李成鵬， 郝純毅

（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所軟組織與腹膜后腫瘤中心，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

軟組織肉瘤是一類異質性很強的腫瘤，起源自腹膜后間隙者約占所有部位軟組織肉瘤的10%[1]。腹膜后肉瘤的病理類型以脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤為多見。外科手術切除目前仍是腹膜后肉瘤主要的治療手段和唯一可能治愈的方法，但手術切除后較高的局部復發(fā)率和較差的遠期預后一直困擾著外科醫(yī)師。與其他腫瘤相比，腹膜后肉瘤發(fā)病率低，單中心病例數(shù)往往較少，學術界長期缺乏大樣本和證據(jù)級別較高的臨床報道。1998年，Lewis等[2]報道紀念斯隆-凱特琳癌癥中心500例腹膜后肉瘤的回顧性研究，確定了完整切除在腹膜后肉瘤外科治療中的重要性。2009年，兩項擴大切除改善腹膜后肉瘤遠期預后的大樣本研究報道后[3-4]，歐美多家肉瘤中心對于腹膜后肉瘤手術方式、擴大切除范圍等學術爭議日漸熱烈，催生了跨大西洋腹膜 后 肉 瘤 工 作 組 （Trans-Atlantic Retroperitoneal Sarcoma Working Group,TARPSWG）的成立。自2013年成立后，該工作組報道大量腹膜后肉瘤多中心臨床研究，并制定多部專家共識，為推動腹膜后肉瘤的臨床研究開展作出重要貢獻。

與歐美國家相比，我國目前對腹膜后肉瘤規(guī)范化治療的認識仍不足，相關腹膜后肉瘤臨床研究的開展尚處于起步階段。本文重點從目前外科臨床研究發(fā)展史、國內外腹膜后肉瘤臨床研究的歷史和現(xiàn)狀出發(fā)，擬對目前我國開展腹膜后肉瘤臨床研究等熱點問題進行討論。

外科臨床研究的開展與局限性

腹膜后肉瘤的治療以外科為主，所以腹膜后肉瘤臨床研究也以手術相關研究為主。外科發(fā)展歷史上，絕大多數(shù)技術創(chuàng)新都始于個案報道及其后的病例系列研究，外科醫(yī)師在學術會議上向同行介紹經(jīng)驗或在雜志上發(fā)表研究是推廣新技術的主要方式。歷史上眾多新的術式之所以被認可，關鍵在于其明顯可見的療效。如髖/膝關節(jié)置換術可使病人下肢功能改善，冠狀動脈旁路移植術改善心肌缺血癥狀等。但由于外科學不斷進步，技術的“天花板”已若隱若現(xiàn)。與前輩們的成就相比，目前外科領域的創(chuàng)新大多只帶來較小和并不明顯的進步，也給如今外科醫(yī)師開展研究提出更高的要求。

現(xiàn)代臨床研究起源于1747年英國皇家海軍外科醫(yī)師James Lind的壞血病試驗，該研究不僅確認了壞血病的治療方法，也是歷史上第一次嘗試用系統(tǒng)的對照試驗方法檢驗藥物療效[5]。1948年，Bradford Hill團隊在英國皇家醫(yī)學會雜志發(fā)表鏈霉素治療肺結核的隨機對照研究（randomized controlled trial,RCT），是醫(yī)學史上第一個隨機雙盲對照試驗，確立了隨機分組和分配隱藏兩個RCT的基本原則，是當代臨床研究的里程碑[6]。過去的70余年，RCT重塑了醫(yī)學知識和臨床實踐。RCT對無關變量的控制、極其標準化的結果生成形式和專業(yè)化人員的持續(xù)觀察，在產生科學證據(jù)方面擁有巨大優(yōu)勢。RCT目前已成為驗證新藥療法的“金標準”。

藥物相關研究具有預先計劃的研究方案、比較明確的研究假設和納入、排除標準，并能嚴格操作執(zhí)行。除可能因不良反應導致藥物劑量、周期調整外，病人治療過程相對變量較少，比較標準化。雖然外科領域近年來涌現(xiàn)了不少手術相關RCT，但外科學很多特點本身與RCT所需的標準化背道而馳。每個病人的一般狀況、疾病特點、麻醉和圍術期管理很難完全一致，而病人在圍術期也需接受外科醫(yī)師以外其他的團隊成員（麻醉醫(yī)師、護士和其他醫(yī)護人員）的支持和治療，個人經(jīng)驗和技術水平不可避免存在差異，不同研究機構的差異也增加了標準化的難度。

