肖沙璐 錢海寧 張曉春 吳偉紅 鄭崢

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

結(jié)直腸癌作為世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居第3(1 200 000人/年)，死亡率位居第4(600 000人/年)[1]。其中，老年患者的比例也呈上升趨勢，約有60%的結(jié)直腸癌患者>70歲，43%的患者>75歲，其中位年齡為70歲[2]，老年患者逐漸成為結(jié)直腸癌的主要患病人群。靜脈化療是晚期結(jié)直腸癌主要的治療措施[3]，但是老年患者多有血管硬化、靜脈穿刺難度大，瘦弱的老人皮膚松弛、針頭不易固定，慢性病和體質(zhì)差的老人皮膚薄、血管脆[4]，所以建立可長期使用的靜脈通路非常重要。經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式中心靜脈輸液港(totally implantable venous access ports,TIVAP)是2種中心靜脈置管技術(shù)，可在靜脈輸注化療藥物時避免損傷患者的血管內(nèi)膜，減少靜脈炎及其他外周組織損傷的發(fā)生，均在老年結(jié)直腸癌化療患者中被廣泛使用。PICC 和 TIVAP 在價格、使用和維護(hù)等方面各具優(yōu)點。目前，關(guān)于PICC和TIVAP的比較，多聚焦于并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等方面的比較，且多為量性研究，從患者角度出發(fā)探討2種導(dǎo)管留置期間真實體驗對比的質(zhì)性研究還很少。本研究采用質(zhì)性研究的方法，對先后置入過2種導(dǎo)管的患者進(jìn)行個人深度訪談，挖掘患者置入PICC和TIVAP后的真實體驗，整理二次置管的原因，從患者角度分析兩種導(dǎo)管的優(yōu)勢及缺點，為臨床合理選擇輸液工具，患者參與醫(yī)療決策和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程提供參考，減少PICC或TIVAP留置失敗的發(fā)生，從而減輕患者二次置管帶來的痛苦，降低患者醫(yī)療成本及醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取2019年7月-2020年7月我院置入PICC和TIVAP的老年結(jié)直腸癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；診斷為結(jié)直腸癌；在本院行結(jié)直腸癌手術(shù)并行化療；在本院先后進(jìn)行PICC和TIVAP置管，具有完整的臨床資料和診斷結(jié)果；認(rèn)知正常、無精神疾病、有讀寫能力；患者知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查；置入PICC/TIVAP且至少使用并維護(hù)過1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心腦血管疾病以及腎疾病的患者；存在其他內(nèi)分泌疾病的患者；惡液質(zhì)患者；中途轉(zhuǎn)院或者死亡的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：自愿退出實驗研究的患者；發(fā)生了其他疾病嚴(yán)重影響本次研究觀察結(jié)果的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過(倫理審批號B2019-207)。訪談前向受訪者說明研究的目的、意義和過程，并預(yù)約訪談時間，以受訪者方便為原則。正式開始訪談前再次解釋研究內(nèi)容，簽署知情同意書。樣本量以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和且分析資料時不再有新的主題出現(xiàn)為止。本研究最終訪談12例患者，一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，查詢相關(guān)文獻(xiàn)列出訪談提綱，對研究對象開展半結(jié)構(gòu)式個人深度訪談。訪談提綱：(1)您什么時候，在什么樣的情況或情境下安裝PICC/TIVAP？選擇PICC或TIVAP的原因？從哪里獲得的相關(guān)信息？(2)您當(dāng)時決定安裝PICC/TIVAP時的心理狀態(tài)如何，有何顧慮？現(xiàn)在的看法又是如何？(3)安裝PICC/TIVAP對您的生活有什么影響？(4)安裝PICC/TIVAP后，是否出現(xiàn)過身體變化、不適或并發(fā)癥，如何處理的？當(dāng)時感覺如何？(5)如以往使用過PICC/TIVAP，兩者有什么樣的區(qū)別？(6)平常輸液都會使用PICC/TIVAP嗎？為什么？(7)日常維護(hù)PICC/TIVAP遇到過什么問題？有何建議？訪談定于患者自行前來PICC門診維護(hù)的時間，訪談地點定于靜療門診談話室，環(huán)境安靜，無干擾。征得受訪者同意后，對訪談內(nèi)容進(jìn)行筆記與錄音，無新的內(nèi)容產(chǎn)生停止，在訪談過程中記錄一些關(guān)鍵性的非語言行為，如受訪者的情緒變化、面部表情及肢體動作等。每位訪談?wù)咴L談30～45 min，訪談過程中耐心傾聽受訪者的表述，不給予引導(dǎo)和暗示，讓受訪者充分深入的表述自己的感受和顧慮等。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后，為每位受訪者建檔并進(jìn)行P1-P12編號。并在24h內(nèi)對訪談資料進(jìn)行整理與分析。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法[5]分析資料：仔細(xì)閱讀所有的訪談記錄；提取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點，升華出主題概念；返回參與者處求證。研究者對資料重新分析理解，在原有資料的基礎(chǔ)上加入自己的觀點，最終形成本研究的主題，主題間存在一定的關(guān)聯(lián)性。

