宋超洋， 安 靜

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模的轉(zhuǎn)變，機(jī)械通氣技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)呼吸循環(huán)支持，能夠有效保證患者的生命安全。雖然機(jī)械通氣技術(shù)是必要的生命支持手段，但外在的輔助呼吸方法以及手術(shù)前后飲食控制，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)眾多不同程度的不適體驗(yàn)，如疼痛、焦慮、口渴、咽部不適等。DO NASCIMENTO等［1］認(rèn)為口渴是全麻術(shù)后最后常見的癥狀。在非疾病狀態(tài)下，唾液分泌量和成分隨著年齡增長發(fā)生改變，口干發(fā)生概率會隨著年齡的增長而增加［2］。有研究［3］認(rèn)為，男性全麻術(shù)后口渴發(fā)生率高于女性，這可能與女性較同齡男性相比更能耐受口渴，女性對于口渴的敏感度低有關(guān)。張真真等［4］研究顯示，術(shù)后患者口干口渴狀態(tài)與患者所處年齡階段有關(guān)，≥60歲的患者會有更明顯的口干口渴，可能與患者身體代謝程度有關(guān)。

全麻手術(shù)拔除氣管插管后24 h內(nèi)，患者唾液分泌量緩慢上升，口干口渴程度呈現(xiàn)下降趨勢。全麻恢復(fù)期是患者術(shù)后各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，若不能及時的為患者術(shù)后口渴癥狀給予護(hù)理干預(yù)，不僅會增加口腔感染風(fēng)險(xiǎn)、減慢胃腸功能恢復(fù)和降低消化腺分泌功能，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，甚至出現(xiàn)譫妄［5］?？诳蕰够颊叱霈F(xiàn)口唇干裂、口腔有異味等不適感，還會使痰液變黏稠，使痰液不易咳出。患者因口渴產(chǎn)生的煩躁、恐懼、緊張等負(fù)面情緒，不利于術(shù)后的康復(fù)，增加了傷口裂開和導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)［6］。臨床中，老年患者全麻術(shù)后口渴癥狀的評估非常重要，能夠有效避免口渴不適感，提高患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后機(jī)能恢復(fù)［7］。隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)以患者為中心，充分了解患者的主觀感受，實(shí)施個性化的護(hù)理措施。本研究就老年患者全麻術(shù)后口渴的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，以期為廣大護(hù)理同仁的臨床工作提供參考。

1 影響因素

1.1 術(shù)前禁食水時間

2021版《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南》中表明擇期無消化道梗阻的患者，麻醉誘導(dǎo)前6 h可進(jìn)食不含油炸、脂肪及肉類的固體食物，術(shù)前2 h可口服無渣碳水化合物飲料［8］。張靈威等［9］的研究也顯示，術(shù)前2 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠降低全麻骨科手術(shù)老年患者口渴發(fā)生率。韓薔等［10］的研究也顯示，術(shù)前2 h 口服糖類200 mL可緩解改善患者術(shù)后24 h內(nèi)口渴的不適感。目前，臨床仍多以術(shù)前禁食水8 h的常規(guī)方法為主。研究［11］表明，禁水時間過長會加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，易致血流動力學(xué)紊亂及機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，加重?zé)┛实劝Y狀，從而加重術(shù)后口渴程度。

1.2 手術(shù)時間

患者術(shù)中失血、細(xì)胞脫水等會導(dǎo)致有效血容量減少、血液濃縮、血漿滲透壓升高等［12］，在這種狀態(tài)下手術(shù)時間的長短會影響患者術(shù)后口渴的程度［13］。

1.3 麻醉過程

手術(shù)過程中，為防止窒息及吸入性肺炎的發(fā)生，常在麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物如阿托品等。術(shù)前使用阿托品，會抑制唾液腺分泌，引起口干癥狀，加重術(shù)后口渴痛苦程度［14］。術(shù)中使用的抗副交感神經(jīng)類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、鎮(zhèn)痛類藥物、肌肉松弛劑、抗高血壓藥物、利尿劑等均是目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)具有導(dǎo)致口渴癥狀的藥物［6］。全麻手術(shù)患者因需要插管，長時間張口會使口腔內(nèi)唾液水分流失，干燥氣體直接進(jìn)入呼吸道會加重患者口渴程度。術(shù)后常規(guī)要求根據(jù)患者排氣情況逐步恢復(fù)飲水、進(jìn)食，短期內(nèi)所有攝入均需要依靠靜脈輸液，但液體的輸注并不能緩解患者的口渴感，且因容量的增加反而會加重患者的飲水欲望［15］，進(jìn)而導(dǎo)致口渴的發(fā)生。

