葛麗萍 張玉俠 胡雁 陳瀟 梁燕 王安妮

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[1]。循證護(hù)理能力是指護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)過(guò)程中，為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、技能、判斷力和價(jià)值觀的整合[2]。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)和歐洲護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)已將循證護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容，將循證護(hù)理能力確立為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。護(hù)士構(gòu)成了最大的醫(yī)療保健專業(yè)人員群體，其循證護(hù)理能力對(duì)于提供高質(zhì)量護(hù)理、提高臨床實(shí)踐的安全性和有效性至關(guān)重要[4]。與學(xué)位較低的護(hù)士相比，碩士學(xué)位護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐能力更強(qiáng)[5]，且能幫助傳播循證知識(shí)、將最新最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有助于促進(jìn)臨床科室循證護(hù)理文化氛圍的形成[6]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于循證護(hù)理能力的研究，主要聚焦于學(xué)生、教師和護(hù)士[7-8]，對(duì)于碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力的研究較少、多為小樣本研究，此外，循證護(hù)理能力的影響因素尚未明確。鑒此，本研究基于班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論[9]，以上海市碩士學(xué)位臨床護(hù)士為研究對(duì)象，調(diào)查其循證護(hù)理能力的現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為碩士學(xué)位的臨床護(hù)士提升循證護(hù)理能力提供方法，為護(hù)理教育者改革循證護(hù)理課程提供借鑒，為護(hù)理管理者培養(yǎng)循證護(hù)理人才提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2021年1-5月，采用便利抽樣法選取上海市22所三級(jí)甲等醫(yī)院的碩士學(xué)位臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全日制或非全日制畢業(yè)者。(2) 具有護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位證書(shū)者。(3)注冊(cè)并在職的臨床護(hù)士。(4)對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查期間中途辭職或退出者。(2)調(diào)查期間病事假或外出進(jìn)修者。本研究為橫斷面描述性研究，根據(jù)多因素回歸分析的一般要求，樣本量最少不低于影響因素個(gè)數(shù)的5倍，一般范圍上限為影響因素個(gè)數(shù)的10倍但不僅限于10倍[10]。經(jīng)過(guò)前期的文獻(xiàn)回顧，本研究預(yù)估循證護(hù)理能力的影響因?yàn)?8個(gè)，再考慮樣本的有效性和流失率,將樣本量擴(kuò)大20%，計(jì)算樣本量為168～336名，本研究最終納入研究對(duì)象290名。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.2一般資料調(diào)查問(wèn)卷 本研究結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果和循證護(hù)理專家的經(jīng)驗(yàn)，制定了一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括2個(gè)部分:(1)個(gè)人因素：一般情況(性別、工作年限、職務(wù)、職稱、第一學(xué)歷、碩士研究生專業(yè)類型、碩士研究生培養(yǎng)方式)；研究經(jīng)歷(每月閱讀文獻(xiàn)篇數(shù)、申請(qǐng)研究課題次數(shù)、參加過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)和開(kāi)展過(guò)循證護(hù)理項(xiàng)目)等。(2)環(huán)境因素：學(xué)習(xí)環(huán)境(碩士階段循證護(hù)理課程和課時(shí)數(shù))。

1.2.3循證護(hù)理能力評(píng)定量表 采用王旖磊等[11]于2015年研制的循證護(hù)理能力評(píng)定量表，用于評(píng)價(jià)我國(guó)護(hù)士的循證護(hù)理能力。量表包括23個(gè)條目，4個(gè)維度：證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)能力，7個(gè)條目；證據(jù)整合能力，5個(gè)條目；證據(jù)傳播能力，3個(gè)條目；證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力，8個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“不清楚”計(jì)0分，“完全符合”計(jì)4分，依次計(jì)0～4分?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.951，四個(gè)維度的系數(shù)分為0.855～0.916，具有良好的信效度。

1.2.4護(hù)士臨床推理能力量表 采用王玉靜[12]于2018年修訂的中文版“護(hù)士臨床推理能力量表”。量表共15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“完全不符合”“比較不符合”“不確定”“比較符合”“完全符合”。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.867，修訂后具有很好的信效度。

1.2.5循證實(shí)踐工作環(huán)境量表 Pryse等[13]于2014年研制，本量表是從美國(guó)文化的角度和觀點(diǎn)來(lái)識(shí)別和評(píng)估組織的影響力。張銀萍等[14]于2018年漢化，并形成“中文版循證實(shí)踐工作環(huán)境量表”，量表共8個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.909。