除上述特點外，外科研究開展的難點還包含以下幾個方面。

首先，外科手術是侵襲性和有損傷的操作，使實施RCT的難度增大，選擇安慰劑或假手術絕大多數(shù)情況下并不符合倫理要求，對手術醫(yī)師也無法設盲[7]。

其次，外科手術大多數(shù)情況下依賴于外科醫(yī)師個人經(jīng)驗、技術水平，甚至直覺和自信心。大多數(shù)外科醫(yī)師依靠師徒傳授的方式，經(jīng)過漫長的培訓和反復的個人試錯，不斷累積經(jīng)驗而成長。術者的特征，如手術技巧、決策、偏好和經(jīng)驗都會導致外科干預的差異，可能作為混雜因素導致研究的客觀性受到影響。

第三，對于新的術式和不熟練的手術，手術醫(yī)師的學習曲線效應和本身技能水平的差異會進一步增加混雜因素。如將手術醫(yī)師未充分掌握的新術式與熟練掌握的傳統(tǒng)手術比較，會對新術式的評價產生不可避免的偏倚。

第四，外科醫(yī)師的心理因素對手術本身也有很大影響。如不少腔鏡手術開展早期歷史階段，很多外科醫(yī)師從一開始以懷疑者、甚至反對者的角度看待新技術，逐步體會到腔鏡手術優(yōu)勢后又轉變?yōu)槠渲覍崜碥O。面對新技術時，很多外科醫(yī)師可能因其不確定性對創(chuàng)新更保守。但一旦掌握新技術，又經(jīng)常會對其價值深信不疑甚至高估[8]。

綜上，外科臨床研究往往比藥物臨床研究更具挑戰(zhàn)性。參考藥物研究開發(fā)的臨床研究方法學恐難以滿足外科臨床研究的實際需要。規(guī)范的方法學不僅能在研究設計階段保證其科學性，而且在研究實踐階段將偏倚控制在最低限度，從而獲得高質量的研究證據(jù)，為臨床實踐逐步完善提供決策支持。2009年，由牛津大學發(fā)起，包含外科醫(yī)師、流行病學家、統(tǒng)計學家和學術編輯等組成的IDEAL協(xié)作網(wǎng) （Idea，Development，Exploration,Assessment，and Long-term follow up，IDEAL Collaboration）在 Lancet發(fā)表針對外科手術、有創(chuàng)性醫(yī)療器械和其他復雜治療干預措施等創(chuàng)新研究的 “IDEAL框架與建議”[9]。該文件在2019年進行了更新，從研究方法學的角度，對目前國內外科臨床研究領域具有較大的指引作用，在腹膜后肉瘤這一少見復雜病種領域，可能更能體現(xiàn)其優(yōu)勢，值得關注。

腹膜后肉瘤研究面臨的困境和難題

腹膜后肉瘤由于發(fā)病率較低，單中心很難短期內積累較多的病例數(shù)，早期臨床研究的報道絕大多數(shù)為時間跨度較大的回顧性研究。歐洲和美國學者對擴大切除 （特別是聯(lián)合未受累的周圍臟器切除）是否可改善腹膜后肉瘤遠期生存率，曾存在較大爭議[10]。分別支持各自論點的研究往往都是研究時間跨度十幾年甚至二十幾年的回顧性研究。較長的研究時間意味著年均手術量較少，單中心的研究也納入了不同手術團隊的病例，難以保證手術水平和操作理念的一致。即便是同一手術團隊，較長的研究周期也存在著同一術者在不同學習曲線階段外科技術和圍術期處理水平的差異，上述差異引起的偏倚難以克服。以其他瘤種為例，胃癌D2淋巴結清掃術早在很多回顧性研究已證明其生存優(yōu)勢，但2004年荷蘭Dutch研究聯(lián)合胰腺脾臟切除導致的死亡率較高，生存獲益有限，導致歐美學者作出D2淋巴結清掃術并不提高遠期生存的結論[11]。然而峰回路轉，2010年Dutch研究的15年隨訪結果推翻了原結論，其長期隨訪的結果顯示對比D1淋巴結清掃，D2淋巴結清掃的局部復發(fā)率和相關死亡率更低[12]?；诖?，2011年歐美指南又同時將D2淋巴結清掃術推薦為進展期胃癌的標準術式。這不禁讓人想到，像胃癌這類相對手術較規(guī)范的病種開展臨床研究中都難以避免的偏倚現(xiàn)象，更可能出現(xiàn)在腹膜后肉瘤領域，導致臨床研究的結果并不能真實反映客觀實際。開展研究的外科團隊在研究早期往往可能因手術例數(shù)的不足和學習曲線的原因，導致病人預后受到一定的影響。此外，對于高分化脂肪肉瘤這一類復發(fā)時間較晚的亞型，更多的病例數(shù)和更長的生存隨訪時間才能對其預后作出準確的評估。

