馬麗娟， 程麗麗， 謝 麗

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 小兒外科， 湖北 武漢， 430030）

新生兒急性外周血管病損在臨床上較為罕見，而新生兒作為一類特殊治療人群，其各類生長發(fā)育都處于初始階段，凝血功能、血管脆性等都發(fā)育不健全。新生兒急性外周血管病損的病程進展迅速，且變化迥異，可依賴借鑒的經驗較少，此類疾病在臨床上處理也比較棘手。2015年10月—2022年10月科室收治5例急性外周血管病損的新生兒病例，針對病因，經積極處理后，效果顯著，預后良好，現將診治及護理過程總結如下。

1 臨床資料

病例1，男性，26 d，右側小腿血栓性靜脈炎。患兒右側小腿內踝處紅腫性包塊半月，起初包塊約花生米大小，超聲顯示為炎性改變，在當地兒童醫(yī)院門診行包塊局部擠壓出膿性分泌物，同時給予復方粘菌素B軟膏外敷；1周后出現小腿中段紅腫并出現右足第三腳趾腹側針尖樣破潰口，超聲顯示右側小腿炎癥性改變，右側大隱靜脈小腿段靜脈炎伴靜脈管腔內血栓形成?；純貉Ｒ?guī)白細胞計數及中性粒細胞占比均升高，此時給予魚石脂軟膏外敷，3 d后復查右側小腿超聲提示右側小腿靜脈旁低回聲團，考慮局部感染性液化病灶，以右側小腿血栓性靜脈炎收治入院治療。采取個性化護理治療后，痊愈出院。

病例2，男性，35 d，左側髂外靜脈起始段完全性附壁血栓。患兒因左側腎上腺包塊入院，入院時反復高熱，24 h體溫波動37.5～40 ℃，血壓波動140～110 mm Hg/100～75 mm Hg。入院后第3 d，突發(fā)左下肢腫脹，皮溫較右側稍低，左側足背動脈可捫及搏動。腹部及外周血管超聲時顯示左側髂外靜脈起始段管壁不光滑，管腔變窄，考慮局限性附壁血栓可能，采取個性化護理治療后，附壁血栓消失，成功行左側腎上腺腫瘤切除，術后病理證實為左側腎上腺神經母細胞瘤。

病例3，男性，40 d，右側髂外靜脈起始段完全性附壁血栓。患兒因腹部包塊入院，入院時查體右側腹部隆起性包塊，邊界清晰，不活動，超聲提示右腎巨大占位性病變，大小約6 cm×7 cm，腎母細胞瘤可能。入院后，護理觀察到患兒右下肢較左側粗、腫脹，足背動脈可觸及。右腹部及外周血管超聲時顯示右側髂外靜脈起始段管壁不光滑，管腔變窄，考慮局限性附壁血栓可能。采取個性化護理治療后，附壁血栓消失，成功實施手術治療，術后病理證實為右側腎母細胞瘤。

病例4，男性，30d，左側脛后動脈假性動脈瘤?；純阂蜃髠刃⊥葍弱滋幉▌有园鼔K入院。患兒于9 d前左側內踝處有碰傷病史，當時局部有黃豆大小隆起性青紫包塊，家屬自行擠壓后包塊逐漸增大，局部組織腫脹加重，局部有波動，自行給予立思汀軟膏外敷后無明顯好轉。超聲下肢動脈顯示：右下肢股動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈及其分支走行規(guī)則，管腔光滑，管腔無明顯擴張及狹窄，內未見異?；芈?。右側脛后動脈走行規(guī)則，管腔無明顯擴張及狹窄，內未見異?；芈?。手術行脛后動脈修補縫合術，術后復查超聲顯示：切口吻合口近端脛后動脈血流峰值為67 cm/s，脛后動脈遠心端血流峰值54 cm/s。采取個性化護理治療后痊愈出院。

