī)學者的臨證水平、實現(xiàn)專家經(jīng)驗傳承具有重要的現(xiàn)實意義。

應用是療效的前提，療效評價作為目前制約中醫(yī)藥發(fā)展的瓶頸，為基于驗案和誤案的推理增加了難度，因此從二元組的形式即“問題-解”的案例內(nèi)容表示方法對案例進行表示，可以降低案例推理的難度，有利于案例推理的推廣利用。我們認為，通過基于定性研究的方法實現(xiàn)專家經(jīng)驗的總結，將定性和定量的方法用于知識表示、案例檢索特征及權值的選擇和確定過程中，再通過相關證型或癥狀的相關類案著手分析，結合具體問題情境，有望提升此類醫(yī)案的挖掘效率，提升知識利用率，促進專家經(jīng)驗知識的轉(zhuǎn)化利用。

從認知科學的角度來看，中醫(yī)專家具有經(jīng)驗創(chuàng)造者和經(jīng)驗使用者2個身份。作為經(jīng)驗創(chuàng)造者，我們需要重點關注中醫(yī)專家治療優(yōu)勢疾病的特色經(jīng)驗，這部分經(jīng)驗是中醫(yī)專家在長期的診療實踐中形成的精華所在，我們認為可以從2個維度進行挖掘，第一，以了解其相關的文化背景和成長背景為基礎，通過梳理其學術淵源與學術發(fā)展脈絡，總結分析其創(chuàng)新的學術觀點和學術思想的形成過程;第二則是學習了解其治療優(yōu)勢疾病的臨床診療策略、診療行為和診療技術[1]。從學習科學的角度來看，其學術淵源、學術發(fā)展脈絡及學術思想，是中醫(yī)專家學術思想創(chuàng)造和形成的基本路徑，了解其基本路徑對如何更好地改善當下中醫(yī)教育的培養(yǎng)模式及改進中醫(yī)學者的學習方法可能有重要的啟示，了解其學術思想也是學習其診療經(jīng)驗的前提和基礎。其次是中醫(yī)專家作為經(jīng)驗使用者時，首先涉及中醫(yī)專家根據(jù)何種特征對既往所遇到的病例在大腦中進行索引，以更好地存儲于記憶庫中并方便其需要時檢索，第二步則是如何對當前所遇到的病例提取主要特征，隨后根據(jù)提取到的主要特征對記憶庫中的案例進行檢索;從學習科學的角度來看，這是中醫(yī)專家學習、記憶和辨證論治的重要方法，是經(jīng)過實踐檢驗的有效途徑，也是廣大中醫(yī)學者學習之路上的重要寶典。

3.2 基于驗案和誤案的臨床輔助決策

驗案是指在經(jīng)過臨床實踐確實有效的醫(yī)案，誤案則是經(jīng)過臨床實踐未取得實際療效的醫(yī)案，療效是中醫(yī)藥持續(xù)發(fā)展的生命力和源泉，也是臨床決策的重要參考依據(jù)，基于療效最優(yōu)選擇相似醫(yī)案是符合臨床思維模式的可靠途徑。因此以效案和驗案為標準構建案例庫，可以為基于CBR的有效推理奠定基礎，提高CBR的實際效率，為輔助臨床決策保駕護航。我們認為，基于驗案和誤案的臨床輔助決策可以從以下2個方面考慮。

第一是針對臨床真實世界的案例，首先需要構建基于真實世界的中醫(yī)臨床診療數(shù)據(jù)庫，結合中醫(yī)辨證論治的特點，建立基于個案的臨床療效評價方法，包括試驗設計方法、療效指標體系以及療效評價方法，以此為基礎篩選效案、誤案，給出療效評價，在此基礎上結合案例推理，通過以病癥類案，確定案例檢索特征和特征權值，在匹配最優(yōu)的環(huán)節(jié)可以選擇將療效最優(yōu)與癥狀相似度最高案例聯(lián)合參考，確定重用部分，在案例存儲環(huán)節(jié)納入多次就診數(shù)據(jù)給出療效評價，基于實際療效給出專家解釋，幫助使用者從問題中學習，增加臨床經(jīng)驗，并形成證據(jù)指導中醫(yī)臨床實踐，真正建立從臨床中來到臨床中去，臨床科研一體化的科研范式。

