付延鑫，董延春，戴昂，張紅霞，寧康

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，CODP）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性疾病，據世界衛(wèi)生組織預測，到2060年每年因COPD及其相關疾病死亡的患者數量將超過540萬，其中Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者死亡的主要原因，序貫機械通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的強有力手段［1-2］。序貫機械通氣指行有創(chuàng)機械通氣（invasive mechanical ventilation，IMV）的患者在未滿足拔管和撤機的條件下，改用無創(chuàng)通氣繼續(xù)給予呼吸支持，從而實現逐步撤機，其治療關鍵是選擇恰當的切換時機，但切換時機的界定標準目前尚未統(tǒng)一［3］。國內主要將肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）作為序貫機械通氣的切換時機，此外還有自主呼吸試驗（spontaneous breathing trials，SBT）-2 h和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）-15分。既往研究表明，采取恰當的序貫機械通氣切換時機有利于提高COPD合并呼吸衰竭患者的救治成功率，減少不良事件的發(fā)生［4］。目前，有關序貫機械通氣不同切換時機對COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果影響的研究報道較少，且研究結果不盡相同。本研究采用網狀Meta分析方法比較不同切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，旨在為序貫機械通氣切換時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語種限定為中文和英文；（2）研究對象：COPD合并呼吸衰竭患者［1］；（3）干預措施：以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣及IMV；（4）結局指標：呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、IMV時間、機械通氣時間、住院時間。

1.1.2 排除標準 （1）重復發(fā)表的文獻；（2）無法獲取全文或結局指標不一致的文獻；（3）社論、病例報告、綜述、指南和薈萃分析。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺，檢索時間為2011年1月至2021年8月，檢索序貫機械通氣與IMV、不同切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭的RCT。檢索詞為主題詞和自由詞相結合，中文數據庫檢索策略：（“慢性阻塞性肺疾病”O(jiān)R “慢阻肺”）AND“呼吸衰竭”AND“序貫”AND“隨機”；英文數據庫檢索策略：（“pulmonary disease，chronic obstructive”O(jiān)R“chronic obstructive pulmonary diseases”）AND“respiratory insufficiency”AND（“respiration，artificial”O(jiān)R“airway extubation”）AND“randomized controlled trials”。

1.3 文獻篩選、資料提取及方法學質量評價 由兩名評價員按照文獻納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如有分歧則由第3方裁定。提取的資料包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、性別、平均年齡、切換時機及結局指標。采用Cochrane風險偏倚評估工具評價納入RCT的偏倚風險，內容包括選擇偏倚（隨機序列的產生和分配隱藏）、實施偏倚（實施者和參與者雙盲）、測量偏倚（結局評估中的盲法）、失訪偏倚（結局數據完整性）、發(fā)表偏倚（選擇性報告）及其他偏倚，每個評價指標分為低風險、高風險及不清楚3個等級［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Stata 15.1進行網狀Meta分析。二分類變量以OR及其95%CI表示，連續(xù)性變量以MD及其95%CI表示，繪制網狀證據圖、累積概率排序圖，并根據累積概率排序圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）大小進行干預措施的優(yōu)劣排序，SUCRA越大表明干預措施效果越佳的可能性越大［6］；繪制倒漏斗圖以評價文獻的發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及基本信息 初步檢索獲得相關文獻982篇，根據文獻納入與排除標準，最終納入25篇文獻［7-31］，其中中文文獻24篇［7-23，25-31］、英文文獻1篇［24］；總樣本量2 063例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息Table 1 General information of included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 方法學質量評價結果 7篇文獻［16-17，21-24，30］采用隨機數字表法分組，為“低風險”，其他18篇文獻［7-15，18-20，25-29，31］隨機序列產生為“不清楚”；1篇文獻［25］采用密閉、不透明的信封分配隱藏，其他24篇文獻［7-24，26-31］的分配隱藏為“不清楚”；由于機械通氣干預性質不同，所有文獻未對實施者、參與者及結局評估者施盲，故為“高風險”；所有文獻結局數據完整性及選擇性報告均評為“低風險”；因報告不充分，無法判斷其他偏倚，因此評為“不清楚”，見圖2。

圖2 納入文獻的方法學質量評價結果Figure 2 Methodological quality evaluation results of included literature

2.3 干預措施的網狀關系 18篇文獻［7-24］比較以PICW為切換時機的序貫機械通氣與IMV治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻［25，27］比較以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣與IMV治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻［26，28］比較以SBT-2 h、PICW為切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，1篇文獻［29］比較以GCS-15分、PICW為切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻［30-31］比較以GCS-15分、PICW、SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果。網絡證據圖顯示，IMV與不同切換時機的序貫機械通氣之間存在直接或間接關系，具備進行網狀Meta分析的基本條件，見圖3。

圖3 納入文獻干預措施的網絡證據圖Figure 3 Network evidence map of interventions of included literature

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 VAP發(fā)生率 23篇文獻［7-8，10-27，29-31］報道了VAP發(fā)生率，網狀Meta分析結果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的VAP發(fā)生率低于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。根據SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為85.6%）、以PICW為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為63.4%）、以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為51.1%）、IMV（SUCRA為0），見圖4。

圖4 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率的累積概率排序圖Figure 4 Cumulative probability ranking diagram of the incidence of VAP in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表2 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率的網狀Meta分析結果〔OR（95%CI）〕Table 2 Network meta-analysis results of the incidence of VAP in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.2 IMV時間 22篇文獻［7-8，10-16，18-24，26-31］報道了IMV時間，網狀Meta分析結果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。根據SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為95.1%）、以PICW為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為57.7%）、以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為47.2%）、IMV（SUCRA為0），見圖5。

