耿 希 馬俊堅 顧翠峰

過去，人類繁衍被認(rèn)為是自然的生理過程，生殖倫理多出于對文化習(xí)俗和宗教限制的考慮；然而近年來，隨著輔助生殖技術(shù)，尤其是體外受精（in vitro fertilization，IVF）的迅速發(fā)展，人們思想的改變，個人、家庭、社會都迎來了新的可能性，作為醫(yī)學(xué)技術(shù)中唯一涉及創(chuàng)造人類生命的領(lǐng)域，其倫理考量也受到了格外的重視。

卵子冷凍作為IVF 的重要環(huán)節(jié)，不僅可以保存女性的生育能力，延長生育時間。它一開始用于治療卵巢儲備功能差等引起的不孕，或者用于患癌女性的生育力保存等醫(yī)療需求，屬于醫(yī)療行為。后來，隨著技術(shù)的發(fā)展、社會文明的進(jìn)步，凍卵成為了延長女性生殖壽命的一種手段，在年輕時（生育能力最佳期）冷凍卵子，當(dāng)未來無論何時準(zhǔn)備生育時，都可以使用這些“最佳狀態(tài)”的卵子獲得“最優(yōu)”的胚胎，而不必?fù)?dān)心當(dāng)下的身體條件。這種出于個人原因（如職業(yè)追求、教育深造、缺乏伴侶或經(jīng)濟限制等）自主選擇推遲生育、而非醫(yī)學(xué)原因的凍卵行為即為選擇性凍卵。

1 我國單身女性選擇性凍卵需求現(xiàn)狀

1.1 初婚初育年齡推遲帶來的必然趨勢

隨著我國社會經(jīng)濟的進(jìn)步和教育的普及，女性的社會地位和職能發(fā)生了很大變化，結(jié)婚和生育年齡不斷推遲。2017 年生育調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國女性平均初婚年齡近十年來由23.6 歲上升到26.5 歲，初育年齡從2011 年的24.63 歲上升到2017 年的26.73 歲，推遲了2.1 年。而在西方國家和日本，相同的變化幅度大約經(jīng)歷了20 年～30 年的時間[1]。

而隨著年齡的增大，婦女卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降和生育風(fēng)險的增加導(dǎo)致許多婦女失去了生育的機會，利用現(xiàn)有技術(shù)保持女性生育能力可能是其解決方案的關(guān)鍵。就全球范圍內(nèi)來看，隨著精子保存技術(shù)和成本的不斷提高、卵子冷凍技術(shù)的不斷完善，預(yù)計對選擇性凍卵服務(wù)的需求將繼續(xù)增長[2]。而中國女性的初婚初育年齡較全球而言正在加速推遲，凍卵需求也會相應(yīng)增加。

1.2 實際單身女性的凍卵需求案例

2018 年7 月18 日，中國日報在其官方微博上發(fā)起了關(guān)于“單身女性是否有權(quán)通過人工輔助生殖方式生子”的投票，閱讀量近千萬，超過3 萬名網(wǎng)友投票，結(jié)果顯示一邊倒，僅有200 名網(wǎng)友持否定意見[3]。

2019 年，媒體報道單身女性徐某某因醫(yī)院拒絕提供凍卵服務(wù)，將其以侵害一般人格權(quán)告上法庭，12 月23 日首次開庭，法官認(rèn)為該案涉及較多醫(yī)療法律政策、倫理以及凍卵技術(shù)問題，難以當(dāng)庭做出判斷，隨后宣布休庭；2021 年9月17 日進(jìn)行了第二次庭審，法院宣布擇日宣判[4]。迄今已過去大半年，仍未等來判決結(jié)果。

近日，筆者所在的醫(yī)院生殖倫理委員會也受理了一項年輕單身女性希望凍卵的請求。該咨詢者因病使用激素、免疫抑制劑治療十余年，近年來月經(jīng)持續(xù)不規(guī)律，血清和B 超檢查均提示卵巢功能減退，目前無男友，短時間內(nèi)不可能結(jié)婚，但十分希望擁有自己的后代。隨著國內(nèi)疫情的再度暴發(fā)，國際旅行不便且旅費高昂，出國就醫(yī)有所限制，但其身體狀況顯示凍卵迫在眉睫，因此希望倫理委員會能夠同意其行卵子冷凍術(shù)。

1.3 公眾對凍卵需求的接受度上升

在查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)僅有一項2020 年11 月針對華東地區(qū)大學(xué)生對選擇性卵子冷凍態(tài)度的調(diào)查，其中36.9%（277/750）的參與者回答接受，29.1%（218/750）回答不接受，34.0%（255/750）回答不確定。假設(shè)卵子冷凍的安全性得到保證且成本可以承受，46.0%（345/750）的受訪者表示她們會選擇卵子冷凍，16.9%（127/750）的受訪者仍然堅持不考慮卵子冷凍，其余37.1%（278/750）的受訪者選擇“不確定”[5]。然而，國外實際情況和研究表明，選擇性凍卵的女性通常是30 多歲受過高等教育且經(jīng)濟狀況良好的中產(chǎn)階級職業(yè)女性[6]，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明也是這一年齡階段的女性相對于年輕人更愿意接受凍卵。因此，雖然國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)面對全年齡段的調(diào)研數(shù)據(jù)，但對于暫無獨立經(jīng)濟能力的我國在校大學(xué)生而言，仍有更多的人對卵子冷凍持接受態(tài)度。

2 單身女性選擇性凍卵需求變化的原因分析

2.1 選擇性凍卵的原因

2.1.1 缺乏伴侶

國外一項調(diào)研顯示，接受選擇性卵子冷凍手術(shù)的女性認(rèn)為，目前缺乏伴侶是推遲生育的最常見原因，受訪者中大多數(shù)受過高等教育，從事專業(yè)工作，年齡在36 歲～40 歲，在卵子冷凍時沒有戀愛關(guān)系[7]。

2.1.2 經(jīng)濟因素

國家統(tǒng)計局網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)顯示，國民受教育水平逐年提高[8]，對于擁有較高學(xué)歷的育齡女性而言，她們對子代培養(yǎng)的教育期望會大大提高，育兒成本隨之上漲，包括住院分娩的費用、嬰幼兒各種用品支出以及教育培養(yǎng)費用等，如果再算上月嫂、保姆、保險、就醫(yī)等開支，經(jīng)濟成本將會更高。因此，選擇性凍卵可以實現(xiàn)在經(jīng)濟能力可負(fù)擔(dān)時生育。

2.1.3 機會成本

育兒成本還包括為了生育和照料嬰幼兒付出的機會成本, 如職業(yè)發(fā)展機會、薪金收入損失等。勞動力市場理論認(rèn)為，女性的生育行為，尤其是育兒行為與女性職業(yè)發(fā)展之間存在負(fù)相關(guān)[9]。因此，生育是女性在職場中取得成功的障礙，為了排除障礙，獲得與男性同等的機會，也是導(dǎo)致選擇性凍卵需求上升的原因。

2.2 拒絕選擇性凍卵的原因

雖然我們預(yù)估隨著平均生育年齡的推遲，選擇性凍卵的需求更高，但在上文針對大學(xué)生的凍卵意愿調(diào)研中，仍有部分受訪者持反對態(tài)度，可能的原因分析如下。

2.2.1 客觀原因

國外一些基于調(diào)查的研究表明，冷凍保存卵母細(xì)胞的平均年齡在36 歲～38 歲，年齡越大，需要冷凍保存的卵子越多，34 歲需要冷凍10 個，而42 歲需要冷凍61 個，以獲得至少一次活產(chǎn)的可能性，而這種可能性也只有75%的概率[10]。為了獲得足夠數(shù)量的卵子，需要多次卵巢刺激，在促排卵和取卵的過程中，可能引起附件扭轉(zhuǎn)、靜脈血栓栓塞、感染和器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

我們知道，凍卵和妊娠是兩回事，而高齡是妊娠并發(fā)癥的獨立危險因素[12]，因此，即便越來越多的臨床證據(jù)表明凍卵的有效性和安全性，但也并不能改善高齡孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)病率，如先兆子癇、妊娠糖尿病、妊娠高血壓和早產(chǎn)等。

此外，研究表明，選擇性凍卵的實際使用率極低，只有50.8%進(jìn)行過選擇性凍卵的女性認(rèn)為她們將來會使用自己的卵子，三年后，29.2%的女性認(rèn)為使用凍卵的可能性低于冷凍時，這是因為對高齡產(chǎn)婦自然受孕幾率不夠樂觀[13]。另一項調(diào)查研究顯示，183 名受訪者中只有11 名女性（6%）最終使用了自己的卵子，而其中只有3 名婦女成功懷孕[14]。對23 名女性進(jìn)行的一項調(diào)研表明，只有兩名女性使用了冷凍卵子，但僅其中一名順利生產(chǎn)[10]。

2.2.2 主觀原因

一些人認(rèn)為使用凍卵生育可能造成老年父母無法照顧子女。美國的一項研究報告稱，年齡在45 歲～65 歲的老年人對選擇性凍卵的支持率較低[15]。在一項針對荷蘭醫(yī)療中心等待凍卵手術(shù)的女性的研究中，她們表達(dá)了對取卵疼痛的恐懼，以及荷爾蒙導(dǎo)致的情緒失衡，這是她們不愿繼續(xù)進(jìn)行該手術(shù)的原因[16]。

3 對選擇性凍卵需求的倫理考量

3.1 法理還是倫理：法律界限中的明令禁止和個案分析

我國2001 年頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中規(guī)定，必須持有結(jié)婚證，且被診斷為不孕不育癥的夫婦才可以接受輔助生殖技術(shù)診療。另外，出于對冷凍卵子安全性的考慮，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會2013 年出臺規(guī)定，有不孕病史及助孕指征的夫婦，在取卵日丈夫取精失敗并不接受供精的特殊情況下才考慮冷凍卵子。

可以看到，雖然不涉及宗教原因，但我國的立法基于傳統(tǒng)文化習(xí)俗傳承，依然對個人基于主觀意愿的選擇性凍卵持不支持或禁止的態(tài)度。然而近年來，在法規(guī)明令禁止給單身女性實施人類輔助生殖技術(shù)之下，仍有法院給予支持的判例。據(jù)報道，鄒某因生育障礙與丈夫在某醫(yī)院進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，培育了四個胚胎并冷凍保存，然而在等候鄒某孕育條件成熟的過程中，其丈夫不幸身故，鄒某被迫成為單身女性，依照法律規(guī)定，醫(yī)院拒絕為鄒某繼續(xù)實施胚胎移植。2022 年4 月，長沙市開福區(qū)人民法院判決醫(yī)院繼續(xù)為鄒某實施胚胎移植手術(shù)[17]，并未機械地解讀“禁止給單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)”這句話，而是考慮了社會整體風(fēng)俗習(xí)慣后做出的判決。

以及上文中徐某某的案例，從首次開庭至今兩年半時間，法院仍未宣判，因此，以法律為準(zhǔn)繩的前提下，具體案例具體分析，把握好法理與情理的邊界，才能實現(xiàn)個案處理的最佳效果，真正體現(xiàn)司法的公正和溫度。

3.2 自由還是利己：個體需求與社會需求的融合與沖突

對于個體而言，選擇性凍卵能夠加強女性生殖自主性，從某種意義上促進(jìn)社會平等，因為在社會中，往往缺乏足夠的支持措施來激勵女性生育，因而為了在社會中與男性保持同等的競爭力，選擇冷凍卵子，去協(xié)調(diào)最佳生育年齡和不得已推遲生育之間的矛盾。然而，推遲或放棄生育是一種選擇，而不是必要，這種選擇可以被認(rèn)為是生育自由，也可以被認(rèn)為是消極的利己主義選擇。

對于社會而言，從放開二胎、到全面二胎、再到三孩政策，老年化的加劇不得不鼓勵且盡可能推動生育率的提高，而推遲生育以及選擇性凍卵可預(yù)見的極低的使用率，違背了提高生育率的政策，很難被社會接受。然而，值得質(zhì)疑的是，這恰恰反映了社會存在的問題，既然不能強迫任何人在特定年齡生育，那是否可以改變社會和工作條件，使女性不再為生育而焦慮，無論生育與否都能夠在社會中得到平等的對待。

3.3 適度還是濫用： 是生育安全感還是過度醫(yī)療

選擇性凍卵在商業(yè)利益的推動下，被賦予了“生殖保險”的概念，因此令單身女性產(chǎn)生了生育安全感。但在購買這份“保險”時，是否清楚地了解每項條款，例如，確定的是可以推遲生育時間，但不確定的是未來一定能成功孕育。所以，這種安全感可能是錯誤的安全感。

如前文所述，冷凍卵子需要經(jīng)過促排卵、取卵等多個步驟，每個步驟都有嚴(yán)格的干預(yù)，可能引起并發(fā)癥的種類也很多。不少人認(rèn)為選擇性凍卵是一種預(yù)防性醫(yī)療行為，但當(dāng) 這種行為沒有達(dá)到既定的目的時，就是一種過度醫(yī)療行為。商業(yè)化保障下的“生殖保險”，必然如同當(dāng)前醫(yī)美市場的亂象，過度強調(diào)選擇性凍卵“好”的一方面，而忽視其“壞”的一方面，從而給年輕女性的身體健康帶來不良的影響。

3.4 必要性和透明性：倫理實踐中的應(yīng)對思考

輔助生殖技術(shù)在倫理方面一直引起爭議，與試管嬰兒一樣，被冷凍保存的卵子也可以被描述為與身體分離卻保持“活著”的狀態(tài)、并具備發(fā)展成人類個體的特殊對象，從這個角度來說，它打破了傳統(tǒng)思維的邊界，也許違背了自然生殖規(guī)律，但也不可否認(rèn)它反映了自然生殖本能的實現(xiàn)。既然無法避免這種需求的存在，那么在倫理實踐中應(yīng)該予以重視。

首先，確保風(fēng)險與受益的平衡，這種風(fēng)險可能僅僅是單身女性擔(dān)心年齡增長對其未來生育能力的威脅，因此為了防治衰老導(dǎo)致的生育能力下降，從而進(jìn)行凍卵的行為，是唯一的選擇，還是作為生活方式的選擇？如果是唯一的選擇，例如，卵巢功能衰退等疾病的困擾，同時其本身有強烈的生育意愿，那可以在確保安全和利益的前提下，予以幫助；但如果是為了不想放棄單身的生活方式，同時又不想放棄生育的權(quán)利，僅僅是作為一樣“保險”放在那里，那么倫理應(yīng)該持質(zhì)疑態(tài)度。

其次，女性在獨自做選擇性凍卵的決定時，孤獨感、焦慮感以及在某些情況下的恥辱感可能會加劇，因此，倫理實踐的第二個關(guān)注點就是，無論她是否決定繼續(xù)，都應(yīng)對其進(jìn)行充分的知情告知，應(yīng)完整地、準(zhǔn)確地告知其關(guān)于該項技術(shù)在身體和情感上可能帶來的影響，包括推遲生育的結(jié)果、成功率、失敗率和風(fēng)險，包括在考慮該技術(shù)時對未來成功孕育的個人期望，以及其長期影響等所有可能對其選擇有幫助的信息。

4 結(jié)語

年齡是女性生育能力的關(guān)鍵決定因素，社會變化影響了教育和建立經(jīng)濟獨立所需要的時間，導(dǎo)致很多女性不得不采用凍卵這一人工方法來推遲生育，選擇性凍卵的出現(xiàn)反映了人對自然衰老、疾病、生育和單身的焦慮。為了緩解這種焦慮，我們能做的應(yīng)該是促進(jìn)自然生育和改善養(yǎng)育條件，對于確因疾病原因而將凍卵作為唯一選擇的單身女性，也應(yīng)有相應(yīng)政策予以保障，既不是全面禁止，也不是認(rèn)可選擇性凍卵是傳統(tǒng)生育的替代方案。