不同垂直骨面型上頜后牙牙根與上頜竇底位置關系分析

金 晶 張志宏 劉靖祎 劉海君 潘成瓊 呂 靜

上頜竇底指上頜竇的底壁，由上頜骨牙槽突和部分硬腭骨質構成，其位置隨年齡的增長而下降，成年后相對穩(wěn)定[1]。在生長發(fā)育和竇腔氣化過程中，上頜竇底可能會延伸至相鄰牙間或各牙根間[2]。過低的上頜竇底會導致拔牙間隙關閉不全，影響種植支抗釘的植入和穩(wěn)定性，阻礙上頜后牙壓低和限制上頜磨牙的近遠中向移動。上頜牙列的牙根與上頜竇底的密切程度，是正畸方案制定、支抗設計的重要影響因素之一。Evren等[3]利用錐形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)發(fā)現，上頜第一磨牙腭根根尖進入上頜竇內的發(fā)生率最高；Kang等[4]認為，第二磨牙頰根與上頜竇底距離最近；Pagin等[5]則認為，第二磨牙的近中頰根與上頜竇的關系較其他后牙牙根更為密切；另有研究[6]發(fā)現，上頜后牙牙槽骨高度與下頜平面角呈負相關。因此，在不同垂直骨面型患者中，上頜后牙根尖到上頜竇底的距離是否存在差異，值得進一步研究。本研究通過CBCT測量分析不同垂直骨面型上頜后牙根尖至上頜竇底的距離，為正畸臨床治療提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)口腔科就診的60例錯頜畸形患者為研究對象，男性24例，女性36例，年齡12～36歲，平均(20.37±5.92)歲，收集患者正畸治療前CBCT影像，觀察雙側上頜第二前磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙各120顆，840個牙根。納入標準：①年齡≥12歲；②無全身系統(tǒng)性疾病，無正畸治療史，無上頜竇相關疾病病史；③除第三磨牙外，上頜其他恒牙均完整萌出，無牙齒發(fā)育不全或拔除；④CBCT圖像中根尖及上頜竇顯示清晰；⑤待測牙無牙體牙髓及牙周病變，無根尖陰影，無嚴重牙槽骨吸收；⑥上頜竇解剖形態(tài)無異常。

根據頭顱側位X線片頭影測量中下頜平面角(眼耳平面與下頜平面夾角:Frankfort Mandibular Plane Angle,FMA)將患者按高角、均角、低角分為3組[7](高角組,FMA>32°;均角組,22°≤FMA≤32°;低角組,FMA<22°)，每組20例患者。高角組男性7例，女性13例；年齡12～30歲，平均(19.45±5.61)歲。均角組男性10例，女性10例；年齡13～34歲，平均(20.05±5.85)歲。低角組男性7例，女性13例；年齡12～36歲，平均(21.60±6.38)歲。3組對象在性別組成(χ2=1.250，P=0.535)、年齡(F=0.694,P=0.504)方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法 所有患者正畸治療前經過美亞光電SS-X9010DPro-3DE型CBCT機(中國合肥美亞光電技術股份有限公司，中國)掃描， CBCT曝光時設定球管管電壓為90 kV,管電流10 mA,掃描時間20 s,掃描層厚0.13 mm,重建層厚0.25 mm,矩陣大小480×480×320，體素大小0.25 mm。使用自帶DCTViewer軟件顯示分為4個窗口：水平軸面、矢狀面、冠狀面、三維重建窗口。測量平面定位：將CBCT圖像截面坐標原點分別定位于上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)域，在水平軸面上使水平參考線與近遠中接觸點連線平行,平分牙根間距；在矢狀面上使垂直參考線與牙根長軸平行,且平分兩牙牙根間距或根分叉間距。此時在冠狀截面調整圖像大小定為測量平面。

1.3 測量項目 判斷上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙根尖是否進入上頜竇腔內(根尖缺少牙槽骨包繞，竇底連續(xù)性中斷)。見圖1。在選定平面測量上頜后牙根尖到上頜竇底壁間的垂直距離，牙根進入上頜竇內記為負值[8]。

注：A，牙根遠離上頜竇；B，牙根進入上頜竇內。

2 結果

2.1 3組患者根尖至上頜竇底的距離比較 第一磨牙近頰根和遠頰根至上頜竇底的距離在不同垂直骨面型間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩對比結果顯示，高角組第一磨牙近頰根至上頜竇的距離小于均角組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)；盡管高角組第一磨牙近頰根至上頜竇的距離也小于低角組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。高角組第一磨牙遠頰根至上頜竇的距離小于均角組和低角組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014、0.004)。見表1。

表1 上頜第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖與上頜竇底間的距離[M(P25,P75)，mm]