病例5，女性，16 d，左側肱動脈假性動脈瘤?；純阂蜃髠戎獠磕[脹10 d入院?；純撼錾? d時出現左側肘部腫脹，伴皮膚青紫，包塊逐漸增大，皮膚張力逐漸升高，患兒出生后10 d行超聲檢查提示左側上臂肘部囊性包塊，考慮動脈瘤可能。本院門診查MRI提示左上臂及肘關節(jié)前方巨大軟組織腫塊，結合病史考慮血管源性腫瘤，超聲提示左上臂及肘部肱動脈前方囊性病灶，假性動脈瘤伴血栓形成可能。入院后查左上肢動脈超聲：左側上臂及肘部肱動脈前方可見一5.4 cm×3.2 cm無回聲區(qū)，邊界清，其內伴有一2.7 cm×2.6 cm等回聲區(qū)，瘤口距離肘橫紋2 cm，肱動脈內徑0.21cm。CDFI：上述無回聲區(qū)內可見旋流血流信號，近瘤口部峰值流速150 cm/s，瘤口處血流速0.18 cm，腕水平橈動脈峰值流速12cm/s，尺動脈峰值流速12cm/s，左上臂及肘部肱動脈前方囊性病灶“假性動脈瘤伴血栓形成可能”。上肢動脈血管CT成像：左側肱動脈中下段狹窄、纖細，左鎖骨下動脈、腋動脈、尺橈動脈未見明顯充盈缺損及狹窄。左上臂及肘關節(jié)前方可見巨大軟組織腫塊，約50 mm×49 mm，邊界清，其內密度不均，左肱骨及肘關節(jié)受壓移位，考慮左側肱動脈中下段狹窄、纖細，左上臂及肘關節(jié)前方腫塊，多考慮假性動脈瘤。手術探查為肱動脈假性動脈瘤，肘部血腫基底部肱動脈有一破口，直徑約3 mm，8-0血管線橫行間斷吻合修補破口。術后復查左上肢動脈超聲：左側肱動脈及其分支走行規(guī)則，肱動脈近心段及中段內徑0.22 cm，遠心端血管變細，內徑0.14 cm，吻合口處管腔內徑0.11 cm，管腔無擴張或狹窄，管壁光滑，其內未見異?；芈暋DFI：上述動脈血流充盈，腕水平橈動脈峰值流速19 cm/s，尺動脈峰值流速19 cm/s，左側肱動脈遠心端及吻合段血管管腔較細，血流通暢。左上肢CTA顯示：左側肱動脈術后改變，左側肱動脈中下段走行迂曲，局部管腔狹窄、纖細，左側鎖骨下動脈、腋動脈、尺橈動脈未見明顯充盈缺損及狹窄，左側肱動脈術后改變，左側肱動脈中下段側支循環(huán)建立。采取個性化護理治療后痊愈出院。

2 護理

2.1 原因分析

新生兒急性外周血管病損的臨床表現形式不同，也由多種原因造成。首先由于新生兒個體本身因素，血管纖細，脆性高，易通透，新生兒凝血功能活性只有正常成人的30%，凝血時間延長，止血功能差［1］；其次皮膚敏感度低，屏障防護能力弱［2］；再者新生兒活動頻繁，不易受控，容易造成二次傷害。

本研究中，血栓性靜脈炎主要因為發(fā)病起始局部處理不當的擠壓，造成皮膚二次機械性損傷和體表病菌的異位，患兒入住我院之前一直在家自行涂敷藥物，未能進行嚴格的無菌護理治療處理，同時在局部感染加重的情況下未進行靜脈抗生素治療。

結合本組病例中具體病情，髂外靜脈血管附血栓的原因有以下幾點：其一，新生兒本身抗凝血機制發(fā)育不成熟，抗凝血蛋白如抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等水平低，纖維蛋白溶解能力差［3］；其二，新生兒本身內源性凝血因子處于高活性水平，如凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子（vWF）；其三，是惡性腫瘤因素的影響，兩例新生兒髂外靜脈血栓患兒均為惡性腫瘤。據報道［4］顯示惡性腫瘤患者的靜脈血栓形成的風險較無惡性腫瘤者增加了4～7.5倍，兩例患兒入院后生化凝血功能顯示患兒處于高凝狀態(tài)，D-D二聚體升高、平均血小板體積增高等；腫瘤造成高凝機制尚不清楚，一方面可能是因為腫瘤本身可以釋放一些與凝血相關的物質，釋放入血，另一方面腫瘤可以誘導相關性炎癥以及釋放細胞因子激發(fā)機體凝血功能異常，譬如產生促凝因子、癌癥細胞激活正常細胞促進凝血等［5］。

