崔磊 高樂(lè)

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal suharachnoid hemorrhage，aSAH)作為臨床常見的神經(jīng)外科疾病，約占全部蛛網(wǎng)膜下腔出血病例的85%[1]。隨著腦血管介入技術(shù)的進(jìn)一步成熟，aSAH的臨床療效顯著提高，但仍有30%～90%患者會(huì)因?yàn)椴l(fā)腦血管痙攣，30%的患者會(huì)誘發(fā)卒中，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。本研究應(yīng)用寧神止痙湯聯(lián)合尼莫地平干預(yù)aSAH介入術(shù)后腦血管痙攣，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年8月于我院住院治療的63例aSAH介入治療患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為治療組33例、對(duì)照組30例。治療組中男20例，女13例；年齡32～75歲，平均年齡(51.18±6.84)歲；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組中男18例，女12例，年齡30～74歲，平均年齡(50.65±6.36)歲；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)11例。2組有效病例的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。向所有參與試驗(yàn)患者均告知相關(guān)獲益及風(fēng)險(xiǎn)，簽署臨床試驗(yàn)同意書。

1.2診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015”[4]中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Hunt-Hess分級(jí)參照“腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)”[5]。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照“腦出血中醫(yī)診療指南”[6]中肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證主癥：突發(fā)頭痛、頭暈，面紅目赤，口苦咽干，頸項(xiàng)強(qiáng)直，心煩易怒，或有半身不遂；次癥：口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，偏身麻木，尿赤便干。舌紅或紅絳，苔薄黃，脈弦有力。當(dāng)符合上述主癥中的兩點(diǎn)以上就可確診，主癥中具備一點(diǎn)，次癥中具備兩點(diǎn)再加上舌苔脈象也可以確診。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅳ級(jí)；④患者家屬同意研究并簽署知情同意書。

排除及退出標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)者；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病患者；③受試者依從性差，不能全程參與研究者；④研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情發(fā)生惡化，據(jù)醫(yī)生判斷需停止試驗(yàn)者。

1.4治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)降壓、調(diào)脂、對(duì)癥治療，給予尼莫地平注射液靜脈泵入治療，初始劑量給予0.5～1 mg·(kg·h)-1，如患者耐受性良好，可在給藥2 h后調(diào)整泵入劑量為1～2 mg·(kg·h)-1維持，療程14 d。

治療組：患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用寧神止痙湯(廣東一方制藥有限公司，組方：珍珠粉1 g，石決明30 g，天麻12 g，鉤藤10 g，生地20 g，白芍30 g，徐長(zhǎng)卿12 g，生大黃8 g)顆粒劑型，每日1劑，開水沖300 mL分早晚2次溫服，療程14 d。

1.5觀察指標(biāo)及方法 ET-1、S100-β水平：所有患者于入院時(shí)及第3、7、14 d空腹采集靜脈血標(biāo)本5 mL，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)ET-1及S100-β水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海研生生化試劑有限公司。

腦血管痙攣程度：所有患者于入院12 h內(nèi)及第3、7、14日行TCD檢查，記錄兩組患者的大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm)、腦血管痙攣指數(shù)(linde-gard)、血管自我調(diào)節(jié)功能指標(biāo)脈沖指數(shù)(PI)。

新發(fā)腦梗死病灶：所有患者于入院12 h內(nèi)及第14 d行CT檢查，由同一技師在同一臺(tái)機(jī)器進(jìn)行檢查，閱片由同一名醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1兩組患者ET-1、S100-β水平對(duì)比 兩組入院時(shí)ET-1、S100-β水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，逐漸升高，S100-β水平于第3 d達(dá)到峰值，ET-1水平于第7 d達(dá)到峰值，后逐漸降低，治療組ET-1、S100-β水平顯著低于對(duì)照組同期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者ET-1、S100-β水平比較

2.2兩組患者腦血管痙攣程度對(duì)比 兩組患者治療前及住院第3 d Vm、linde-gard、PI對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，后逐漸升高，于第7 d達(dá)到峰值后逐漸降低，治療組Vm、linde-gard、PI水平在第7、14 d顯著低于對(duì)照組同期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果，見表2。