2.2 3組患者根尖進入上頜竇的比例 高角組和低角組牙根進入上頜竇的比例高于均角組，但僅高角組和均角組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。從不同牙根分類結果可以得出，第一磨牙遠頰根進入上頜竇的比例最高，其次是第一磨牙近頰根。對于第一磨牙，高角組的近頰根、遠頰根和腭根進入上頜竇的比例均高于均角組和低角組，其中，第一磨牙近頰根的高角組與均角組的差異(P=0.007)，第一磨牙遠頰根的高角組分別與均角組(P=0.002)、低角組(P=0.002)的差異有統(tǒng)計學意義。另外，第二前磨牙牙根的均角組與低角組的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。見表2。

表2 不同骨面型上頜第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖穿入上頜竇底間的比例[個(%)]

3 討論

正畸移動牙齒的原理是通過給牙齒施加合適的矯治力，將力量傳導至牙根被包饒牙周膜和牙槽骨內，使受壓側牙槽骨吸收、牽張側牙槽骨新生，從而使牙齒移動到新的位置。上頜竇底和牙根間的位置關系是上頜后牙移動的重要限制因素之一。若牙根進入上頜竇內，牙根與骨皮質相接觸，存在骨皮質支抗，導致骨的改建能力降低，會限制牙齒移動的速度和距離[9]，引發(fā)牙根吸收或者牙槽骨缺損[10]。胡洪英等[11]通過觀察28顆牙根進入上頜竇的第一磨牙，發(fā)現第一磨牙正畸移動后存在上頜竇底皮質骨吸收。Wehrbein等[12]在移動磨牙通過上頜竇時，發(fā)現存在明顯的根尖組織學吸收。在制定矯治方案時，要考慮牙根進入上頜竇的牙齒移動目標位是否可以實現及牙根和周圍硬組織吸收等并發(fā)癥。

既往采用全景片顯示牙根是否進入上頜竇內時存在誤差。Sharan等[13]研究發(fā)現，全景片顯示的牙根進入上頜竇內的長度是CBCT顯示的2.1倍，全景片上顯示的進入上頜竇的牙根中只有39%在CBCT上顯示真正進入上頜竇內。本研究使用CBCT能顯示多平面視圖，克服了二維成像如放大、解剖結構重疊、缺乏橫斷面信息等的局限性，具有體素小、骨組織分辨率高、影像無明顯失真等優(yōu)點。CBCT能夠更清晰準確地顯示上頜后牙牙根與上頜竇底的位置關系。

本研究結果顯示，高角組上頜第一磨牙近頰根至上頜竇底的距離小于均角組(P<0.0167)，高角組上頜第一磨牙遠頰根至上頜竇底的距離小于均角組和低角組(P<0.0167)。陳月明等[14]研究發(fā)現，成人高角患者上頜第一磨牙牙根至上頜竇底的距離明顯小于均角和低角的患者，這與本研究結論相近。各牙根進入上頜竇的比例統(tǒng)計結果表明，高角組牙根進入上頜竇的比例最高。高角組牙根進入上頜竇的比例高于均角組(P<0.0167)。不同牙根分類結果顯示，第一磨牙的遠頰根進入上頜竇的比例最高，達到44.2%；其次是第一磨牙的近頰根，為41.7%。高角組第一磨牙的近頰根進入上頜竇的比例高于均角組(P<0.0167)，高角組第一磨牙的遠頰根進入上頜竇的比例高于均角組和低角組(P<0.0167)。Sharan等[13]的研究發(fā)現，26.1%的第一磨牙和36.4%的第二磨牙牙根進入上頜竇內。Nino-Barrera等[15]研究發(fā)現，有25.4%上頜第二磨牙牙根進入上頜竇。而陳月明等[14]的研究中，僅27%的上頜第一磨牙根尖與上頜竇底不存在接觸。研究結果的差異，可能與研究對象的選擇、種族的不同、年齡差異、實驗方法的不同有關。

高角組牙根與上頜竇底的關系更密切，可能原因是咬合力的大小和方向對上頜竇產生機械應力，對上頜竇氣化產生作用，影響竇腔大小[16]。Sharan等[17]研究發(fā)現，上頜缺牙區(qū)咀嚼刺激壓力減小時，呼吸的負壓導致上頜竇底過度氣化向下擴展，牙根更容易進入上頜竇。而高角患者一般咀嚼力低于低角和均角患者，有利于形成更大的上頜竇，牙根更容易進入。另外，有研究認為上后牙的牙槽高度與FMA角呈負相關[6]，高角患者后牙牙槽高度相對較低，因此牙根更接近上頜竇。隨著無托槽隱形矯治器的應用越來越廣泛，臨床上應用了更多推上頜后牙遠中移動的方案。而高角病例在臨床上總體以拔牙矯治為主，需要不同程度前移上頜后牙，從而關閉拔牙間隙。另外，高角病例中常需設計壓低后牙，以解決前牙開錯畸形。因此，需密切關注上頜后牙與上頜竇間的位置關系，嚴格掌握適應癥。

綜上所述，第一磨牙與上頜竇底關系更為密切，高角組第一磨牙牙根相比于均角組和低角組更易進入上頜竇內。在制定正畸方案時，高角病例更需關注上頜后牙根尖與上頜竇的關系，完善術前檢查，以選擇更優(yōu)的治療方案。