1.3質(zhì)量控制 訪談前研究者通過為受訪者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，與受訪者建立信任關(guān)系。研究者參加質(zhì)性研究方法學(xué)、訪談技巧的相關(guān)培訓(xùn)。研究小組對訪談提綱多次討論，制定出詳細(xì)的實施方案，請臨床護(hù)理專家指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見，充分考慮樣本的代表性。資料整理后及時交予受訪者查閱確認(rèn)，使資料分析結(jié)果最大程度的與實際情況一致。由研究者本人與兩位課題組成員共同分析資料，避免受個人思維影響，在提煉主題詞時，與課題組成員反復(fù)討論和修改以提高結(jié)果的可信度。訪談過程中，研究者若想以錄音形式記錄訪談內(nèi)容，要征得受訪者同意，若其拒絕，研究者可以手寫記錄形式替代。訪談結(jié)束后，向受訪者表明會用編碼替代姓名，訪談內(nèi)容絕對保密，研究者將資料整理好后及時反饋給受訪者進(jìn)行核實。

2 結(jié)果

2.1老年結(jié)直腸癌化療患者置入PICC和TIVAP后的體驗

2.1.1軀體感受

2.1.1.1局部疼痛感 因為PICC的置入一般采用超聲下改良賽丁格技術(shù)，為有創(chuàng)的靜脈置管術(shù)。而TIVAP的置入過程需要局部切開擴張建立囊袋，屬于小型手術(shù)，創(chuàng)傷較PICC置管大。因此受訪者對兩者的疼痛體驗明顯不同。P1:“穿PICC前我以為會很疼，很緊張。沒想到整個過程就開始有一點痛，之后就不疼了，就像打針一樣。所以后來我穿TIVAP也不是很緊張，以為差不多。結(jié)果比PICC痛，傷口還痛了一兩個禮拜?！盤4:“ 當(dāng)初剛做好TIVAP后，胸口的疤消毒藥水消毒時，或者衣服碰到摩擦?xí)r都會有點痛。PICC只有一個針眼，還貼了一張膜，穿好之后就算碰到也沒有什么痛?！绷硗?，TIVAP每次維護(hù)及輸液必須通過置入無損傷針來完成，會造成針刺感。P6:“PICC只是第一次穿的時候痛一次，后面就不用扎針了。TIVAP每次護(hù)理，或是掛水之前都要扎一針，痛一次。”

