吳 威， 劉 琬

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 皮膚科， 北京， 100730）

日光性角化病（AK）是經(jīng)長時間的光照所誘發(fā)的癌前病變，多發(fā)于中老年群體［1］。近年來，AK發(fā)病率呈明顯上升趨勢，早期診斷、及時有效的治療，是避免疾病惡變及進一步發(fā)展的關(guān)鍵［2-3］。常規(guī)治療AK的方法包括電灼、微波、冷凍、外科手術(shù)切除等，存在感染、創(chuàng)傷、瘢痕遺留風(fēng)險，治療效果不及預(yù)期［4］。光動力療法（PDT）又稱為光照射療法、光化學(xué)療法，其基本要素主要包括光敏劑、氧氣和光，在特定波長照射下，光敏劑致使氧發(fā)生電子或能量轉(zhuǎn)移生成活性氧，選擇性殺傷有害真核細胞或細菌、真菌等病原微生物。同時，PDT可通過血管毒性作用引起組織缺氧和血運不足，間接殺傷靶組織，并激發(fā)炎癥和非特異性／特異性免疫反應(yīng)引起組織損傷［5-6］，從而起到治療效果。PDT治療具有見效快、創(chuàng)傷小、痛苦少、耐受性好及可重復(fù)治療、不易形成瘢痕等優(yōu)點，已在實體腫瘤、皮膚癌、血管疾病、眼科等疾病的治療中取得了良好的療效［7-8］。PDT治療前聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)梅花針進行預(yù)處理可加強療效。梅花針是祖國針刺療法中的淺刺針法，以五短針集束一起，形似梅花，在局部叩刺能起到活血通絡(luò)、開腠行痹的治療作用?，F(xiàn)代研究認為，梅花針局部機械刺激可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。近年來，梅花針療法在治療斑禿、白癜風(fēng)、帶狀皰疹、皮膚癌等疾病中效果顯著［9］。本文總結(jié)1例采用梅花針聯(lián)合PDT治療老年日光性角化病的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，77歲，發(fā)現(xiàn)左鼻背黑褐色斑塊1年余，近日逐漸增大。浸潤性褐色斑塊基礎(chǔ)上可見黑色丘疹，逐漸融合，可見潰瘍、結(jié)痂、滲血伴瘙癢及刺痛，遂至本院就診。患者皮損面積2.1cm×2.5cm?；顧z檢查結(jié)果：角質(zhì)細胞排列紊亂，可見角化不全細胞，呈芽蕾狀增生，真皮淺層日光彈力纖維變性，炎癥細胞呈帶狀浸潤。臨床診斷：日光性角化病?；颊卟∽儾课辉诿娌?，影響美觀且高齡耐受性差，與患者及家屬溝通后選用5-氨基酮戊酸-光動力療法（ALA-PDT）。

ALA-PDT材料準(zhǔn)備：鹽酸氨酮戊酸外用散（鹽酸5-氨基酮戊酸上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格每支 118 mg）。光動力治療儀（型號： LED-IIC 型，生產(chǎn)商：武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司），波長為（633.00±10.00）nm。治療前預(yù)處理：患者皮損增生變厚黏附黃褐色厚痂，部分皮損淺表潰瘍伴有淡黃色分泌物，給予創(chuàng)面清潔［10］。生理鹽水清潔皮損，外敷紅霉素軟膏并封包1 h，軟化痂皮及鱗屑；再予生理鹽水棉簽拭去表面軟化鱗屑及痂皮后用75%酒精消毒，予梅花針叩刺。梅花針治療需右手拇指和中指、無名指夾持針柄，針柄末端靠在手掌后部，食指壓在針柄上，用腕關(guān)節(jié)的靈活彈力（肘、臂不動）提起從邊緣向中心來回叩擊點刺，直至局部輕微滲血［11］。敷藥封包及照光：ALA光敏劑遇光會干擾療效，需在暗室中配制，避免日光照射。118mg ALA藥物（1支艾拉）可用于直徑2cm（3.14cm2）范圍的圓形病變［7］。根據(jù)患者皮損面積用注射用水1 mL溶解236 mg（2支）鹽酸氨基酮戊酸外用散，配制成藥物濃度 20% 的溶液。操作者以無菌脫脂薄棉片蘸取藥液，以患者日光性角化皮損區(qū)域為中心，范圍擴大至皮損周緣 1 cm，貼敷于皮損處，保鮮膜覆蓋于藥棉上，其外層加蓋紗布避光封包4 h。選用LED紅光光源照射，能量密度 100～150 J/cm2，功率密度 80 mW/cm2?；颊咂脚P位，照射距離15～20 cm，照射時間20 min。

本案例患者在1個半月內(nèi)行ALA-PDT治療4次后痊愈，每次治療間隔10 d。首次治療后皮損處面積縮小為1cm×1.2cm。第2次治療后皮損處面積縮小為 0.5cm×0.8cm，且結(jié)痂脫落后皮損處潰瘍面明顯變淺。第3次治療后皮損消退，原皮損處皮膚顏色為淡紅色。第4次治療為加強鞏固療效?；颊咧斡竺扛?個月門診復(fù)診至今，均無復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 照光時護理