理論上，藥物研究的多中心研究可在較短的時間內收集較多的受試者，參與的人群涵蓋面較廣，可避免單一研究機構和受試者人種單一導致的局限性。但如前所述，對于外科手術，多中心研究實施的困難較多，不同中心的差異帶來的偏倚對于研究結論的客觀真實性也存在很多影響。以Tseng等[13]2018年發(fā)表在Eur J Surg Oncol（EJSO）上的關于初治腹膜后肉瘤實施胰十二指腸切除術的多中心病例研究為例。該研究總計有13個肉瘤中心提供2 068例腹膜后肉瘤病人的數(shù)據(jù)，但其中3個中心總計619例無1例聯(lián)合實施胰十二脂腸切除術。筆者團隊的研究結論，對于腹膜后肉瘤甚至既往認為侵襲性不強的脂肪肉瘤，胰腺受累的概率并不低，側面證實上述中心的手術適應證存在巨大的差異[14]。

目前發(fā)表的大部分腹膜后肉瘤相關臨床研究均為回顧性研究或基于公共數(shù)據(jù)庫（如SEER數(shù)據(jù)庫）的病例研究。Lancet Oncology 2020年發(fā)表關于術前新輔助放療的EORTC-62092研究是腹膜后肉瘤領域第一個多中心RCT[15]，距離Bradford Hill世界上首個RCT已逾70余年?？陀^地說，TARPSWG成立后組織和發(fā)表了大量腹膜后肉瘤的多中心臨床研究，為推動腹膜后肉瘤的臨床研究作出重要貢獻[16]。雖然TARPSWG制定了腹膜后肉瘤多部相關專家共識，但參與其中的不同腹膜后肉瘤中心的臨床水平、治療理念都遠未達到同質化，甚至不同國家的衛(wèi)生體制、醫(yī)療法律、保險制度等均可能對各中心的醫(yī)療實踐造成影響。若要開展像藥物研究那樣的標準化大樣本前瞻性多中心臨床研究，仍步履維艱。

我國腹膜后肉瘤臨床研究未來需關注的問題

軟組織肉瘤的治療困難之處首先在于其紛繁復雜的病理類型。世界衛(wèi)生組織的軟組織肉瘤分類包括50多種病理類型，每一種病理類型均可視為一個獨立病種，而由于腹膜后肉瘤總體發(fā)病率較低，故每一類肉瘤均難以形成較多病例數(shù)的研究人群進行臨床研究。傳統(tǒng)認為放療或化療對多數(shù)腹膜后肉瘤無明確獲益，擴大切除后雖能改善遠期預后，但仍存在較高的局部復發(fā)率，手術本身的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也遠高于常規(guī)腹部腫瘤手術。累及腹主動脈、脊柱等重要器官或結構的腹膜后肉瘤也難以實施擴大切除，腹膜后肉瘤外科治療已逐漸進入瓶頸，除手術相關臨床研究外，更應加強藥物治療相關研究的開展。對于腹膜后肉瘤的臨床研究，今后應關注以下幾個方面。

一、加強腹膜后肉瘤的分子分型和生物學行為的研究

傳統(tǒng)的腫瘤分型首先以器官部位為基礎，組織學來源為主要分類方式，而腫瘤的亞分類則包括組織分級或分子標志物等。近20年來，隨著基因測序技術的發(fā)展，對于腫瘤本身DNA、RNA、蛋白質和表觀遺傳等特征研究的深入，不斷加深腫瘤學醫(yī)師對腫瘤異質性的理解，也拓展腫瘤分類的方法，腫瘤的分型也從依賴病理組織學或少數(shù)標志物檢測進入分子分型時代。臨床上很多常見實體瘤如肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸直腸癌、卵巢癌和胰腺癌等的分子分型已開始用于藥物治療方案的制定過程。腫瘤的分子分型是實現(xiàn)腫瘤精準治療的基礎。但由于發(fā)病率較低，單中心難以短期積累較多腹膜后肉瘤病例。基礎研究受限導致腹膜后肉瘤生物學機制研究較前述常見實體瘤更匱乏。腹膜后肉瘤分子分型和生物學行為方面研究的突破是提高療效的必要前提。

二、重視腹膜后肉瘤研究中腫瘤異質性的影響

腹膜后肉瘤的異質性包含兩方面。

首先是腹膜后肉瘤本身的異質性。如前所述，腹膜后肉瘤涵蓋的病理類型較多，但由于整體發(fā)病率低，目前很多臨床研究中對納入研究的病理類型不作區(qū)分。以腹膜后間隙最常見的兩類腫瘤——脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤為例，腹膜后脂肪肉瘤復發(fā)的主要模式為局部復發(fā)，而腹膜后平滑肌肉瘤則主要為遠處轉移。從腫瘤學角度，復發(fā)模式不同的腫瘤不應采用同樣的治療策略，臨床研究中也應該區(qū)別對待。即便是腹膜后脂肪肉瘤中具有相似分子起源的高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤兩種不同亞型，其對藥物治療的反應也存在相當?shù)牟町?，提示對腹膜后肉瘤的異質性應有充分的認識。