造成假性動脈瘤的因素除了新生兒自身血管脆性高，皮膚防御能力差外，最主要因素為外界性鈍銳性損傷［1，6-7］，本研究中一例脛后動脈假性動脈瘤患兒因踝部有外傷病史，另外一例肱動脈假性動脈瘤患兒，仔細追問病史，有患側肘部穿刺抽血病史。脛后動脈假性動脈瘤患兒因外傷后未進行及時的診斷及處理，因對假性動脈瘤認識不足，未進行相關超聲及MRI檢查，故未能及時診斷；肘關肱動脈假性動脈瘤患兒因發(fā)病時患兒出生5 d，出生時間過短，同時忽略了穿刺的病史，同時檢查提示為血管源性腫瘤，故術前未能確診為假性動脈瘤。

2.2 個性化護理治療措施

針對新生兒不同類型的急性外周血管病損，護理人員必須做到心中有數，應對每種類型及不同程度的病損，首先必須找準病因，剖析病因，采取個性化護理措施，針對每個環(huán)節(jié)各個擊破，才能達到預期的臨床效果。

2.2.1 新生兒血栓性靜脈炎的個性化護理措施

2.2.1.1 保暖、保濕：新生兒置于溫度設定為20～22℃、濕度為55%的恒溫恒濕的溫箱內，監(jiān)測患兒生命體征。

2.2.1.2 局部觀察：測量觀察患側肢體周徑，對于對側比較，記錄局部紅腫性包塊或硬結的大小。

2.2.1.3 血液指標檢查：全面檢查及復查血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間及活動度、D-D二聚體等。

2.2.1.4 藥物治療：分為靜脈用藥及局部外敷用藥。靜脈藥物包括抗生素及溶栓藥物，如患兒有血常規(guī)及C-反應蛋白增高、發(fā)熱伴血培養(yǎng)陽性的情況，需要靜脈輸注病菌敏感類抗生素，這一類靜脈藥物是溶栓類，對于兒童一般來說可以使用尿激酶，按2000～4000u/kg，10 mL生理鹽水稀釋，靜脈推注，2次/d。本研究中患兒經過綜合治療，血栓消退，未用尿激酶溶栓。局部外敷藥物主要運用喜療妥聯(lián)合硫酸鎂熱敷，喜療妥中的多磺酸基粘多糖，能抑制組織中的蛋白質分解及透明質酸酶的活性，有抗炎、抗?jié)B出、促進局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫，其濕敷可改善小動脈痙攣與毛細血管的作用且有鎮(zhèn)靜作用， 鎂離子（mg2+）可激活細胞的蛋白激活酶與 ATP 酶，改善血管內皮功能，增加血液循環(huán)，，擴張局部血管，消除黏膜水腫，穩(wěn)定膜電位，改善細胞膜的通透性，促進炎癥消退。每天熱敷硫酸鎂3～5次，每次20～30min，喜療妥軟膏持續(xù)外敷。

2.2.1.5 物理治療：配以紅外線熱波理療照射輔助治療，3次/d，每次30min。

2.2.1.6 多普勒超聲監(jiān)測：監(jiān)測局部病灶的范圍變化、靜脈血栓的變化以及血管的血流動力學變化。

2.2.1.7 增加巡視次數：對于血管條件不好、配合度較差以及長期使用刺激性藥物等靜脈炎發(fā)生的高?；純?，應該增加巡視次數，觀察穿刺靜脈情況、穿刺周圍是否有紅腫熱痛等。如患兒在輸液時突然出現哭鬧、煩躁不安等， 應檢查液體滴速是否正常，輸液是否順暢，穿刺周圍是否有水腫等。