表2 兩組患者腦血管痙攣程度對(duì)比

2.3兩組患者新發(fā)腦梗死病灶對(duì)比 至住院第14 d復(fù)查顱腦CT，治療組患者新發(fā)腦梗死病灶2例(6.1%)，對(duì)照組新發(fā)腦梗死病灶4例(13.3%)，治療組新發(fā)腦梗死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

aSAH并發(fā)腦血管痙攣是其最常見也是最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一，多會(huì)引起嚴(yán)重的腦組織局灶性缺血或誘發(fā)遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致新發(fā)的腦梗死，是aSAH患者致殘和致死的重要原因[7]。ET-1是目前明確的具有最強(qiáng)活性的內(nèi)源性血管活性多肽，具有強(qiáng)大且持久的縮血管作用，在高血壓、出血等病理狀態(tài)下作用顯著增強(qiáng)[8]。臨床研究也證實(shí)：血清ET-1含量與aSAH患者的腦血管痙攣程度呈正相關(guān)[9-10]，特異性干預(yù)內(nèi)皮素受體能夠有效改善aSAH患者的顱內(nèi)微循環(huán)血流灌注，并能夠降低血管炎性反應(yīng)程度[11-12]。

S100-β是人腦中最豐富的可溶性蛋白之一，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要指標(biāo)，神經(jīng)組織損傷后釋放到細(xì)胞外的高濃度 S100-β通過(guò)觸發(fā)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)酶的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，在神經(jīng)細(xì)胞變性和炎癥反應(yīng)惡化中發(fā)揮重要作用[13-14]。在aSAH患者急性期即會(huì)增高，并且S100-β的增高程度與aSAH患者的短期預(yù)后不良及院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)[15-16]。

目前對(duì)于aSAH介入治療術(shù)后腦血管痙攣的預(yù)防與治療，仍以靜脈應(yīng)用尼莫地平為主，但仍然沒(méi)有確切的治療方案可以預(yù)防和治療aSAH患者的腦血管痙攣[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為aSAH當(dāng)屬“中風(fēng)病”范疇，病位主要在腦，病性以實(shí)證為主，可見虛實(shí)夾雜證，病理因素以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢、瘀血內(nèi)阻為主[18]。肝火、肝陽(yáng)亢盛，氣機(jī)逆亂，內(nèi)風(fēng)裹挾火熱陽(yáng)邪上襲陽(yáng)位，血隨氣逆，脈絡(luò)損傷、血溢脈外，最終發(fā)為中風(fēng)之證[19]。因此，對(duì)于aSAH的治療應(yīng)以清熱熄風(fēng)為主，兼以寧心安神以下潛火熱亢盛之陽(yáng)氣[20]。本研究應(yīng)用寧神止痙湯，方中珍珠粉、石決明重鎮(zhèn)熄風(fēng)、潛陽(yáng)安神為君，使虛浮之陽(yáng)氣回歸下焦、神明安寧；天麻、鉤藤助君藥平肝熄風(fēng)之效；生地、白芍清熱滋陰，使無(wú)形之陽(yáng)氣有所依附；徐長(zhǎng)卿鎮(zhèn)痛活血以安神，生大黃清熱瀉下，使熱邪得瀉，邪去正安。諸藥合用，共奏清熱熄風(fēng)、寧心安神之效。本研究也證實(shí)：寧神止痙湯聯(lián)合尼莫地平能夠有效降低aSAH介入術(shù)后患者的血清ET-1及S100-β水平，降低Vm、linde-gard、PI水平，降低新發(fā)腦梗死的發(fā)生率。

綜上所述，中藥寧神止痙湯聯(lián)合尼莫地平能夠有效減輕aSAH介入術(shù)后患者的腦血管痙攣程度，降低新發(fā)腦梗死的發(fā)生率，其機(jī)制可能與降低ET-1及S100-β水平、改善血管內(nèi)皮功能、預(yù)防腦細(xì)胞損傷有關(guān)。