1.3質(zhì)量控制與資料收集方法 成立研究團(tuán)隊(duì)，由循證護(hù)理專家2名、學(xué)院護(hù)理教師2名、臨床護(hù)理教師1名和研究者1名組成。開(kāi)展研究前，首先與上海市22所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理部主任聯(lián)系，取得他們對(duì)本研究課題的支持。調(diào)查前，研究者向研究對(duì)象告知研究目的、內(nèi)容和注意事項(xiàng)并承諾調(diào)查的保密性，并取得知情同意。借助微信和問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷。為了保證調(diào)查的質(zhì)量，研究者根據(jù)作答時(shí)間和選項(xiàng)逐一進(jìn)行篩選，剔除作答時(shí)間少于60 s，所有問(wèn)題均為同一選項(xiàng)和數(shù)據(jù)不完整的問(wèn)卷。本次研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷295份，回收有效問(wèn)卷290份，有效回收率為98.31%。本研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為IRB#2021-07-06)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究收集上海市碩士學(xué)位臨床護(hù)士290例，其中男11例 (3.79%)，女279例 (96.21%)；年齡為25～52歲，平均年齡(33.01±4.83)歲 ；工作年限為1～34年，平均(8.68±6.11)年。研究對(duì)象的一般資料和循證護(hù)理能力影響因素的單因素分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料和循證護(hù)理能力影響因素的單因素分析(n=290)

續(xù)表1 研究對(duì)象的一般資料和循證護(hù)理能力影響因素的單因素分析(n=290)

2.2研究對(duì)象循證護(hù)理能力現(xiàn)狀 見(jiàn)表2。

表2 循證護(hù)理能力得分現(xiàn)狀

2.3循證護(hù)理能力與臨床推理能力、循證實(shí)踐工作環(huán)境的相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。

表3 循證護(hù)理能力與臨床推理能力、循證實(shí)踐工作環(huán)境的相關(guān)性分析(r)

2.4循證護(hù)理能力影響因素的多重線性回歸分析 以循證護(hù)理能力為因變量，選擇單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值情況，見(jiàn)表4。循證護(hù)理能力影響因素的多重線性回歸分析。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況說(shuō)明

表5 循證護(hù)理能力影響因素的多重線性回歸分析(n=290)

3 討論

3.1碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力得分為(70.76±12.26)分，處于較高的水平，高于黃月嬌等[15]的研究結(jié)果。這可能與本研究中83.10%的碩士學(xué)位臨床護(hù)士在碩士在讀階段接受循證課程培訓(xùn)有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果顯示，碩士學(xué)位臨床護(hù)士的證據(jù)整合能力得分最低為(2.87±0.68)分，低于證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)能力(3.24±0.54)分、證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力(3.09±0.61)分以及證據(jù)傳播能力(3.00±0.71)分。分析原因：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理課程(83.10%)或接受循證護(hù)理培訓(xùn)(66.90%)之后，碩士生掌握了較強(qiáng)的文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)能力，但是證據(jù)整合能力，如開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析，更取決于碩士生的證據(jù)整合經(jīng)歷。國(guó)外的研究[16]也表明證據(jù)整合是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)的過(guò)程，臨床護(hù)士日常工作的復(fù)雜性，促使他們實(shí)現(xiàn)證據(jù)整合需要投入更多的努力。

3.2碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力的影響因素

3.2.1研究經(jīng)歷顯著影響碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力 本研究顯示，每月閱讀文獻(xiàn)篇數(shù)越多，循證護(hù)理能力得分越高(P<0.05)，與Sanchez等[17]的研究結(jié)果一致，可能與閱讀文獻(xiàn)增加了知識(shí)與方法學(xué)積累有關(guān)。此外，開(kāi)展過(guò)循證護(hù)理項(xiàng)目越多，護(hù)士的循證護(hù)理能力得分越高(P<0.05)。這可能與開(kāi)展循證項(xiàng)目過(guò)程中，臨床護(hù)士需要系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、整合證據(jù)以及傳播和應(yīng)用證據(jù)，不僅鞏固了其既有的循證知識(shí)，更驅(qū)動(dòng)了問(wèn)題導(dǎo)向的知識(shí)獲取與能力提升。建議護(hù)理教育者和管理者為碩士學(xué)位的臨床護(hù)士營(yíng)造一種支持循證護(hù)理實(shí)踐和研究利用的文化[18]，提供更多開(kāi)展循證護(hù)理項(xiàng)目的機(jī)會(huì)[19]，這可能維持循證護(hù)理能夠持續(xù)發(fā)展。

3.2.2臨床推理能力顯著影響碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力 循證護(hù)理實(shí)踐的決策之一需要著重患者的偏好和價(jià)值觀[20]，護(hù)士在臨床工作中，需要多觀察和收集患者的資料，善于利用自己的臨床推理能力去思考和評(píng)估，有助于辨別出健康和異常的問(wèn)題，且能夠根據(jù)循證護(hù)理中的PICO原則提出更加結(jié)構(gòu)化的科學(xué)問(wèn)題，為患者提供準(zhǔn)確的護(hù)理措施。護(hù)士自身的批判性思維能力能夠有效提高自我效能感和證據(jù)利用水平[3]，從而推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐和能力的提升。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)與護(hù)理同事和醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)和技能的不足，通過(guò)取長(zhǎng)補(bǔ)短提升臨床推理能力，有助于及早發(fā)現(xiàn)患者的臨床問(wèn)題并提供以患者為中心的最新最佳證據(jù)的循證護(hù)理。

3.2.3學(xué)習(xí)經(jīng)歷顯著影響碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，碩士階段有循證課程的臨床護(hù)士，其循證護(hù)理能力得分高于未接受循證課程的臨床護(hù)士，而且課程時(shí)數(shù)越長(zhǎng)，循證護(hù)理能力得分越高。其他研究者[9，21]也發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理課程對(duì)學(xué)生循證護(hù)理能力、知識(shí)、技能和態(tài)度都有顯著影響，增加了學(xué)生循證護(hù)理實(shí)踐的認(rèn)知和信心，與他們未來(lái)在臨床實(shí)踐中使用循證護(hù)理有較強(qiáng)的一致性。因此，建議在所有3個(gè)高等教育周期中制定標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)內(nèi)容和方法:在本科階段，向?qū)W生介紹循證護(hù)理概念作為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，幫助學(xué)生識(shí)別潛在的臨床問(wèn)題，制定循證護(hù)理實(shí)施計(jì)劃；在碩士階段，學(xué)生通過(guò)患者的問(wèn)題、干預(yù)和結(jié)果確定臨床問(wèn)題，熟練掌握收集和應(yīng)用最佳證據(jù)來(lái)解決高級(jí)臨床問(wèn)題；在博士階段，學(xué)生通過(guò)患者的偏好，進(jìn)一步整合、應(yīng)用和傳播最佳證據(jù)，解決更為復(fù)雜和系統(tǒng)的臨床問(wèn)題。通過(guò)不同階段的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以將具備的知識(shí)和技能逐步融入循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中，提升循證護(hù)理能力和提高護(hù)理質(zhì)量。此外，有研究[22]發(fā)現(xiàn)，將混合學(xué)習(xí)、指導(dǎo)設(shè)計(jì)過(guò)程、小組合作、角色扮演和結(jié)構(gòu)化辯論等運(yùn)用到循證護(hù)理課程中，可能是發(fā)展循證護(hù)理實(shí)踐技能和知識(shí)轉(zhuǎn)化的最佳途徑，這些教學(xué)策略有助于將最好的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)整合進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐中。

3.2.4循證實(shí)踐工作環(huán)境顯著影響碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力 本研究發(fā)現(xiàn)循證實(shí)踐工作環(huán)境是循證護(hù)理能力的重要影響因素之一，這與Cassidy等[23]的研究結(jié)果一致。良好的工作環(huán)境能夠鼓勵(lì)、支持臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、并敢于應(yīng)用最佳證據(jù)變革實(shí)踐，對(duì)碩士學(xué)位臨床護(hù)士起到正性激勵(lì)的作用。護(hù)理管理需要為其提供更加靈活的循證實(shí)踐工作環(huán)境，包括建設(shè)護(hù)士的能力，支持組織接受變革，共同產(chǎn)生研究證據(jù)，為實(shí)施科學(xué)做出貢獻(xiàn)以及為循證護(hù)理工作環(huán)境制定策略，以保證循證護(hù)理的可持續(xù)性發(fā)展。最新的研究[24]還發(fā)現(xiàn),一個(gè)多專業(yè)的護(hù)理研究或循證實(shí)踐中心的存在，能夠塑造良好的循證護(hù)理文化氛圍，有力地幫助護(hù)士在臨床實(shí)踐中尋找、采納、應(yīng)用和傳播證據(jù)，從而對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生了實(shí)實(shí)在在的影響?？傊?，良好的循證實(shí)踐工作環(huán)境有助于護(hù)士循證護(hù)理能力的提升，護(hù)理管理者應(yīng)該為其提供更加優(yōu)化的循證實(shí)踐工作環(huán)境。

綜上所述，上海市碩士學(xué)位臨床護(hù)士循證護(hù)理能力較高，但是證據(jù)整合能力最低，循證護(hù)理能力有進(jìn)一步提升的空間。建議碩士學(xué)位的臨床護(hù)士增加文獻(xiàn)閱讀量，積極開(kāi)展循證護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)一步提升循證護(hù)理能力。同時(shí)，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)為碩士學(xué)位臨床護(hù)士提供支持性的臨床環(huán)境和循證實(shí)踐工作環(huán)境，促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的可持續(xù)性發(fā)展。