楊萌 曾長(zhǎng)玉 劉高成 許巖 王麗 劉曉文

乳牙牙髓病是兒童口腔常見(jiàn)疾病之一，乳牙根管治療術(shù)是目前治療乳牙牙髓病的首選方法。因患兒依從性差，操作過(guò)程復(fù)雜，乳牙根管治療術(shù)一直是臨床醫(yī)生的棘手問(wèn)題，乳牙根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵在于根管預(yù)備，機(jī)用鎳鈦器械因良好的機(jī)械性，并能提高根管預(yù)備效率，已成為恒牙根管預(yù)備器械的主流。近年來(lái)，越來(lái)越多的乳牙鎳鈦器械投入臨床，但尚無(wú)對(duì)常用不同錐度的乳牙機(jī)用鎳鈦器械臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，本文通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)不同錐度乳牙機(jī)用鎳鈦銼結(jié)合超聲蕩洗在乳牙根管治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年12 月～2020 年12 月因急、慢性牙髓炎就診于烏魯木齊市口腔醫(yī)院的51 例患兒，共60 顆乳磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急、慢性牙髓炎乳磨牙；(2)患牙處于牙根穩(wěn)定期(年齡4～7 歲)，X線片無(wú)牙根閉鎖鈣化、根尖周炎或牙根吸收的影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒患有全身系統(tǒng)性疾??；(2)藥物過(guò)敏；(3)依從性差，不能完成治療過(guò)程。

將60 顆乳磨牙按隨機(jī)數(shù)字分為S組(薩尼S3錐度0.03，成都薩尼公司)、 M組(益銳M3錐度0.04，常州益銳公司)和K組(馬尼公司，不銹鋼K銼，日本)，每組各20 顆。

1.2 方法

1.2.1 根管預(yù)備前處理 患兒術(shù)前拍攝X線片確定根管長(zhǎng)度，局部碧藍(lán)麻醉下，使用翼法對(duì)患牙放置橡皮障，去腐、備洞、開(kāi)髓揭頂、拔髓， 15#K銼疏通根管。

1.2.2 3 組根管預(yù)備方法 (1)K組使用逐步深入法[1]：用GG鉆(登士柏公司，美國(guó))擴(kuò)大根管口，手用不銹鋼 K銼20#、 25#、 30#結(jié)合EDTA對(duì)患牙根管進(jìn)行預(yù)備，每更換一個(gè)根管銼，使用0.25%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，沖洗量不少于5 mL；(2)S組采用薩尼S3乳牙銼：使用20#、 25#、 30#進(jìn)行根管預(yù)備，每更換一個(gè)機(jī)用銼，使用超聲治療設(shè)備(賽特力P5，法國(guó))反復(fù)蕩洗根管，功率為中等高振幅，沖洗液量為不少于5 mL；(3)M組采用益銳M3乳牙銼：使用20#、 25#、 30#進(jìn)行根管預(yù)備，每更換一個(gè)機(jī)用銼，使用超聲治療設(shè)備P5反復(fù)蕩洗根管，功率為中等高振幅，沖洗液量為5 mL；(4)根管充填及隨訪：根管預(yù)備完成后，吸潮紙尖干燥，使用氫氧化鈣進(jìn)行根管封藥，玻璃離子暫封。1 周后復(fù)診：自覺(jué)無(wú)不適、無(wú)叩痛、牙齦無(wú)紅腫疼痛，Vitapex?(新亞牙科材料國(guó)際公司，日本)根充；若有不適，更換充填藥物，隔周行Vitapex根管充填。完成術(shù)后X線片的拍攝，評(píng)價(jià)充填效果，微信隨訪術(shù)后疼痛程度并記錄。

以上操作由同一醫(yī)生完成，助手完成相關(guān)記錄。

1.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 根管治療約診間痛(endodontic interappointment pain，EIAP) 根據(jù)Sulong[2]提出的EIAP標(biāo)準(zhǔn)判斷疼痛分級(jí)。輕度：無(wú)疼痛或僅有輕微不適；中度：治療期間發(fā)生疼痛，藥物治療或降低咬合即能緩解；重度：治療期間出現(xiàn)劇烈自發(fā)痛，患牙明顯叩痛，伴有局部腫脹，甚至導(dǎo)致發(fā)生急性蜂窩織炎。中度及重度疼痛均計(jì)為EIAP發(fā)生率。