1.4 心理狀態(tài)

手術(shù)作為應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮甚至抑郁等心理狀態(tài)，加大機(jī)體水分的消耗，刺激血管緊張素的合成與釋放，降低腺體活性，最終導(dǎo)致口渴強(qiáng)度增加［16］。

2 評估工具

2.1 口渴的強(qiáng)度

視覺模擬評分法（VAS）常被用于評估口渴癥狀。該量表是一條分成10等份的直線，從左到右依次標(biāo)記為0～10分，分值越高表示患者的口渴程度越強(qiáng)?！?”代表未出現(xiàn)口渴癥狀，“1～3”為輕度口渴，“4～7”為中度口渴，“8～10”為重度口渴。為了便于臥床患者使用，可將視覺模擬量表設(shè)置成豎直形式的量尺，量尺上附有滑動游標(biāo)，患者移動游標(biāo)至最能代表自己口渴強(qiáng)度的部位。VAS量表信度為0.94，效度為 0.82［17］。

2.2 口腔的舒適度

舒適度根據(jù)患者口渴感受是否影響睡眠質(zhì)量、肢體活動、情緒等來評估［18］?！笆孢m”為患者自覺口腔、口唇濕潤清新；“較舒適”為自覺口腔、口唇略有干燥；“不舒適”為自覺口腔、咽喉干燥或口唇干裂。

2.3 口渴的痛苦程度

口渴痛苦量表（TDS）最早用于血液透析患者的口渴感評估，共6個條目，包括口渴的頻率、持續(xù)時間和身心痛苦程度。每個條目均用Likert 5級評分法（非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意），分別對應(yīng)1～5分，量表總分為6～30分，得分越高表示患者口渴痛苦程度越重［19］。

2.4 客觀評估方法

客觀評估方法是使用棉棒法測定患者靜息唾液流率。靜息唾液流率（g/min）=一定時間內(nèi)唾液分泌量（g）/時間（min）。方法：受試者在測定前保持安靜，首先稱重4 個干棉棒，然后另取干棉棒拭去口腔內(nèi)的唾液，再把稱過的棉棒分別置于上領(lǐng)臼齒的頰側(cè)及舌下兩側(cè)，閉口保持5 min后取出，計(jì)算出每5min唾液分泌量［6］。此方法可間接反應(yīng)唾液腺功能，但易引起患者不適感甚至導(dǎo)致窒息，應(yīng)慎重使用。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，口腔濕度測量儀僅需將舌面置于測量端，即可得出口腔黏膜下所含水分的比重，進(jìn)而評價口腔黏膜濕潤程度。此方法操作簡單，能夠得到準(zhǔn)確數(shù)值，為研究及后續(xù)治療提供客觀數(shù)據(jù)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 圍手術(shù)期的護(hù)理

手術(shù)前后準(zhǔn)確、全面得評估患者的一般情況、疾病特點(diǎn)，再根據(jù)指南要求盡可能縮短術(shù)前禁食水時間、術(shù)前遵醫(yī)囑予患者口服無渣碳水化合物飲料、術(shù)后早期適量進(jìn)食進(jìn)水。圍手術(shù)期對患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，醫(yī)生評估患者的需要量、疾病相關(guān)因素的等，依此對患者實(shí)施入量控制。補(bǔ)液不足會導(dǎo)致血容量不足，從而導(dǎo)致口渴癥狀加重；過多液體的輸入會因容量的增加加重患者的飲水欲望。因此，圍術(shù)期對患者進(jìn)行客觀、綜合的評估，從而實(shí)施精準(zhǔn)的補(bǔ)液治療是十分重要得。

