腹腔鏡胃癌D2根治術27例臨床分析

高杰 顧卯林 黃永剛 華尚伯 王恒杰

【摘 要】目的：分析腹腔鏡胃癌D2根治手術的安全性、可行性，探討如何縮短腹腔鏡下胃癌根治術（D2根治）學習曲線的方法。方法：回顧性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術（D2根治）患者的臨床資料。結果：本組無圍手術期死亡病例，平均術中出血量（45.52±23.23）mL，清掃淋巴結數(shù) （23.82±5.51）個，手術時間（162.32±23.63）min，住院時間（11.75±4.36）天。術后吻合口出血2例，均保守治療；1例術后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，經(jīng)ICU積極治療后恢復。結論：只要我們嚴格及規(guī)范地按照腹腔鏡下胃癌根治手術的根治標準及其要求，經(jīng)過相對比較艱難的學習曲線，不斷總結經(jīng)驗，優(yōu)化術中各個環(huán)節(jié)步驟，提高手術的安全性和根治性，從而使患者長期生存獲益。

【關鍵詞】腹腔鏡；胃癌根治術（D2根治）

Clinical analysis of 27 cases of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer

GAO Jie， GU Maolin， HUANG Yonggang， HUA Shangbo， WANG Hengjie Department of external medicine， Kunshan Hospital of traditional Chinese medicine， Nanjing University of traditional Chinese medicine， Kunshan， Jangsu 215300， China

【Abstract】Objective：To analyze the safety and feasibility of laparoscopic D2 radical gastrectomy， and to explore how to shorten the learning curve of laparoscopic D2 radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）. Methods：the clinical data of 27 patients with laparoscopic radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy） from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. Results：there were no perioperative deaths in this group. The average intraoperative bleeding was 45.52 ± 23.23 ml， the number of lymph nodes was（23.82±5.51）， the operation time was（162.32±23.63）min， and the hospital stay was（11.75±4.36）days. Postoperative anastomotic bleeding in 2 cases were treated conservatively； One case developed myocardial infarction and respiratory failure after operation and recovered after active treatment in ICU. Conclusion：as long as we strictly and normatively follow the radical standards and requirements of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer， through a relatively difficult learning curve， constantly sum up experience， optimize the steps of each link in the operation， and improve the safety and radical effectiveness of the operation， so as to benefit the long-term survival of patients.

【Key？Words】Laparoscopy； Radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）

胃癌為常見的惡性腫瘤疾病之一，其病因與飲食習慣及遺傳有關，發(fā)病率和死亡率較高，自Kitano等[1]首次于1994年報道腹腔鏡胃癌手術以來，由于腹腔鏡手術其創(chuàng)傷小、術中及術后并發(fā)癥少，術后恢復較傳統(tǒng)開放手術快等優(yōu)點，臨床醫(yī)生逐漸接受后廣泛應用于胃癌外科領域。本文回顧性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術（D2根治）患者的臨床資料，研究該手術方式的安全性以及可行性，探討縮短腹腔鏡胃癌根治術（D2根治）學習曲線的方法。

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔鏡下胃癌根治術（D2根治）患者的臨床資料，男20例，女7例，年齡38歲～82歲，平均年齡（65±3.25）歲。其中腫瘤位于胃竇部12例，胃體部6例，胃底賁門部9例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛17例，出血伴黑便5例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤最大為5.0 cm×4.0 cm，最小0.5cm×0.5cm，平均直徑（3.21±1.16）cm。

1.2 實驗室檢查

血腫瘤標志物中，血CEA升高6例，而所有病例血AFP、CA-l99等均正常。

1.3 影像學檢查

本組病例均經(jīng)胃鏡活檢，術前病理明確為胃癌。本組15例患者腹部增強CT顯示胃壁局部不均勻增厚，動脈期伴有強化，4例胃體內腫塊向腔內突出。腹腔及腹膜后淋巴結腫大12例，其中胃周2個區(qū)以上淋巴結腫大4例。

1.4 治療及結果

根據(jù)術中探查發(fā)現(xiàn)對腫瘤行術中分期，嚴格按照2016 版《腹腔鏡胃癌手術操作指南》[2] 實施腹腔鏡胃癌根治術（D2根治），本組27例患者按照規(guī)范全部完成腹腔鏡胃癌根治術。按照胃的切除方式統(tǒng)計：全胃切除11例，遠端胃切除16例。胃腸吻合方式：Billroth Ⅰ式吻合9例，Roux-en-Y吻合18例。本組平均術中出血量45.52±23.23 mL，清掃淋巴結數(shù)23.82±5.51 個，手術時間 （162.32±23.63）min，住院時間（11.75±4.36）天。術后吻合口出血2例，均保守治療；1例術后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，經(jīng)ICU積極治療后恢復。本組無圍手術期死亡。

