朱文靜 張強 盛東亞 彭煜

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，按照結(jié)石所在部位不同，又被命名為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，是泌尿外科常見病。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發(fā)病率約為150～200/10萬人[1]。本病急性發(fā)作時表現(xiàn)為劇烈腰腹絞痛、血尿、排尿困難，突如其來的絞痛，常令患者難以忍受。隨著我國微創(chuàng)手術設備和技術的迅速發(fā)展，幾乎能解決所有類型的泌尿系結(jié)石，但其昂貴的手術費用和較高的結(jié)石復發(fā)率，造成了較大的社會和經(jīng)濟負擔。文獻[2]報導初發(fā)泌尿系結(jié)石的5年復發(fā)率為50%，10年復發(fā)率為80%～90%[2]。因此，更多的學者將研究重點放在了本病的預防領域。影響結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、職業(yè)、地域、飲食飲水因素等[3]。許多先天和固有因素較難改變，故我們從結(jié)石形成的解剖位置和力學角度出發(fā)，融合中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，創(chuàng)制“排石防石操”，在臨床應用中取得一定療效。本文將針對“排石防石操”的臨床研究進行詳細闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2018年6月在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科病房手術后的患者120例，按照隨機數(shù)字表法分入治療組和對照組各60例，兩組患者性別、年齡、原結(jié)石位置、原結(jié)石大小、中醫(yī)證型分布的一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]“泌尿系結(jié)石”診斷標準；②符合2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]“下焦?jié)駸嶙C、下焦瘀滯證、腎氣虧虛證、腎陰虧虛證”診斷標準之一；中醫(yī)證型診斷標準如下：下焦?jié)駸嶙C：主癥表現(xiàn)為腰腹絞痛、少腹急滿、排尿灼熱、小便淋漓不爽、尿中帶血；次癥表現(xiàn)為排尿中斷、小便澀痛、惡寒發(fā)熱、大便干結(jié)。下焦淤滯證：主癥表現(xiàn)為腰腹隱痛、腰腹劇痛、排尿中斷、尿中血塊；次癥表現(xiàn)為尿色暗紅、排尿不暢。腎氣虧虛證：主癥表現(xiàn)為腰腹隱痛、排尿無力；次癥表現(xiàn)為少腹墜脹、神倦乏力、顏面虛浮、畏寒肢冷。腎陰虧虛證：主癥表現(xiàn)為腰腹隱痛、腰膝酸軟；次癥表現(xiàn)為頭暈目眩、耳鳴、心煩咽燥。以上具備主癥2項及次癥2項者，對應辨證成立。③年齡18～65歲，性別不限；④輸尿管腎鏡激光碎石術后8 w；⑤原結(jié)石已完全排出；⑥簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組中醫(yī)證型分布比較

1.2.2排除標準 ①年齡<18歲，>65歲；②尿路感染者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾??；④包含非“下焦?jié)駸嶙C、下焦瘀滯證、腎氣虧虛證、腎陰虧虛證”證型者；⑤3個月前參加過或者正在參加其他臨床試驗者；⑥妊娠婦女；⑦精神不健全或不能自理者；⑧嚴重骨質(zhì)疏松、骨折風險等活動不便者。

1.3干預方法

1.3.1對照組 采用常規(guī)防石措施[5](調(diào)整飲食飲水、適量運動)：合理攝入蛋白質(zhì)(每日1 g·kg-1，其中動物性和植物性蛋白的比例為1∶1)；限制鈉攝入(每日<6 g)；控制飲食量、避免肥胖；每日飲水量1500～2000 mL； 避免喝碳酸、含糖量高飲料、濃茶；每周適量運動(除排石防石操類的運動)；共干預24 w。

1.3.2治療組 在對照組的基礎上，加做排石防石操。操作規(guī)范：“排石防石操”由“推、揉、震、叩、按、跳”六歩組成。第一步，推：雙手四指并攏，拇指自然張開，將手掌貼近腰部，沿雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)從上向下推至臀部位置，雙手同時進行，推10遍。再將手掌貼近腹部，沿雙側(cè)足少陰腎經(jīng)從上向下推至腹股溝位置，雙手同時進行，推10遍。第二歩，揉：雙手四指并攏，拇指自然張開向前，放在腰部兩側(cè)，五指同時用力，從上至下揉捏腎、輸尿管行徑路線，做10遍。第三歩，震：五指并攏，雙手掌從上至下，先腰部后腹部，震動腎、輸尿管行徑路線。做10遍。第四歩，叩：雙手握拳，力度適均，從上至下，先腰部后腹部，叩擊腎、輸尿管行徑路線。做10遍。第五歩，按：拇指點按5對輸尿管壓痛點及11個腧穴，輸尿管壓痛點包括雙側(cè)季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點；11個腧穴包括中極穴、關元穴、氣海穴及雙側(cè)三焦俞、腎俞、膀胱俞、水泉穴、涌泉穴，每個點按壓30次。第六步，跳：根據(jù)個人耐受情況，自我控制跳動幅度，雙手叉腰，原地跳躍20～30次。年輕體壯者，可在小臺階處上下跳躍。關鍵技術環(huán)節(jié)：動作規(guī)范，力度均勻滲透，不可使用暴力、蠻力擊打腰腹部。上述動作，每周3次，每次20 min，共干預24 w。