2.1.1.2異物感及酸脹感 TIVAP為完全植入體內(nèi)的輸液裝置，而PICC在體外會保留部分導(dǎo)管，因此相較于TIVAP，PICC會使患者有明顯的異物感。P10:“PICC在手臂上拖出來一截，總歸會覺得有個東西在那里。腦子里總會想到它。TIVAP全部在身體里面，就沒有這樣的問題?！庇袝r患者的感覺可能因身體狀況的改變而發(fā)生變化。P5:“剛裝TIVAP的時候沒什么不舒服，但現(xiàn)在我瘦了很多，覺得TIVAP越來越凸出來。就在胸口有一個1元硬幣大小的東西，平時碰到硌得慌?！庇袝r導(dǎo)管置入后的不適，可能會造成患者肢體活動限制。P3:“ TIVAP做好后我總是覺得裝的這邊(置管側(cè))的肩膀和后背很酸、很脹，手臂提不起來。以前裝PICC時好像沒有這種感覺?！?/p>

2.1.2心理感受

2.1.2.1對未知情況的擔(dān)憂 因在導(dǎo)管使用或維護(hù)中的不佳體驗，可能會造成患者對以后未知情況的擔(dān)憂或逃避。P12:“ 拔除PICC時倒是很爽氣，也不疼。但放TIVAP的時候蠻痛的，我現(xiàn)在有點擔(dān)心把它挖掉(取出)的時候是不是也很痛？” P2:“TIVAP每次護(hù)理，或是掛水之前都有扎一針，痛一次。所以每次掛水扎針前，或者是護(hù)理前我都會很緊張。PICC就不會有這個問題?！?/p>

2.1.2.2對使用順利的導(dǎo)管產(chǎn)生 “依戀” 患者在帶管過程中，會慢慢習(xí)慣導(dǎo)管。特別是帶管順利的導(dǎo)管，患者可能會對其產(chǎn)生一種“舍不得”的情緒。P8:“其實我之前的PICC用的也蠻好，沒什么特別不舒服的。就是因為一年(導(dǎo)管使用期限)到了，一定要拔。其實管子都還很好，一點問題沒有。要是可以多用些時間就好了，我還想(保)留著呢！”P1:“自從我裝了TIVAP，只化療了幾次就不(用)化療了，接下來就每個月做護(hù)理。我覺得裝了它后我的病就好了，它就像我的‘護(hù)身符’一樣。我打算讓它留在我身上，可以‘保佑’我不復(fù)發(fā)?！?/p>

2.1.3對生活的影響

2.1.3.1經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 老年患者大多處于退休狀態(tài)，其經(jīng)濟(jì)能力與青壯年有所不同。置入PICC和TIVAP不僅需置管費用，還需考慮置入后的維護(hù)、使用費用，因此可能會對老年結(jié)直腸癌化療患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。P11:“醫(yī)生告訴我TIVAP可以保護(hù)我的血管，但是自費的。我覺得醫(yī)生是為我好，而且也不是非常貴，當(dāng)然聽醫(yī)生的。不過醫(yī)生沒有跟我說清楚TIVAP做好之后的護(hù)理也是自費的，而且每次掛水(輸液)前扎(無損傷)針也都是自費的。這也是一筆不小的費用。”P9：“護(hù)士告訴我，PICC護(hù)理時用的東西(材料)簡單，能進(jìn)醫(yī)保。TIVAP 主要是那個(無損傷)針貴，不能進(jìn)醫(yī)保。要是什么時候那個針能夠進(jìn)醫(yī)保了，就好了。”

2.1.3.2生活不便 導(dǎo)管的置入，為患者的靜脈治療提供了便利。但在帶管的過程中，PICC和TIVAP也可能對患者的日常生活造成不便。P2:“(留置)PICC是可以洗澡的。現(xiàn)在有專用的套子，套上去之后可以很好的防水，洗澡倒是挺方便。但也不能很徹底的把穿管子周圍的皮膚洗干凈，等管子拔掉后我要好好地洗洗這里(指著上臂)?！盤6:“我有高血壓，裝了PICC的手不能量血壓。我經(jīng)常會忘記，等到血壓計(的袖帶)綁上去才發(fā)現(xiàn)。TIVAP的兩個手都是可以量血壓的。” 導(dǎo)管的存在，也可能會限制患者的活動。P12:“我年青時是個運動健將，一直有游泳的習(xí)慣。自從裝了PICC，就不能游泳了。改裝了TIVAP，游泳就不影響了。”