1.5 術后病理

TNM分期：I期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。

隨著腹腔鏡器械不斷的更新?lián)Q代及腹腔鏡手術技術的逐步提高，腹腔鏡下胃癌根治術已成為胃癌手術治療的標準術式之一。與開腹胃癌手術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有更好的微創(chuàng)性，且在手術根治程度方面好不遜色于開放手術，其手術的根治性和安全性與開放手術相當，因而廣泛用于治療早期胃癌[3]。

由于胃周血供豐富、常規(guī)需結扎多處根部動靜脈，分離解剖層次多，操作范圍廣，且需清掃胃周相關淋巴結，常規(guī)開腹手術暴露相對較好，操作相對簡便，而腹腔鏡胃癌手術有其自身特殊性，操作空間有限，牽拉張力不易控制，難以暴露術野，腔鏡下分離、清掃及吻合操作困難，遇到術中創(chuàng)面滲血，即出現(xiàn)解剖層次不清，要求扶鏡手及助手與主刀醫(yī)師間有一定的默契，因此腹腔鏡胃癌手術在手術難度及技術方面對主刀醫(yī)生要求較高，學習曲線相對較長[4]，而且若出現(xiàn)手術并發(fā)癥，其后果均相對嚴重。腹腔鏡胃癌根治術要求我們手術團隊熟悉腔鏡下胃周解剖結構，明確手術步驟，解決術中暴露，并且做到配合默契。

規(guī)范的清掃淋巴結是腹腔鏡胃癌根治術的重點及難點。淋巴結一般沿血管分布，清掃淋巴結需緊貼血管鞘分離，腹腔鏡手術由于缺少助手對抗牽引和三角牽拉，淋巴結清掃難度明顯增加，很容易損傷到血管并出血。一旦發(fā)生出血，術野便隨之受到影響，導致解剖層次辨認困難，使得手術操作難度增加、手術時間延長以及發(fā)生術中并發(fā)癥的概率增高。尤其處理胃左靜脈時，由于胃左靜脈走行變異多，建議先將胰腺上緣肝總動脈骨骼化，并置入皮筋牽拉上提，這對于胃左靜脈根部的顯露有極大的幫助，在胃左靜脈匯入門靜脈處結扎離斷其根部，這樣手術中胃左靜脈出血或門靜脈撕裂出血的風險可有效得到控制，這對徹底地清掃肝總動脈旁淋巴結（No.8a，8p）有極大幫助，并可延續(xù)清掃No.12a。本組病例平均清掃淋巴結數(shù)23.82±5.51個，接近進展期胃癌清掃 29 個淋巴結最大收益目標[5]。

本組中1例術后出現(xiàn)心肌梗死，呼吸衰竭，此例患者既往冠心病病史，術后第三天出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，經(jīng)ICU積極治療后恢復。大量臨床實際病例和研究文獻報告證實，腹腔鏡胃癌根治術其手術安全性與開腹手術相當，應用于臨床時其遠期臨床療效也不遜色于開腹手術[6]。

要提升腹腔鏡胃癌根治術水平，縮短學習曲線， 建議：（1）熟悉胃周解剖及血供，掌握胃癌根治術的手術步驟，積累常規(guī)開放手術經(jīng)驗。（2）熟練掌握腹腔鏡技術，靈活應用各種腔鏡器械。（3）有專業(yè)的團隊成員且人員組成相對固定，經(jīng)常共同學習專家手術視頻，學習手術技巧，明確手術步驟、術中牽拉暴露的方法及操作相互配合技巧等。（4）起始可選擇早期病例，逐步開展進展期病例。

只要我們嚴格按照腹腔鏡胃癌根治手術根治的標準和要求，經(jīng)過刻苦努力的學習，不斷總結經(jīng)驗，優(yōu)化手術步驟，使得腹腔鏡胃癌手術程序化，步驟化，規(guī)范化，同時強調關鍵步驟，關鍵位置的處理，手術完成順暢的同時，提高手術的安全性和根治性，從而使患者長期生存獲益。

參考文獻

[1] Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et a1.Laparoscopyassisted billroth igastrectomy[J].Surgical Laparoscopy&Endoscopy，1994，4（2）：146-148.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中國研究型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會. 腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016 版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（9）：851-857.

[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver.4）[J].Gastric Cancer，2017，20（1）：1-19.

[4] 胡建昆，趙林勇.腹腔鏡胃癌根治術的難點與爭議[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2018，12（2）：91-94.

[5] Woo Y，Goldner B，Ituarte P，et al.Lymphadenectomy with Optimum of 29 Lymph Nodes Retrieved Associated with Improved Survival in Advanced Gastric Cancer：A 25，000-Patient International Database Study[J].J Am Coll Surg，2017，224（4）：546-555.

[6] 林和新，陳錦萍，蘇國強，等.十二指腸離斷時機對腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術近期臨床療效影響的多中心回顧性研究（附 239 例報告）[J].中華消化外科雜志，2018，17（6）：571-580.