第二則是針對經(jīng)典古籍中的案例，這些案例長期以來指導中醫(yī)臨床實踐，評價中醫(yī)臨床療效，具有極高的學術地位和應用價值[28]，因此如何實現(xiàn)這些案例的有效利用以指導臨床實踐具有重要意義。首先需要構建基于經(jīng)典古籍的案例庫、規(guī)則庫和真實世界案例庫，案例庫用于儲存經(jīng)典古籍中的案例，規(guī)則庫則用于儲存古籍案例下的加減法則，真實世界案例庫則用于儲存經(jīng)過案例推理后在現(xiàn)實世界已實際應用的真實案例。其中如何規(guī)范化處理古籍醫(yī)案，建立基于不同古籍醫(yī)案的案例表征和案例檢索，通過真實世界應用評價實際療效，儲存多次就診數(shù)據(jù)于真實世界案例庫，實現(xiàn)基于案例推理的經(jīng)典古籍醫(yī)案的有效利用。

在這個部分，如何真實、客觀地評價診療效果是整個案例推理的前提和基礎，也是其中的關鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥以辨證論治為核心的個體化診療模式和從臨床中來到臨床中去的發(fā)展模式，不同于現(xiàn)代醫(yī)學以辨病治療為核心的診療模式和從基礎研究中來到臨床中去的發(fā)展模式[29]，因此在“從臨床中來”的階段，如何建立與中醫(yī)藥基本特點相匹配的臨床療效評價方法可能是當前首先需要解決的重要問題。而從學習科學的角度來講，案例庫相當于“從臨床中來”的真實世界診療記錄，基于診療記錄的效果評價，是發(fā)現(xiàn)新方藥、新技術、新方案的重要來源，也為“到臨床中去”階段，進行更深入的研究和驗證奠定基礎。

4 結語

眾多中醫(yī)名家曾反復強調(diào)增加臨床經(jīng)驗之于臨床醫(yī)生的重要性，中國工程院院士王永炎教授曾說過“讀經(jīng)典、做臨床、參名師”，首都名中醫(yī)、首都高校名師趙進喜教授也反復教導學生“熟讀經(jīng)典勤臨床，多拜名師悟性強”，說明臨床實踐和經(jīng)典古籍醫(yī)案是中醫(yī)學者學習專家經(jīng)驗，提升臨證能力的必要途徑。因此實現(xiàn)中醫(yī)案例的有效挖掘?qū)μ嵘嗅t(yī)學者臨證水平有著重要意義。我們認為，案例推理在中醫(yī)臨床方向的研究可以大致分為3個階段：第一個階段是起始階段，這一階段主要以方法學研究為主，將不同類型中醫(yī)醫(yī)案與案例推理相結合，探索適合中醫(yī)臨床發(fā)展的案例推理研究方法;第二階段是局部應用階段，這一階段隨著方法學體系的逐漸完善、中醫(yī)數(shù)據(jù)庫和基于個案療效評價體系的深入發(fā)展，開始建立與之相融合的案例推理系統(tǒng)，實現(xiàn)小規(guī)模的局部應用;第三階段是全員應用階段，這一階段隨著案例推理系統(tǒng)性能的不斷提升，大數(shù)據(jù)和小數(shù)據(jù)技術、真實世界研究范式逐漸成熟，案例推理與之深度融合，實現(xiàn)大規(guī)模應用，進入數(shù)據(jù)共享的盛世階段。目前的研究主要停留在第一階段，我們期待隨著人工智能技術、真實世界、中醫(yī)數(shù)據(jù)庫研究的發(fā)展，案例推理與之深度融合，為中醫(yī)醫(yī)案研究開啟新的篇章，真正實現(xiàn)從臨床中來到臨床中去、臨床科研一體化的科研范式。

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（2021-11-06收稿 本文編輯：吳珊）