2.1.3.3維護(hù)使用不便 置入PICC和TIVAP后，都需要進(jìn)行規(guī)律的維護(hù)，以保證導(dǎo)管的正常使用，避免并發(fā)癥的發(fā)生。但是維護(hù)本身也可能會造成患者的不便。P9:“PICC每周都要洗管子(維護(hù))，太麻煩啦！TIVAP只要每個月洗管子就行了。而且我現(xiàn)在3周就要化療一次，護(hù)士說等于護(hù)理了，不用專門來做護(hù)理。等以后不化療了，再每個月來護(hù)理一次，方便了很多?！盤1:“裝了TIVAP后，這次我去了外地療養(yǎng)。但一個月時間到了在外地跑了好幾家醫(yī)院，都沒有找到可以護(hù)理的地方。最后我只能比同伴早回來?！盤12:“ TIVAP護(hù)理(間隔)時間是長，但是很多醫(yī)院沒有。有時候我身體不好，想在家附近的醫(yī)院做護(hù)理，但是幾個醫(yī)院都沒有。有的護(hù)士說她會做(TIVAP護(hù)理)，但是她們醫(yī)院沒有那個(無損傷)針，讓我自己外面買了帶過去。我想想還是算了?！盤5:“PICC護(hù)理的費用少，東西(材料)簡單，這里(靜療門診)的護(hù)士就可以開(收費單)。TIVAP護(hù)理的費用比較高，東西也比較復(fù)雜，這里(靜療門診)的護(hù)士開不了，必須到醫(yī)生那里開收費單。所以有的時候做一個TIVAP護(hù)理，我就需要掛兩個號。比較麻煩?！?/p>

2.1.3.4影響社交 置入PICC和TIVAP后可能會使老年結(jié)直腸癌化療患者的生活發(fā)生改變，從而影響到患者正常的社交生活。P1:“我的外孫才3歲，平時和我很親，我很喜歡抱他的。穿了PICC后，護(hù)士說不能抱孩子，每次看到他時，都想抱不敢抱，那時心里有點難過。裝了TIVAP后，我問了醫(yī)生，說抱抱3、4歲的孩子問題不大?！盤8:“PICC的管子穿在手臂上，位置挺高的。但是夏天穿短袖的上衣還是會被人看到。有時候別人會盯著我的手臂看。我不希望別人把我當(dāng)作病人，所有夏天也穿中袖甚至是長袖。TIVAP在胸口，平時衣服遮住，就不用擔(dān)心這些?！盤2:“ 我很喜歡旅游的。裝了PICC每個禮拜要護(hù)理，都不敢出去旅游，和我那些‘驢友’都疏遠(yuǎn)了。裝了TIVAP只要一個月護(hù)理一次，時間上寬裕了很多，我又開始和我的‘驢友’們來往了?！?/p>

2.2導(dǎo)致老年結(jié)直腸癌化療患者二次置管的原因

2.2.1并發(fā)癥 置入PICC和TIVAP可以減少老年結(jié)直腸癌化療患者輸液時反復(fù)穿刺的痛苦及藥物外滲造成的局部組織壞死[6]。但導(dǎo)管引起的并發(fā)癥，也會增加非計劃拔管的可能，而重新置管造成經(jīng)濟(jì)損失的同時，也可能影響疾病的治療效果。P2:“我的TIVAP發(fā)炎(感染)了，胸口這里又紅又腫，醫(yī)生讓我消炎了幾個禮拜。那幾個禮拜TIVAP又不能用，還不能洗澡，胸口這里也很痛很癢。最后醫(yī)生還是把它挖出來(取出)了。為了化療，我又穿了PICC。” P9:“ 我的手術(shù)醫(yī)師要求我手術(shù)后每天步行5公里，說可以減少并發(fā)癥。但PICC管子上有一張貼膜，我在走路時出汗很多，膜下面會很潮濕，很癢，后來還發(fā)了很多皮疹，膜貼不住，管子滑了出來，只能拔掉了。后來做了TIVAP，只要在每次掛水扎針的時候才貼膜，平時不用貼膜。雖然貼的時候也會發(fā)皮疹，但在不貼膜的時候護(hù)士給我涂了一些治療皮膚過敏的藥膏，皮疹沒幾天就退了?！?/p>