其次，不同起源部位的肉瘤存在異質性。即使同一肉瘤，發(fā)生在腹膜后區(qū)域和肢體軀干部位也應區(qū)別對待，因其腫瘤生物學行為、復發(fā)模式甚至可能的分子機制均存在差異。很多研究顯示，肢體軟組織肉瘤術后輔助化療的生存獲益，卻在腹膜后肉瘤上復制。目前大部分肉瘤藥物研究，并未特意區(qū)分不同原發(fā)部位。綜上所述，今后對腹膜后肉瘤的異質性應提高認識。

三、重視新型藥物的應用和分子診斷學指引下的精準治療

腫瘤學發(fā)展史提示，大部分腫瘤療效的提高并非源自外科水平的進步，而是由于新型藥物的誕生和綜合治療手段的提高。分子診斷學指引下的“同病異治”在很多瘤種如非小細胞肺癌中的成功應用已有目共睹，而“異病同治”的曙光也開始顯現(xiàn)?；诓煌[瘤類型中同一分子事件的診斷和治療已在臨床腫瘤學實踐中得到驗證和發(fā)展，程序性細胞死亡蛋白配體1（programmed death ligand 1,PD-L1）表達、錯配修復蛋白缺失 （deficiency of mismatch repair,dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定 （high-level mi-crosatellite instability,MSI-H）或神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（neurotrophin receptor kinase,NTRK）融合基因狀態(tài)已開始跨越病理組織學類型指導腫瘤的治療。加之目前的靶向及免疫治療的進步，隨著基礎研究的深入，可能為部分腹膜后肉瘤病人的治療帶來新突破。但值得注意的是，既往認識充分的分子靶點和基因突變類型，未必帶來治療獲益，探索新的分子靶向和生物標志物非常重要。以腹膜后脂肪肉瘤為例，超過90%的病人均存在CDK4的擴增，而既往基于體外試驗結果進一步設計的CDK4/6抑制劑在脂肪肉瘤中的藥物研究療效卻未達預期，反而合并發(fā)生率較高的血液學毒性。這提示對脂肪肉瘤這類發(fā)病機制復雜和充滿很多未知數(shù)的肉瘤，依賴抑制單一靶點的藥物恐難以取得突破性進展[17]。此外，MDM2-TP53抑制劑等新型藥物在去分化脂肪肉瘤的體外試驗和早期臨床研究中顯示了一定效果，提示該類藥物對于具有MDM2基因擴增的去分化脂肪肉瘤可能存在應用價值，需進一步大樣本研究探索其療效[18]。選擇性核輸出抑制劑selinexor在晚期或轉移去分化脂肪肉瘤的RCT也顯示了潛在的應用前景。值得注意的是，與既往很多研究相比，該臨床研究中大部分病人原發(fā)病灶位于腹膜后，故其研究結論對腹膜后脂肪肉瘤后續(xù)藥物研究更有意義[19]。未來需依賴分子生物學的進步，并以基因和其他生物標志物檢測來指引新型藥物的應用，重視細胞毒藥物、靶向藥物和免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應用，以期最大限度提高腹膜后肉瘤的藥物治療效果。

綜上，腹膜后肉瘤臨床研究的開展在我國尚處于起步階段，在研究設計上需加強研究方法學的學習，提高研究方案設計的科學性，關注基礎科研的進展，在腫瘤分子分型、生物學行為方面進行探索。并在分子診斷學指引下，有序開展藥物治療，特別是分子靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等新型藥物相關研究。我國人口多，腹膜后肉瘤病人基數(shù)大，有利于開展罕少疾病研究，但目前專業(yè)從事腹膜后肉瘤的臨床科研工作的醫(yī)師和團隊卻屈指可數(shù)，大量病人并未在專門的腹膜后肉瘤中心接受規(guī)范的治療，限制了臨床和科研的進步。筆者建議應重視我國腹膜后肉瘤規(guī)范化診療體系的學科建設以及相關專家共識、指南的制定和推廣，建立腹膜后肉瘤臨床醫(yī)療準入制度，推進全國性腹膜后肉瘤注冊系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設，有序推進腹膜后肉瘤大樣本多中心臨床研究，最終提高我國腹膜后肉瘤臨床診治和科研水平，為全球腹膜后肉瘤臨床和科研的進步作出中國學者的貢獻。