患者照光部位為面部，患者和操作者均需配戴專用防紅光眼鏡，避免LED紅光光源對眼睛的直接刺激，同時告知患者照光時閉眼。封包敷料去除后，將皮損暴露至邊緣外2 cm范圍，其余皮膚需用孔巾遮擋，避免照射正常皮膚。患者為高齡老人，照光過程中注意安全，避免發(fā)生墜床意外，必要時加床檔保護。

2.2 疼痛護理

照光中要密切觀察患者光照處皮膚反應(yīng)并詢問患者感受，局部皮溫升高伴灼痛感為正常反應(yīng)，照光后予患處冰袋冰敷10～20 min，可達到降溫減輕疼痛的作用。冰敷后予無菌紗布覆蓋包扎。治療結(jié)束后若治療部位疼痛，患者可每隔2～4 h冰敷患處5～10 min，若仍無法緩解可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用口服鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬或?qū)σ阴０被樱Ｖ委熀?～3 d，局部可有輕度水腫，偶有癢感，告知患者不要用手揉搓，防止發(fā)生繼發(fā)感染，1周左右痂皮可自行脫落。

2.3 心理護理

患者為高齡老年人群，照光時要陪伴在旁，多與患者交流溝通，給予心理安慰?；颊吆图覍贀?dān)心癌變風(fēng)險，心理壓力大，護士需耐心安撫，講解治療方案和疾病相關(guān)知識。同時告知患者及家屬治療時可能出現(xiàn)的不適感，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，緩解患者對治療的畏懼心理。每次治療前均采用皮膚病生活質(zhì)量生活指數(shù)（DLQI）對患者進行評估，該患者末次治療后DLQI評分相比較治療前顯著下降。

2.4 健康教育

護理人員告知患者，使用ALA溶液外敷后，在規(guī)定時間內(nèi)無法返回醫(yī)院進行PDT治療時，應(yīng)在至少40 h內(nèi)避光。告知患者盡量避免服用增強PDT光毒性反應(yīng)的藥物，如噻嗪類利尿劑、灰黃霉素、吩噻嗪類、磺胺類、磺脲類及四環(huán)素類藥物。為確?；颊咭缽男?，需向患者解釋治療方案，正確應(yīng)用方案，解決即刻疼痛和炎癥。

ALA-PDT治療后，患者須在36 h內(nèi)處于室內(nèi)并避免陽光直射（避免坐在窗邊）。若患者必須外出，要避免陽光和其他強光照射，注意遮擋患處。治療36 h后外出時，應(yīng)進行物理性防曬，選用含氧化鋅或二氧化鈦成分的物理性廣譜防曬霜［12］。護理人員告知患者可能出現(xiàn)患處皮膚干燥、緊繃和發(fā)紅等不適，可每天用溫和的清潔劑清洗治療部位后外涂潤膚霜。

3 討論

AK的形成和紫外線照射有關(guān)，發(fā)病率隨年齡增長逐年增高。據(jù)統(tǒng)計，每年約有0.025%～16.0% 的AK患者轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細胞癌（SCC）［13］。早期有效的治療和護理是治愈AK的關(guān)鍵，能減少皮膚惡性腫瘤的發(fā)生。ALA-PDT 的原理是利用光激發(fā)組織中的光敏劑，發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，對靶細胞造成損傷［14］，是皮膚病學(xué)中一種通用的無創(chuàng)治療方法，具有精準(zhǔn)靶向治療，有良好的臨床和美容效果。該例患者皮損處伴有膿性滲液、結(jié)痂、增生，單純使用PDT治療，藥液不易滲透到病變組織內(nèi)部。此外，由于痂皮等遮擋，照光時光源無法照射到病變組織，影響有效照光功率，降低了療效。單純PDT治療總療程可達6次，長時間的治療，不僅可能引發(fā)疼痛等不適，且用藥量大，加重患者經(jīng)濟負。PDT治療前選用梅花針進行預(yù)處理可有效清除痂皮及增生組織，并通過梅花針針刺在皮膚表面形成規(guī)律孔道，有利于藥物的滲透吸收，能有效促進血液循環(huán)，加強療效。本案例通過梅花針聯(lián)合PDT治療4次，患者AK得到治愈，治療次數(shù)少，無明顯不適感，且總用藥量少，減輕了患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。AK的治療操作過程中皮損處預(yù)處理以及避光和疼痛護理是關(guān)鍵。此外，為了確?；颊吣芨玫膽?yīng)對局部不良反應(yīng)，接受5-氨基酮戊酸光動力治療，護理人員需要開展全面的健康教育，幫助患者認識疾病相關(guān)知識，提高治療依從性，促進患者早日康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文是一篇新型且成功的治療老年日光角化病的護理個案，詳細闡述了治病原理、經(jīng)過、預(yù)后及護理，并介紹了該治療的利弊，內(nèi)容充實豐富，為今后的類似病例的治療及護理提供依據(jù)。建議在類似文章中，結(jié)合護理難點及困惑，充分查閱文獻，以進一步支持所采用措施的有效性，便于擴大應(yīng)用范圍。