1.3.2 根管充填效果評(píng)價(jià) X線片用于評(píng)價(jià)充填效果， 根充材料距離根尖<1 mm視為恰填，根充材料距離根尖>1 mm視為欠填，根充材料超出根尖為超填，恰填為成功，欠填和超填視為失敗。

1.3.3 治療時(shí)間 (1)根管預(yù)備時(shí)間=(每牙根管預(yù)備20#→25#→30#總時(shí)間)/(每牙根管數(shù)×3)；(2)根管沖洗時(shí)間：?jiǎn)蝹€(gè)根管使用5 mL沖洗液所需時(shí)間；(3)根管治療時(shí)間=時(shí)間(1)+時(shí)間(2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，約診間痛和充填效果為計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，根管預(yù)備時(shí)間和根管治療時(shí)間為計(jì)量資料，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管預(yù)備時(shí)間、根管治療時(shí)間

S組(8.91±1.23) s、 M組(9.15±0.90) s根管預(yù)備時(shí)間短于K組(13.39±2.97) s(P<0.05)(表 1)； S組(43.96±1.28) s、 M組(44.11±0.85) s根管治療時(shí)間短于K組(51.68±6.33) s(P<0.05)(表 2)。

表 1 3 組根管預(yù)備時(shí)間比較

表 2 3 組根管治療時(shí)間比較

2.2 根管治療約診間痛

K組、 S組、 M組3 組間根管治療約診間痛發(fā)生率分別為15.0%、 10.0%、 5.0%(P>0.05)(表 3)。

表 3 3 組根管治療約診間痛比較

2.3 充填效果

K組、 S組、 M組欠填分別為3、 2、 1 例，而超填分別為1、 1、 2 例，充填成功率分別為80.0%、85.0%、 85.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 4)。

表 4 3 組根管充填效果比較 [n(%)]

3 討 論

手用不銹鋼銼是目前臨床上兒童乳牙根管治療主要使用的根管預(yù)備器械，因醫(yī)生手感反饋良好，一直作為常規(guī)預(yù)備器械使用。機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備器械因能良好順應(yīng)根管形態(tài)，提高根管預(yù)備效率及可靠的安全性使其在恒牙根管預(yù)備中得到了普及。隨著生活水平不斷提高，乳牙的治療逐漸得到重視，乳牙根管治療器械的研發(fā)也得到進(jìn)一步發(fā)展，鎳鈦器械在乳牙根管治療的應(yīng)用被越來(lái)越多的兒童牙科醫(yī)生所接受。機(jī)用鎳鈦器械可以提高切割效率，較短的長(zhǎng)度能夠更好的用于開(kāi)口度較小的兒童口腔治療，本研究中乳牙機(jī)用鎳鈦器械薩尼S3和益銳M3選用的均為16 mm長(zhǎng)，錐度分別為03和06，益銳M3還可以提供錐度04的機(jī)用乳牙銼，材質(zhì)為鎳鈦合金，有較高的切削性能，柔韌性更好，兩者在根管預(yù)備時(shí)間上無(wú)差別，但短于手用不銹鋼器械的預(yù)備時(shí)間，與已有的研究結(jié)論相同[3-4]，這得益于機(jī)用鎳鈦器械高效的切割效率。 06錐度預(yù)備后的根管口上段器械更容易深入，減少了蕩洗針與根管壁的接觸，同時(shí)更有利于污染物的排出，但相較03錐度預(yù)備器械其更多的切削了牙體組織，是否會(huì)減弱牙齒強(qiáng)度進(jìn)而影響乳牙的預(yù)后還需進(jìn)一步觀察； 06錐度乳牙銼可預(yù)備至35#，減少了根充時(shí)使用螺旋輸送器發(fā)生器械分離的擔(dān)憂；初銼為25#雖能適應(yīng)絕大多數(shù)乳牙根管預(yù)備，但對(duì)于牙根狹窄的特殊情況，需要更換更小的初始銼。