2.2.2導(dǎo)管留置期限到期或腫瘤復(fù)發(fā) 患者病情發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程，在做出選擇導(dǎo)管種類，及決定導(dǎo)管是否拔除的決定之后，患者可能發(fā)生病情變化，從而需要重新置管。P3:“ 開始的時候醫(yī)生建議我做PICC，因為覺得化療時間可能不長。結(jié)果1年到了，PICC要拔了，醫(yī)生說我還要繼續(xù)化療，于是建議我再做TIVAP?！?P4:“在我化療之前，我女兒就上網(wǎng)了解到TIVAP這種東西，她就建議我做這個?；熃Y(jié)束了，我覺得維護(hù)麻煩，就(把TIVAP)拔了。后來復(fù)發(fā)了，醫(yī)生說化療療程不長，我以前化療時看到其他患者有裝PICC的，每次掛水直接接上去就好，也不要扎針。這次就裝PICC了?！?/p>

2.3老年結(jié)直腸癌化療患者對PICC和TIVAP的評價

2.3.1對PICC的評價 PICC進(jìn)入我國時間較長，被廣泛應(yīng)用于臨床。與TIVAP相比，患者對其優(yōu)勢的評價多集中于其可醫(yī)保支付、使用便捷，維護(hù)網(wǎng)點、周邊用品齊全。P4:“我覺得PICC還是挺便宜的，醫(yī)保報銷后自己只要付300元左右，后面的護(hù)理也都是可以進(jìn)醫(yī)保的?！盤5:“PICC護(hù)理的費用少，東西(材料)簡單，靜療門診的護(hù)士就可以直接開收費單，蠻方便的?！盤2:“PICC可以護(hù)理的地方蠻多的，就算在外地也可以找到護(hù)理的地方?！盤7:“PICC有專門護(hù)理和掛水時穿的衣服，淘寶上有買到。還有專門洗澡用的套子，套上去后洗澡水不會滲進(jìn)去，挺方便的?！盤1:“PICC就是穿的時候像打針、抽血那樣痛一下，完全可以忍受，穿好就不疼了。后來每次掛水直接接上去就可以了，不需要扎針，不會痛?！盤12:“裝PICC的時候挺快，20 min就搞定了。拔的時候也很快，我還在緊張著呢，已經(jīng)拔出來了。不需要開刀，很爽氣?！睂ICC的劣勢評價主要是針對外露導(dǎo)管、維護(hù)周期短導(dǎo)致的不便，以及使用期限較短。P9:“PICC每個禮拜要護(hù)理，隔的時間太短了，很麻煩。”P8:“PICC的管子穿在手臂上，夏天穿短袖的上衣容易被人看到。”P12:“ 我一直有游泳的習(xí)慣。自從裝了PICC，就不能游泳了?！盤2:“雖然裝了 PICC后是可以洗澡，但穿管子周圍的皮膚是被包著的，不能徹底地洗干凈?！盤11:“PICC只能用1年，太短了。時間到了，我感覺我的管子(PICC)一點問題沒有，還很好呢，但是必須得拔?！?/p>