1.4觀察指標和療效標準 干預前后，分別評估兩組中醫(yī)證候積分變化，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定中醫(yī)證候積分量表及療效判定標準。對中醫(yī)辨證所用的2項主癥及2項次癥，進行中醫(yī)癥狀分級計分(無0分，輕2分，中4分，重6分)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；計算公式：有效率=[(痊愈+顯效+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)]×100%。干預后隨訪96 w，比較兩組結(jié)石復發(fā)率。結(jié)石復發(fā)率=(復發(fā)人數(shù)÷總?cè)藬?shù))×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如近似正態(tài)分布采用t檢驗，如非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共116例患者完成試驗，對照組1人失訪，治療組3人未按時做操，共4人退出試驗。

2.1中醫(yī)證候積分比較 干預前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，無顯著性差異(F=1.316，P=0.703，P>0.05)。干預24周后，兩組患者中醫(yī)證候積分均改善，試驗組改善優(yōu)于對照組(F=0.211，P=0.005，P<0.05)，見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.2有效率比較 試驗組有效率91.23%，明顯優(yōu)于對照組74.58%，χ2=8.482，P=0.037，P<0.05，見表4。

表4 兩組有效率比較

2.3結(jié)石復發(fā)率比較 隨訪期間，試驗組有2人復發(fā)，復發(fā)率3.51%，對照組有10人復發(fā)，復發(fā)率16.95%，χ2=5.647，P=0.029，P<0.05，見表5。

表5 兩組結(jié)石復發(fā)率比較

3 討論

泌尿系結(jié)石的形成過程十分復雜，其發(fā)病機制也尚無定論，主要包括：過飽和結(jié)晶、Randall斑、抑制物質(zhì)缺乏、基質(zhì)學說等[6]。每一種機制在結(jié)石形成過程中均占有重要地位，需多種機制共同發(fā)揮作用。葉章群教授將結(jié)石形成過程簡單概述為飽和狀態(tài)、過飽和狀態(tài)、成核、結(jié)晶生長、結(jié)晶聚集、結(jié)晶停留、結(jié)石形成[7]。在眾多發(fā)病機制中，成核之前的人為干預措施較為有限，但在結(jié)晶生長、聚集、停留過程中，可以結(jié)合泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的體表對應點，運用局部體表刺激和全身運動產(chǎn)生的力學作用，抑制結(jié)晶聚集、停留，從而達到排石防石的目的。在以上理論和思路的影響下，本排石防石操孕育而生。

除了針對腰腹部腎、輸尿管、膀胱行徑路線的按摩操作，本操還包括中醫(yī)經(jīng)絡腧穴的按摩動作，以達到中西結(jié)合、相得益彰的作用。輸尿管有三個生理性狹窄，分別位于腎盂輸尿管移行處，跨越髂血管處，膀胱入口處，是結(jié)晶或結(jié)石向下移動過程中，阻力較大,容易停留之處。本操通過對輸尿管三個生理性狹窄的體表投射點(季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點)及腎、輸尿管、膀胱行徑路線進行按摩，促進結(jié)晶或結(jié)石排出。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)：人體各臟器有其特有的生物電信息，當臟器發(fā)生病變時，相應生物電信息發(fā)生改變，導致機體功能失衡。通過按摩刺激或能量傳遞的形式作用于體表特定部位，產(chǎn)生生物電信息，并傳遞至相應臟器，使失衡狀態(tài)得以調(diào)整，從而發(fā)揮治療作用[8]。同時，自我按摩療法也是祖國醫(yī)學的瑰寶，在中醫(yī)理論的指導下，以經(jīng)絡腧穴理論為基礎，以手代藥，以指代針，發(fā)揮平衡陰陽，調(diào)和臟腑、扶正祛邪的作用，達到防病治病的目的[9]。