圖5 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時間的累積概率排序圖Figure 5 Cumulative probability ranking diagram of the duration of IMV in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表3 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時間的網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 3 Network meta-analysis results of the duration of IMV in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.3 機械通氣時間 23篇文獻［7-25，27，29-31］報道了機械通氣時間，網狀Meta分析結果顯示，行以PICW或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，行以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間短于行以PICW、SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。根據SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為99.6%）、以PICW為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為66.0%）、以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為31.9%）、IMV（SUCRA為2.5%），見圖6。

圖6 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間的累積概率排序圖Figure 6 Cumulative probability ranking diagram of the duration of ventilation in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表4 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間的網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 4 Mesh meta-analysis results of the duration of ventilation in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.4 住院時間 13篇文獻［7-9，11，15-17，21-23，27，29-30］報道了住院時間，網狀Meta分析結果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者住院時間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。根據SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為90.1%）、以PICW為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為66.3%）、以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣（SUCRA為42.7%）、IMV（SUCRA為0.8%），見圖7。

圖7 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者住院時間的累積概率排序圖Figure 7 Cumulative probability ranking diagram of the hospitalization time in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表5 行不同干預措施的COPD合并呼吸衰竭患者住院時間的網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 5 Network meta-analysis results of the hospitalization time in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.5 發(fā)表偏倚 繪制報道VAP發(fā)生率、IMV時間、機械通氣時間、住院時間文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖，結果顯示，納入文獻分布不完全對稱，表明納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖8～11。

圖8 報道VAP發(fā)生率文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 8 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the incidence of VAP

圖9 報道IMV時間文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 9 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the duration of IMV

圖10 報道機械通氣時間文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the duration of ventilation

圖11 報道住院時間文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 11 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the hospitalization time

3 討論

COPD是常見的慢性氣道疾病，其發(fā)病率逐年增加，可嚴重威脅人類的生命健康，給患者家庭及社會造成嚴重的經濟負擔。COPD合并呼吸衰竭患者的首選治療方案為無創(chuàng)通氣支持，該治療方案易被患者接受且對氣道有較強的保護作用，可減少IMV相關不良事件的發(fā)生，但其不適用于意識障礙患者［2，4］；IMV可有效改善患者呼吸意識狀態(tài)、減輕呼吸肌疲勞，但其會增加VAP等不良事件發(fā)生率［32］。序貫機械通氣是將IMV和無創(chuàng)通氣巧妙結合，但該通氣模式需要選擇恰當的切換時機，從而有效縮短患者機械通氣時間及降低VAP發(fā)生率、院內死亡率［33］。

本網狀Meta分析結果顯示，在降低COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率并縮短IMV時間、住院時間方面，以PICW、SBT-2 h、GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣均優(yōu)于IMV；在縮短COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間方面，以PICW、GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣優(yōu)于IMV，以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣優(yōu)于以PICW、SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣；根據SUCRA優(yōu)劣排序均依次為以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣、以PICW為切換時機的序貫機械通氣、以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣、IMV，表明以GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣效果較佳的可能性越大，故認為GCS-15分可能是COPD合并呼吸衰竭患者序貫機械通氣的最佳切換時機。YEUNG等［34］進行的網狀Meta分析結果顯示，無創(chuàng)序貫機械通氣與IMV相比，能更有效地降低患者的院內死亡率、縮短患者ICU住院時間。本網狀Meta分析結果表明，序貫機械通氣可縮短COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間及住院時間，與楊琳等［35］進行的直接Meta分析結果一致。

GCS是通過對患者意識狀態(tài)進行量化評分，以客觀、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者整體病情變化和機體狀態(tài)。PICW主要用于評估患者肺部感染情況，一般在IMV后6～7 d后出現，其更適用于嚴重肺部感染患者［36］。SBT指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式動態(tài)觀察IMV患者，能簡單、有效地評價患者的呼吸功能。LI等［37］采用Meta分析方法比較以PICW和SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣的治療效果，結果顯示，與以SBT-2 h為切換時機的序貫機械通氣相比，以PICW為切換時機的序貫機械通氣可有效縮短患者機械通氣時間，但對死亡率和VAP發(fā)生率無明顯影響，這與本研究結果不完全一致，究其原因可能是LI等［37］Meta分析僅納入8項RCT，且報道機械通氣時間的文獻間統(tǒng)計學異質性較大，可能影響結果的可靠性。

本網狀Meta分析仍存在以下局限性：（1）僅納入1篇英文文獻，可能存在語言偏倚風險；（2）部分研究未報道隨機方法、盲法、分配隱藏，可能存在選擇、測量等多種偏倚；（3）多數文獻為小樣本量RCT，可能影響本網狀Meta分析結果的可靠性。

綜上所述，與IMV相比，以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣能有效降低COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率，縮短其IMV時間及住院時間，以PICW、GCS-15分為切換時機的序貫機械通氣能有效縮短COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣時間，其中GCS-15分可能是序貫機械通氣的最佳切換時機。但因本網狀Meta分析納入研究數量和質量的限制，上述結論尚有待更多高質量的RCT予以驗證。

作者貢獻：付延鑫、董延春進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析；張紅霞、寧康進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；董延春、戴昂進行結果分析與解釋；付延鑫負責撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。