2.2.2 新生兒惡性腫瘤合并外周深靜脈血栓的個性化護理措施

2.2.2.1 護理監(jiān)測觀察：心電監(jiān)測，加強巡查次數及巡查項目，主要觀察患兒下肢腫脹、活動情況及血運情況，觸診患兒患肢后觀察患兒是否有疼痛的保護性避讓或者疼痛表情的變化，并觀察下肢皮膚的溫度、顏色等，需協(xié)助其將下肢抬高約20°～30°，高于心臟水平10～20cm，嚴格制動，以防發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.2.2.2 藥物護理干預：目前主要采用尿激酶和低分子肝素鈣進行溶栓和抗凝治療，用藥前及用藥后需要定期抽血查DIC全套、血常規(guī)及肝腎功能，使用方法及計量如下：①尿激酶：2000～4000 u/kg，10 mL生理鹽水稀釋，靜脈推注，2次/d；②低分子肝素鈣，500 u，皮下注射，2次/d，使用時間約7～14 d，超聲監(jiān)測深靜脈血栓變化，調整用藥時間。

2.2.2.3 運動護理干預：給予患兒絕對臥床，注意患者的體位，一般情況下，護理人員幫助患者把患肢抬高，約高出心臟平面10～20 cm即可。有助于促進患者的血液回流，要注意切勿在患者小腿下放置墊子，避免影響小腿深靜脈回流。禁止下肢劇烈活動或局部按摩，避免血栓脫落造成嚴重后果，同時可借助彈力襪改善下肢血液回流狀態(tài)。

2.2.2.4 飲食：新生兒一般為母乳或奶粉喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)患兒，母親飲食需清淡、低脂、維生素含量高的新鮮蔬菜和水果等飲食，忌辛辣油膩食物，喂養(yǎng)奶粉一般選用低脂、高能量、易水解的奶粉。

2.2.2.5 多普勒超聲監(jiān)測及凝血功能指標監(jiān)測護理干預：患者經深靜脈彩超檢查是否血栓完全溶解并消失，管腔血流是否通暢，能否見充盈缺損情況。檢測干預后凝血功能指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及國際標準化比值（INR）。

2.2.3 新生兒假性動脈瘤的個性化護理措施

2.2.3.1 觀察護理： 生命體征監(jiān)測，患側肢體及局部的觀察要點。新生兒置于溫度設定為20～22 ℃，濕度為55%的恒溫恒濕的溫箱內，監(jiān)測患兒生命體征（血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度），避免動脈瘤突發(fā)破裂引起大出血，嚴重時危及生命。瘤體局部需密切觀察有無滲血、血腫、皮膚顏色及末梢動脈搏動情況（患側橈動脈或足背動脈搏動）。每次需記錄患側肢體的腫脹范圍及周徑，局部包扎壓迫止血，重新包扎時并準確記錄瘤體皮膚腫脹范圍，亦需警惕假性動脈瘤隨時破裂的風險可能，若突發(fā)病變皮膚范圍增大，心率加快、肢體末梢血運變差等，應及時通知醫(yī)生，采取相應的處理措施，防止假性動脈瘤的形成與擴大。

2.2.3.2 壓迫護理：早期假性動脈瘤的病變位置可以使用手指感受搏動位置，雙手使用紗布固定動脈破口體表投影處后加壓固定，新生兒一般使用彈力繃帶或兒童上肢止血帶（壓力調整為5～10 mm Hg，根據患肢末端動脈血運而調整），觀察末端肢體的血運顏色和動脈搏動情況。假性動脈瘤形成后局部腫脹明顯，周圍血腫組織極化增厚，動脈搏動不明顯，不能確定動脈破口的患兒，需要在彩超的指引下確定動脈破損點，實施局部壓迫治療。每次加壓壓迫時間15 min，每天執(zhí)行至少3次，密切觀察患側末梢顏色、溫度及動脈搏動。

2.2.3.3 輔助檢查及監(jiān)測護理：如有懷疑假性動脈瘤患兒，首選血管超聲檢查，其次為MRI或CTA了解血管病損位置，檢查可以了解病損位置，動脈破口大小，動脈受損近遠端血液流速等。每隔10～15min巡視患兒1次，一旦發(fā)現末梢循環(huán)障礙、肢端皮膚出現花斑蒼白，皮膚溫度較對側低，并出動脈搏動減弱或消失，應警惕動脈缺血、動脈栓塞，要及時報告醫(yī)生并查明原因，及時作出處理。

2.2.3.4 圍手術期護理：術前護理除了上述以外，同時還需要加強與患兒家屬的溝通，消除其心理焦慮因素，增加其依從性，兒童假性動脈瘤與醫(yī)療血管穿刺損傷有一定的關系，加強溝通，同時也能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。手術主要針對保守局部壓迫治療無效的患兒，需要行手術探查+血腫清除+動脈破口修補術，術中需要監(jiān)測患側之體末端顏色、溫度及動脈搏動，超聲監(jiān)測修補動脈近遠端血液流速。

2.2.3.5 超聲監(jiān)測血管血流恢復：超聲主要監(jiān)測假性動脈瘤的主體動脈血流連續(xù)性是否恢復，假性動脈瘤周圍血腫吸收情況，假性動脈瘤病損部位的近端及遠端在保守治療或手術治療后血流流速的恢復情況，是否有合并血栓等。

2.2.3.6 運動功能恢復護理：保守治療或動脈修補術后用石膏固定患肢維持在功能位，制動肢體2周，抬高患肢，使患肢高于心臟水平，有利于靜脈血液的回流，減輕腫脹。超聲檢查提示肢體血管功能穩(wěn)定后再開始關節(jié)肌肉的功能鍛煉。術后2周內，指導患者行未固定關節(jié)肌肉輕柔按摩，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。但要避免過度用力活動關節(jié)、收縮肌力等劇烈運動。術后2周后拆除外固定，傷口愈合后逐漸增加活動量、加大活動度，需要循序漸進。

2.3 治療和護理結果

1例右側小腿血栓性靜脈炎患兒痊愈出院，局部皮膚有少許色素沉著；1例左腎上腺神經母細胞瘤和1例右腎母細胞瘤合并深靜脈血栓的患兒，術前經過溶栓抗凝治療，血栓完全消失，凝血功能恢復正常后，順利完成了腫瘤切除手術，結束了化療周期后，復查無血栓存留，腫瘤無復發(fā)及轉移；1例左側脛后動脈假性動脈瘤和1例左側肱動脈假性動脈瘤的患兒經過手術動脈破口修補和精心護理后痊愈出院，復查超聲破損動脈血流恢復，局部未見異常。

3 討論

新生兒屬于一類特殊人群，需要關注的方面較多，其中急性外周血管病損的發(fā)病率較低，極易造成家長及醫(yī)務人員的忽視，但一旦發(fā)生如果未能及時處理，將造成嚴重的不良后果。針對新生兒急性外周血管病損的病例，首當其沖的是需要找到病因，去除病因，對每個患兒采取個性化護理治療措施，均能取得滿意的臨床效果。

臨床工作中的血栓性靜脈炎患兒絕大部分與靜脈輸液相關［8］，本例中為外界損傷后初次處理不當所致，無論哪種因素導致，都應該遵循預防為主原則，提高護理警覺性，加強護理與觀察， 以減少靜脈炎發(fā)生的概率，一旦靜脈炎發(fā)生后更需加強觀察，及時治療，以免產生不良后果。新生兒惡性腫瘤合并深靜脈血栓病例，由于其本身及腫瘤因素等綜合原因，需要采取藥物、局部處理等個性護理，研究中患兒經過個性化護理治療后，血栓消失，安全的進行了手術和后續(xù)的治療。新生兒假性動脈瘤與外界損傷密切相關［9］，需要醫(yī)護人員仔細追問病史，早發(fā)現、早治療，如穿刺或外傷局部出現逐漸增大軟組織腫塊，觸壓有波動感，聽診可聞及血管收縮期音，應警惕假性動脈瘤發(fā)生，超聲及MRI或CTA可輔助確診，加強術前個性化護理，通過圍手術期精心護理，加強溝通及宣教，可取得良好的結局。

面對新生兒急性外周血管病損的特殊群體，在護理治療過程中醫(yī)護團隊顯得尤為重要，要求所有醫(yī)護人員必須不能心存僥幸，必須要有高度責任心、愛心、細心和及時發(fā)現問題解決問題的能力。探討針對性的治療與個性化護理方案，保障治療順利進行，醫(yī)護各司其職，加強醫(yī)患溝通，針對每個患兒個體采取有效的護理治療措施，使得患兒及家屬受益，總結臨床經驗，減少和避免類似不良后果的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。