3.2 干預(yù)方式的選擇

術(shù)后口渴的干預(yù)措施包括濕潤口唇、黃瓜片貼敷、嚼口香糖、口腔噴霧等。臨床中通過棉簽、紗布蘸水的方式濕潤口唇，是最為常見得方法，但存在作用時間短且效果并不顯著等局限性。此外，口唇濕潤的同時，也會使水分蒸發(fā)而加重口干癥狀。將黃瓜切成薄片貼敷于患者口唇，因黃瓜水分充足，可濕潤口唇，且還散發(fā)清香味，能刺激患者的唾液腺分泌唾液，緩解患者口渴感［20］。根據(jù)2018版的《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》提倡患者術(shù)后第 1天開始咀嚼口香糖，不僅能刺激唾液腺分泌唾液濕潤口腔，還能起到清潔口腔的作用。值得注意得是，咀嚼固體容易引發(fā)窒息，因此該方法僅限于意識清醒的坐位或半坐臥位的麻醉術(shù)后患者。目前，口腔噴霧的方式，包括烏梅、酸棗仁、檸檬水、維生素C噴霧劑均對緩解患者術(shù)后口渴的癥狀有良好表現(xiàn)［21-24］。噴霧劑是液體在高壓狀態(tài)下被擠壓為極其細(xì)微的霧狀，使其在口腔內(nèi)盡可能充分均勻分布且容易被黏膜吸收。麻醉未清醒的患者可使用此方法，既可以在不違背術(shù)后禁飲的原則下早期緩解口渴癥狀，還能防止患者發(fā)生誤吸。相關(guān)研究［25］從噴霧劑的溫度進(jìn)行探索，表明采用冰水能有效緩解口渴癥狀。冷刺激使口腔血管收縮，降低黏膜對氧的需求量，從而減慢組織代謝，緩解口渴。冷刺激能興奮咽部上皮細(xì)胞，刺激機(jī)體產(chǎn)生吞咽動作，進(jìn)而反射性的引起唾液增多［25］。

3.3 中醫(yī)穴位治療

中醫(yī)承載著中國古代人民同疾病斗爭的經(jīng)驗(yàn)和理論知識，是通過長期醫(yī)療實(shí)踐逐步發(fā)展形成的醫(yī)學(xué)理論體系。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行氣血的通道，起溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身的作用。因此，可針對指定穴位進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)療法，從而達(dá)到治療目的。國內(nèi)有相關(guān)研究［26-27］表明，針對緩解全麻術(shù)后患者口渴癥狀的方法，主要為按壓水泉穴、魚際穴、尺澤穴，王不留行籽貼在選定的穴位（神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、渴點(diǎn)）上，以及薄荷醇穴位貼敷。中醫(yī)療法具有操作簡單、成本低等優(yōu)勢，既能獲得良好的緩解口渴效果又能減少患者經(jīng)濟(jì)壓力，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

口渴不適感是全麻術(shù)后患者常見癥狀，可影響患者的術(shù)后康復(fù)。目前，臨床關(guān)于口渴的評估方法以及干預(yù)措施尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)，老年患者全麻術(shù)后口渴癥狀的干預(yù)效果因人而異。今后應(yīng)研發(fā)全面的、高效能的、適合國內(nèi)老年患者的口渴評估工具，制定切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)措施，并加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提升全麻手術(shù)的老年患者的口渴癥狀的重視程度，減輕患者術(shù)后不適感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。基于舒適化護(hù)理的國情下，醫(yī)護(hù)人員更要注重圍術(shù)期老年患者的人文關(guān)懷，關(guān)注其生理、心理及精神層面的需求，從而提高老年患者舒適感與滿意度。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者選題雖然只針對一個“口渴”癥狀，但是反應(yīng)現(xiàn)階段“生物-心理-社會”模式下，我們護(hù)理措施更加人文，面對老年人群，口渴癥狀不容忽視，通過該文對老年患者全麻術(shù)后口渴的護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀的綜述，具有臨床思辨和實(shí)踐指導(dǎo)價值。希望增加流行病學(xué)相關(guān)研究，提高臨床護(hù)士重視。