《外科大成》云：足太陽膀胱經(jīng)主氣，行于背，乃諸陽之屬，六經(jīng)之首，十二經(jīng)之統(tǒng)脈[10]。足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額，從頭頂入里絡腦，沿肩胛部內(nèi)側(cè)，挾脊柱到達腰部，從脊旁肌肉進入體腔，聯(lián)絡腎臟，屬于膀胱，主治小便不通、遺尿、等腰背部本經(jīng)循行部位病癥。此外，足太陽膀胱經(jīng)在循行中與督脈經(jīng)氣相通，兩者陽氣交匯互通，具有溫通陽氣、調(diào)養(yǎng)元神的作用[11]。足少陰腎經(jīng)，起于足小趾之下，斜走足心，別入跟中，出腘內(nèi)廉，向上貫脊屬腎絡膀胱，主治便秘、泄瀉、腰痛、等腰背部本經(jīng)循行部位病癥，其經(jīng)絡穴位具有補腎氣、益腎精的作用。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)的井穴，為清熱瀉火、養(yǎng)陰補腎的要穴[12]。水泉穴屬郄穴,是腎經(jīng)氣血深聚之處,凡涉及腎經(jīng)陰精虧損、急癥、血證、水液病均可選用,尤宜于調(diào)理[13]。腎俞穴有補腎納氣、強筋健骨、益髓充耳、固精斂澀、調(diào)經(jīng)止帶之功[14]?！秳儆窀琛吩?“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除”。膀胱俞為膀胱氣機轉(zhuǎn)輸之處，有約束膀胱氣機，通利水道之作用[15]。三焦俞為三焦的背俞穴，與三焦府聯(lián)系密切，具有運行水谷、疏通水道、通行元氣三大功能[16]。中極穴為屬任脈的經(jīng)穴，是膀胱的募穴，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈的交會穴，具有培元益精、補腎調(diào)經(jīng)、清熱利濕的作用[17]。關元穴為任脈之穴，具有培元固脫、溫腎壯陽、調(diào)經(jīng)止帶、益氣健脾等作用[18]。氣海屬任脈之經(jīng)穴，為肓之原穴，主一身氣機，有疏導任脈、調(diào)一身之氣的功效[19]。綜上所述，排石防石操通過對以上經(jīng)絡腧穴的按摩，共同發(fā)揮平衡陰陽、通調(diào)水道、溫陽益氣、清熱利濕的作用，適合泌尿系結(jié)石不同中醫(yī)證型的防治。

早在1985年，中國醫(yī)科大學李夢櫻等人編排了輔助排石體操，全操包括擴胸、搖擺、屈膝提腿、左右蹬腿、左右踏點跳、體轉(zhuǎn)運動等十節(jié)操，應用于體外碎石術后患者，發(fā)現(xiàn)能有效提高清石率[20]。趙友康等運用藥操聯(lián)合療法治療濕熱下注型上尿路結(jié)石患者158例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)導引排石操聯(lián)合周氏排石湯(藥操聯(lián)合療法)治療濕熱下注型上尿路結(jié)石,安全有效,療效優(yōu)于單純中藥治療,可明顯改善臨床癥狀,促進結(jié)石排出,減輕患者痛苦[21]。俞小平等人運用健康宣教結(jié)合經(jīng)絡排石操干預草酸鈣泌尿系結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)干預2 y、3 y、4 y、5 y的結(jié)石復發(fā)率分別為4.3%、7.7%、10.4%、12.4%，均低于對照組同期[22]。本文研究結(jié)果顯示：干預24 w后，治療組中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組有效率91.23%，明顯優(yōu)于對照組74.58%(P<0.05)；隨訪期間，治療組有2人復發(fā)，復發(fā)率3.51%，對照組有10人復發(fā)，復發(fā)率16.95%(P<0.05)。提示我們：在常規(guī)防石措施中加入排石防石操，能改善患者中醫(yī)證候積分，并預防泌尿系結(jié)石術后復發(fā)。本文的研究結(jié)果與文獻報道相符合，不同的是本操的優(yōu)勢在于中西結(jié)合、簡便易學、推廣性強。

目前，本操已納入我科“泌尿系結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合防治方案”，臨床收效良好。其適應癥為：泌尿系結(jié)石保守治療者、圍手術期者、結(jié)石術后康復者、體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)晶或尿結(jié)晶者、患有甲狀旁腺功能亢進癥、高鈣尿癥、痛風等容易并發(fā)泌尿系結(jié)石的高危人群。值得注意的是年齡大于65歲、關節(jié)損傷、退行性變、嚴重骨質(zhì)疏松、有骨折風險、或其他疾病活動不便者，應由醫(yī)生評估后再實施本操。未來需要進一步改進的是可根據(jù)結(jié)石成分，進行精準的生活飲食調(diào)攝，以期提高整體療效；同時，對更多居民開展健康宣教和預防保健工作，減少泌尿系結(jié)石的形成和復發(fā)，減輕社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔。