區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物檢測水平中的作用

范維肖， 曾憲飛， 郝曉柯， 徐修禮

（西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，陜西 西安 710116）

目前，我國的臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)主要功能是為臨床感染性疾病的診治提供病原學(xué)依據(jù)，監(jiān)測各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥性，預(yù)防和控制醫(yī)院感染[1]。隨著我國醫(yī)療水平的提高，臨床微生物學(xué)科建設(shè)也經(jīng)歷了巨大的發(fā)展和進(jìn)步，從儀器自動化到分子生物學(xué)新技術(shù)，臨床微生物學(xué)科內(nèi)涵在不斷拓展，對于臨床微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員的能力要求越來越高。然而，目前全國各級醫(yī)院臨床微生物學(xué)科能力建設(shè)水平相差較大，大型三級醫(yī)院在儀器設(shè)備和人才梯隊(duì)等各方面優(yōu)勢明顯，對感染性疾病的診治能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物學(xué)科的建設(shè)和能力要求與目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，檢測項(xiàng)目普遍開展不足，技術(shù)人員能力達(dá)不到要求，質(zhì)量管理不達(dá)標(biāo)。2020年國家衛(wèi)生健康委員會全國臨床微生物室間質(zhì)評活動（高級）問卷調(diào)查結(jié)果顯示，二級醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室通常只有1名技術(shù)人員，有的還要兼職科室其他專業(yè)工作，大多實(shí)驗(yàn)室微生物檢測日標(biāo)本量不足10個[2]。

另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生對于臨床微生物學(xué)的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致感染性疾病患者病原學(xué)診斷率偏低，抗菌藥物使用不合理，使本應(yīng)于基層醫(yī)院就診的感染性疾病患者轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院，增加了三級醫(yī)院院內(nèi)感染和混合感染的發(fā)生率。臨床微生物學(xué)科的缺失也導(dǎo)致我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，不能完整反映我國實(shí)際的細(xì)菌耐藥情況。臨床微生物學(xué)科在二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短板成為我國分級診療推進(jìn)中的難點(diǎn)之一。

為了推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，助力深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國務(wù)院于2015年明確提出探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)[3]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，后續(xù)又發(fā)布了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范[4]，這些文件均體現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心對于實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)分級診療的重要作用[5]。由于學(xué)科建設(shè)的難度，臨床微生物檢測一直是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的短板，是分級診療中需要重點(diǎn)發(fā)展和建設(shè)的學(xué)科，在提高基層感染性疾病診治水平，加強(qiáng)傳染病基層防控，以及院內(nèi)感染防控中意義重大。

為促進(jìn)分級診療的推進(jìn)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，西安市政府批準(zhǔn)由西安市衛(wèi)生健康委做為實(shí)施單位，采用PPP模式成立了西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，該中心創(chuàng)新設(shè)計(jì)理念，建設(shè)集成的核心微生物實(shí)驗(yàn)室，根據(jù)臨床微生物學(xué)發(fā)展理念構(gòu)建了細(xì)菌、真菌、結(jié)核、院感和多重病原體五大檢測平臺，充分滿足臨床對于感染性疾病的診治需求。平臺建設(shè)1年多來，西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心臨床微生物部已經(jīng)在區(qū)域內(nèi)基層院感防控、疑難復(fù)雜感染性疾病診治、遠(yuǎn)程會診和人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用，未來隨著更多社區(qū)醫(yī)院的改造升級和二級中心的建設(shè)，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心也將會進(jìn)一步發(fā)揮核心微生物實(shí)驗(yàn)室的作用，提升區(qū)域內(nèi)臨床微生物檢測水平，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床微生物檢驗(yàn)專業(yè)人才，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

1 集中優(yōu)勢資源，建設(shè)大規(guī)模的核心微生物實(shí)驗(yàn)室

西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心集中優(yōu)勢資源，通過科學(xué)、先進(jìn)的設(shè)計(jì)理念，建設(shè)符合臨床微生物學(xué)科特點(diǎn)和生物安全要求的核心微生物實(shí)驗(yàn)室，引進(jìn)國際和國內(nèi)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，開展基層醫(yī)院無法開展的微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目，不斷提高檢驗(yàn)效率和同質(zhì)化水平。針對臨床微生物檢測結(jié)果回報(bào)周期長的情況，先進(jìn)的技術(shù)和平臺可以縮短樣本周轉(zhuǎn)時間，解決基層醫(yī)生因無法快速獲取病原學(xué)診斷依據(jù)而導(dǎo)致患者接受不合理的抗菌藥物治療，其服務(wù)對象不僅包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括大量的二級醫(yī)院，許多二級醫(yī)院由于學(xué)科發(fā)展受限的原因，開展的微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目并不全面，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的設(shè)立可以利用國內(nèi)、國際最新的技術(shù)開展從細(xì)菌涂片培養(yǎng)到病原微生物宏基因組測序的所有項(xiàng)目，解決二級醫(yī)院對于部分高成本項(xiàng)目和設(shè)備技術(shù)要求高的需求。

2 培養(yǎng)臨床微生物檢驗(yàn)專業(yè)人才

鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物專業(yè)人員技術(shù)能力較薄弱的情況，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心發(fā)揮可以廣泛招募具備豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床微生物專家團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，按需培訓(xùn)二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物檢驗(yàn)技術(shù)人員，提高他們的專業(yè)知識水平和技術(shù)能力。同時，與高校和國內(nèi)、國際以臨床微生物與感染病學(xué)見長的醫(yī)院合作，設(shè)立臨床微生物實(shí)習(xí)和培訓(xùn)基地，進(jìn)行臨床微生物與感染病學(xué)人才交流，促進(jìn)基層臨床微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員對于感染病學(xué)的臨床認(rèn)知。

3 推進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)

我國衛(wèi)生行政管理部門早在2006年就提出推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，但因多種因素的影響而進(jìn)展緩慢。隨著國家醫(yī)療改革的深入，為進(jìn)一步提高醫(yī)療資源利用效率，2022年2月14日發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法[6]要求各地醫(yī)療衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，雖然目前臨床微生物檢驗(yàn)可實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目較少，但在推進(jìn)結(jié)果互認(rèn)的過程中，也會帶動區(qū)域內(nèi)臨床微生物檢驗(yàn)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作水平，為實(shí)現(xiàn)臨床微生物檢測結(jié)果互認(rèn)夯實(shí)基礎(chǔ)。

4 建立遠(yuǎn)程會診平臺，提升基層感染性疾病診治能力，促進(jìn)抗菌藥物合理使用

目前，多學(xué)科診療模式在我國三級醫(yī)院已經(jīng)開展。對于感染性疾病而言，沒有臨床微生物學(xué)科的病原學(xué)診斷支持，很難讓患者得到及時、準(zhǔn)確的治療。區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心可以基于先進(jìn)的平臺和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，建立基層、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院綜合診療平臺，參與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性疾病的多學(xué)科診療會議，為感染性疾病的診治提供微生物學(xué)科依據(jù)和建議。另外，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心核心微生物實(shí)驗(yàn)室還可以與衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心及其專家團(tuán)隊(duì)建立聯(lián)系，在疑難復(fù)雜病原體感染的診治中及時獲取專業(yè)指導(dǎo)，進(jìn)而指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作的開展。

在日常醫(yī)療工作中，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心核心微生物實(shí)驗(yàn)室可通過加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，指導(dǎo)臨床正確采樣，并選擇合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目，由檢驗(yàn)醫(yī)師出具專業(yè)的微生物診斷報(bào)告，并對臨床微生物的鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行專業(yè)解讀。這不僅有助于提高臨床對微生物檢驗(yàn)的認(rèn)知，更重要的是可以提高病原學(xué)檢出率，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

5 建立基層耐藥監(jiān)測網(wǎng)，收集基層耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)