2.3.1對TIVAP的評價 TIVAP作為1種新型的可供長期輸液的中心靜脈導(dǎo)管，雖然進(jìn)入臨床時間較短，但已被越來越廣泛地應(yīng)用于腫瘤化療領(lǐng)域。與PICC相比，患者認(rèn)為TIVAP維護(hù)、使用周期長，不影響生活質(zhì)量。P9:“TIVAP每個月洗1次管子(維護(hù))就行了。我現(xiàn)在3周就要化療1次，護(hù)士說等于護(hù)理了，不用專門來做護(hù)理。等以后不化療了，再每個月來護(hù)理一次就行了。”P2:“裝了TIVAP只要1個月護(hù)理一次，時間上寬裕了很多，我可以出去旅游了。”P10:“裝TIVAP時是可以洗澡的，而且泡澡、桑拿都可以，甚至游泳也可以，很方便。”P6:“我有高血壓，裝PICC的手不能量血壓。裝了TIVAP，兩個手都是可以量血壓的。”P1:“裝了TIVAP后，我可以抱我的小孫子了。”P8:“PICC的管子穿在手臂上，會被別人看到。TIVAP在胸口，平時衣服遮住，就不用擔(dān)心這個?！?對TIVAP的劣勢評價主要集中在創(chuàng)傷較大，費用偏高，以及普及度不廣，維護(hù)使用不方便。P1:“裝TIVAP還是挺痛的，比PICC痛，那個傷口痛了一兩個禮拜?！?P6:“ TIVAP每次護(hù)理，或是掛水之前都要扎針，扎一次，痛一次?！盤5:“TIVAP護(hù)理的費用這里(靜療門診)的護(hù)士開不了，必須到醫(yī)生那里開收費單。所以做一個TIVAP護(hù)理，我就需要掛兩個號。比較麻煩。” P12:“ TIVAP護(hù)理很多醫(yī)院沒有。有時候我身體不好，想在家附近的醫(yī)院做護(hù)理，但是幾個醫(yī)院都沒有?！盤11:“ TIVAP有很多地方的護(hù)士不會弄(維護(hù)/使用)。有一次我得了肺炎，要在家附近的急診掛水，她們不會。裝了TIVAP不能用，只好打手(外周靜脈輸液)?！?/p>

3 討論

3.1置管前實施充分的評估及規(guī)劃 在本研究中的受訪談患者中，有的患者因為醫(yī)務(wù)人員對其治療預(yù)估不全而導(dǎo)致二次置管。如因?qū)Ч苁褂闷谙薜狡谌孕杌煟蛘邔?dǎo)管拔除后腫瘤復(fù)發(fā)而重復(fù)置管，都會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然患者的病情是一個動態(tài)變化的過程，但醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)在置管前，對患者的病情及治療周期、方案進(jìn)行充分的評估，選擇合適的輸液工具。PICC的使用期限為1年，可能更適合早期結(jié)直腸癌或明確治療周期不超過1年的老年患者。對于老年進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者，或是對后續(xù)治療方案不明確的患者，使用期限更長的TIVAP可能更為適合。另外，在選擇導(dǎo)管種類時，還應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況和維護(hù)能力。對于經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者，應(yīng)更加考慮PICC的價格低廉及醫(yī)?？芍Ц端鶐淼睦?。而置管后患者居住地周圍是否有可供維護(hù)的維護(hù)點，每次維護(hù)使用是否便利也非常重要。否則可能嚴(yán)重影響到患者對導(dǎo)管使用維護(hù)的依從性從而增加并發(fā)癥的發(fā)生。在選擇TIVAP時，除了考慮其使用期限長、可提高生活質(zhì)量以外，還應(yīng)考慮其維護(hù)費用高，以及維護(hù)網(wǎng)點少可能會給患者帶來的困擾，綜合評估之后選擇合適的輸液裝置。所以置管前進(jìn)行周密詳細(xì)的維護(hù)規(guī)劃至關(guān)重要。

3.2通過積極干預(yù)降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減少非計劃拔管 在本研究的受訪談患者中，有6例患者是因為帶管過程中的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致非計劃拔管及二次置管，不僅影響患者治療的順利進(jìn)行，也增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。朱秀英等[8]的研究中指出，PICC置管相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致非計劃拔管的主要原因。老年患者的皮膚表皮變薄，膠原蛋白流失，皮膚萎縮，含水量減少，皮膚干燥，屏障功能減弱，相較于青壯年患者更容易出現(xiàn)皮膚問題，如外露部位導(dǎo)致的壓痕、皮膚破損、皮膚過敏、導(dǎo)管滑脫等。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇合適的維護(hù)耗材，妥善固定導(dǎo)管外露部分，給予需要的保護(hù)，避免因耗材導(dǎo)致的皮膚問題。在置管過程中，規(guī)范置管流程，精進(jìn)置管技術(shù)；帶管期間，建立標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)、早期評估、規(guī)范治療、全程護(hù)理的模式，對提高護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥，確?；颊甙踩珟Ч?，避免二次置管非常必要。

3.3關(guān)注患者的心理變化，給予不同階段針對性的心理支持 在患者置入血管通路裝置后的真實體驗中，心理體驗非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)患者在選擇置管，以及置管后不同階段的心理體驗會有所改變。而醫(yī)護(hù)人員在不同階段根據(jù)患者的心理變化，給予針對性的心理支持，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升患者心理體驗。(1)在選擇導(dǎo)管種類時，患者因?qū)ξ磥碇委煼桨傅男畔⑷狈?，對未來治療效果的不確定，以及對導(dǎo)管相關(guān)信息的缺失，會感到無助、沮喪。在這一階段醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予患者關(guān)懷、安慰，舒緩患者的沮喪情緒。并向患者詳細(xì)解釋各種導(dǎo)管的相關(guān)知識，包括各種導(dǎo)管的優(yōu)缺點、麻醉方式、導(dǎo)管放置的部位，后續(xù)的維護(hù)流程及導(dǎo)管置入后的注意事項等。(2)帶管初期，患者可能會過于關(guān)注置管與治療帶來的不適，以及對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和治療效果的憂慮。在此階段，醫(yī)務(wù)人員可以給予較多的健康宣教，著重介紹帶管過程中的注意事項，并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)帶管中期，患者已經(jīng)習(xí)慣了導(dǎo)管的存在，也會從帶管初期的謹(jǐn)慎小心變得隨意，從而出現(xiàn)一些習(xí)慣性忽視，對導(dǎo)管的關(guān)注度下降，例如維護(hù)依從性不足。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更多地提醒患者不可放松對導(dǎo)管的關(guān)注，正規(guī)地維護(hù)是保證順利帶管的關(guān)鍵。(4)帶管后期，對于治療周期即將結(jié)束，患者會有期待心理，但部分進(jìn)展期腫瘤患者也會有擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的矛盾情緒。此階段醫(yī)護(hù)人員除了做好導(dǎo)管的置入、維護(hù)及宣教以外，還應(yīng)重視情緒管理，減少腫瘤疾病這一壓力源對患者造成的負(fù)面影響。

3.4加強培訓(xùn)力度，優(yōu)化導(dǎo)管使用過程，提升患者帶管體驗 PICC和TIVAP的使用，均可使患者的輸液治療更為安全便利。但因培訓(xùn)力度及維護(hù)能力的不足，仍會給患者的帶管過程帶來不便。PICC在我國應(yīng)用較廣泛，維護(hù)網(wǎng)點多，分布在各級醫(yī)療機構(gòu)，但維護(hù)水平不平均，即便是正規(guī)的一級或二級醫(yī)院也存在PICC使用和維護(hù)不規(guī)范的問題。TIVAP技術(shù)在國內(nèi)開展的時間較短，維護(hù)網(wǎng)點不足，大多在大型綜合醫(yī)院開展，患者在基層醫(yī)院或是急診就醫(yī)時經(jīng)常無法正常使用及維護(hù)TIVAP[7]。本研究中也有患者提出，在外地或非置管醫(yī)院，TIVAP并未得到充分應(yīng)用。目前，國內(nèi)與TIVAP有關(guān)的操作規(guī)范多為聚焦港體置入相關(guān)的專家共識[8-10]，缺乏指導(dǎo)護(hù)士維護(hù)、使用的相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)[7]。應(yīng)盡快制定適合我國人群的TIVAP最佳實踐指南，并通過護(hù)理學(xué)會、各級醫(yī)療機構(gòu)，包括“醫(yī)聯(lián)體”模式，以培訓(xùn)、指導(dǎo)、幫帶、對口、幫扶遠(yuǎn)程等方式，縮短各級醫(yī)療機構(gòu)PICC維護(hù)水平差距，推廣普及TIVAP的使用及維護(hù)，增設(shè)TIVAP維護(hù)網(wǎng)點，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉，帶動基層醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。滿足PICC和TIVAP帶管患者的護(hù)理需求，提升帶管體驗。

3.5注重患者教育，提供多渠道、多形式、正規(guī)、適時、適度的健康宣教 本研究中，TIVAP患者的健康教育是較需改進(jìn)的部分，也是整個TIVAP維護(hù)中的重要環(huán)節(jié)。因為TIVAP的置入與維護(hù)使用分別由醫(yī)生和護(hù)士來完成，其健康宣教缺乏連貫性。患者在置入TIVAP后往往不知道后續(xù)使用維護(hù)港體應(yīng)如何進(jìn)行?！敖】到逃螘r開展？由誰完成？采用何種方式？宣教哪些內(nèi)容？”都是需要考慮的問題。因為老年患者可能存在的聽力、視力不佳，以及受教育程度、職業(yè)、地域差異，都會影響其對導(dǎo)管相關(guān)知識的接受能力。因此，應(yīng)提供多渠道、多形式、正規(guī)、適時、適度的健康宣教，以提高宣教效果。面對面口頭宣教的方式，可以根據(jù)患者的需求適時調(diào)整宣教內(nèi)容。除此之外，還可以通過展板展示、科普視頻、發(fā)放宣教紙質(zhì)資料來提高效率。也可以建立護(hù)患微信群，召開患教會、現(xiàn)場咨詢等方式，增加醫(yī)、護(hù)、患溝通交流。另外，同伴教育是一種同伴之間互助式的健康教育方式。研究[11]指出，同伴間的相互支持、相互理解可以改善患者的心理和行為，從而改善生活質(zhì)量。因此，應(yīng)鼓勵老年結(jié)直腸癌患者之間的同伴教育，加強病友之間的溝通，通過增強患者自我效能，提高其自我管理能力。也有研究指出健康宣教并不是頻次、形式和內(nèi)容越多越好，在Molloy等[12]一項關(guān)于化療期結(jié)腸癌病人PICC帶管生活的研究中顯示,77%的患者希望獲取盡可能多的信息，45%的患者認(rèn)為過多的信息是一個負(fù)擔(dān)，而信息需求高的患者也希望避免接受一些不好的信息，如并發(fā)癥、風(fēng)險等。因此，除了形式，健康宣教還需注意頻次與內(nèi)容，不應(yīng)一次內(nèi)容過多，頻率不應(yīng)過密集。

綜上所述，本研究通過對12例老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行深入訪談，探究他們在置入PICC和TIVAP過程及帶管過程中的真實體驗，分析他們二次置管的原因，從患者角度總結(jié)兩種導(dǎo)管的優(yōu)勢及缺點。本研究結(jié)果指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過充分地評估更合理選擇輸液工具，同時應(yīng)了解患者不同階段的真實感受，來提供有針對性的護(hù)理，減少PICC或TIVAP非計劃拔管的發(fā)生，從而減輕患者二次置管帶來的痛苦，降低患者醫(yī)療成本及醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，提高老年結(jié)直腸癌患者的生命質(zhì)量。