根管沖洗用來(lái)清除根管內(nèi)殘留的細(xì)菌及碎屑，根管系統(tǒng)因復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)注射沖洗不能達(dá)到令人滿意的作用[5]，研究表明使用注射沖洗液僅能到達(dá)注射頭放置位低1 mm的位置，使得根尖區(qū)的污染物及碎屑難以清除[6]，但超聲蕩洗可以將較粗的側(cè)、副根管內(nèi)的碎屑蕩洗干凈。 Soxman[7]推薦每個(gè)根管預(yù)備后使用5 mL的次氯酸鈉溶液進(jìn)行沖洗。機(jī)用鎳鈦器械組中我們使用賽特力P5蕩洗儀器，用完5 mL沖洗液所用時(shí)間大約為35 s。短于注射器法沖洗5 mL液體所用時(shí)間，超聲蕩洗與傳統(tǒng)注射沖洗對(duì)于根管治療效果的研究依然存在爭(zhēng)議，通過(guò)對(duì)細(xì)菌菌落的研究進(jìn)行分析，Carver等[8]認(rèn)為超聲蕩洗效果優(yōu)于注射沖洗，而陳建洪等[9]則認(rèn)為兩種方法的抗菌效果無(wú)顯著差異，空化作用被認(rèn)為是超聲滅菌的主要機(jī)制，通過(guò)超聲工作時(shí)產(chǎn)生的新氣泡或原有氣泡膨脹、收縮或迅速破裂而產(chǎn)生的沖擊波、高溫或產(chǎn)生自由基達(dá)到除菌效果。本研究在治療過(guò)程中觀察到有些難以使用注射沖洗法沖出的碎屑及感染物質(zhì)，超聲蕩洗能夠?qū)⑵錄_出，本實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間有限，沒(méi)有比較兩種方法預(yù)后的差異。

治療后出現(xiàn)疼痛是患者評(píng)價(jià)療效最直接的感受，目前認(rèn)為疼痛主要源于[10]： (1)根管預(yù)備過(guò)程中根尖周組織受到機(jī)械、化學(xué)或微生物損害； (2)根管充填后，由于超填材料對(duì)周?chē)M織的壓力及引起的化學(xué)刺激對(duì)根尖周組織的損傷。預(yù)備方法不當(dāng)，器械尖端超出根尖孔，此外，推出根尖孔的碎屑及感染物質(zhì)，都是約診間痛(EIAP)的原因，此外，一些化學(xué)藥物的刺激也會(huì)導(dǎo)致牙齒的疼痛和腫脹。鮑萍萍等[11]學(xué)者的研究指出，通過(guò)選擇先進(jìn)的器械，減少感染物質(zhì)推出根尖孔是降低約診間痛的有效措施,本研究中3 組的約診間痛發(fā)生率無(wú)差別，機(jī)用鎳鈦器械S組與M組可能得益于器械螺紋角度及溝槽的深度減少了碎屑的推出，同時(shí)配合超聲蕩洗能夠有效的將根尖區(qū)的碎屑沖出，K組由于使用GG鉆敞開(kāi)了根管口上段，在預(yù)備過(guò)程中有利于碎屑的沖出，減少了EIAP的發(fā)生，與此同時(shí)，一些乳牙根管較寬敞也為預(yù)備過(guò)程碎屑的排出提供了有利的條件。

本研究中根管充填效果上3 組無(wú)明顯差別，除了預(yù)備到位及有效的沖洗外，在根管充填過(guò)程中，使用了螺旋輸送器也起到了至關(guān)重要的作用，螺旋輸送器能夠?qū)itapex?糊劑更有效的輸送至根尖部，但在使用螺旋輸送器時(shí)，要保證根管預(yù)備的通暢性，及時(shí)更換金屬疲勞的器械避免出現(xiàn)器械分離。

綜上所述，應(yīng)用乳牙機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行乳牙根管預(yù)備，并配合超聲蕩洗能夠有效的縮短治療的時(shí)間，增加患兒的依從度，操作便利，在提高治療效率的同時(shí)，能夠保證充填效果，值得進(jìn)一步推廣使用。