2021年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕73號），要求進(jìn)一步增加全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（簡稱“兩網(wǎng)”）入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，發(fā)揮“兩網(wǎng)”監(jiān)測和監(jiān)管作用；要求2021年10月前二級以上綜合醫(yī)院全部加入“兩網(wǎng)”，積極探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)入網(wǎng)的方式和方法。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的主要承擔(dān)部門是微生物實(shí)驗(yàn)室，由于臨床微生物學(xué)科的薄弱甚至缺失，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測難以實(shí)施，而區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心通過高水平的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建立與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科和臨床科室的聯(lián)系，探索開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥的監(jiān)測工作。

6 加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)感染防控工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，不合理使用抗菌藥物所導(dǎo)致的多重耐藥菌和泛耐藥菌不斷出現(xiàn)，已經(jīng)成為院內(nèi)感染防控的難點(diǎn)。自2019年年底新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，已經(jīng)發(fā)生了多次醫(yī)務(wù)人員診療過程和醫(yī)療廢棄物處理過程防護(hù)不當(dāng)造成的醫(yī)院內(nèi)疫情的傳播，因此加強(qiáng)院感防控工作，在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下更加重要[7]。特別是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于院感工作人員多為兼職，對于藥學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)、護(hù)理，以及器械管理人員的培訓(xùn)不足，相關(guān)人員缺乏相應(yīng)的防控意識和知識，導(dǎo)致院感監(jiān)測執(zhí)行不到位，未真正按規(guī)定執(zhí)行不同級別病房、醫(yī)務(wù)人員手、相關(guān)物品表面的監(jiān)測，而區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心核心微生物實(shí)驗(yàn)室可以通過搭建院感監(jiān)測平臺，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和常態(tài)化監(jiān)測，確保常規(guī)院感防控工作的落實(shí)，提升基層醫(yī)務(wù)人員的防控意識。

7 展望

區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的建設(shè)是推進(jìn)分級診療落地的重要抓手，通過核心實(shí)驗(yàn)室和各級網(wǎng)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，可以對醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合、完善調(diào)配，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)同質(zhì)化和結(jié)果互認(rèn)，提高基層檢驗(yàn)水平和臨床診療能力。臨床微生物學(xué)作為區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心服務(wù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要學(xué)科，未來也會根據(jù)服務(wù)對象的實(shí)際需求不斷更新自身的發(fā)展方向。

（1）建設(shè)以疾病為導(dǎo)向的感染性疾病診治路徑綜合性檢測平臺。目前，西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心核心微生物實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)基于傳統(tǒng)的病原建立了五大檢測平臺，未來將繼續(xù)以臨床需求為導(dǎo)向，建立呼吸道感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染等以臨床癥候群為核心的感染性疾病微生物檢驗(yàn)診治路徑，在全項(xiàng)目覆蓋臨床需求的同時，真正建立以臨床微生物檢驗(yàn)路徑為核心的檢驗(yàn)項(xiàng)目指導(dǎo)中心，幫助區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目和意義，提高其感染性疾病診治能力，促進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療的發(fā)展。

（2）借助分子微流控、質(zhì)譜技術(shù)和快速藥敏技術(shù)的發(fā)展，建立快速診斷平臺，縮短臨床微生物檢測結(jié)果回報(bào)時間。臨床微生物的快速診斷對于臨床疑難危重感染的治療和減少不合理或非必要的抗菌藥物治療有積極意義。區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心核心微生物實(shí)驗(yàn)室作為一個開放性的平臺，可以持續(xù)引進(jìn)新技術(shù)和新方法，探索臨床微生物快速診斷技術(shù)的發(fā)展。

（3）基于測序技術(shù)的感染病學(xué)精準(zhǔn)診斷。隨著測序技術(shù)的發(fā)展，病原微生物宏基因組測序可以針對微生物標(biāo)本中的所有核酸進(jìn)行無偏移測序，不僅可以發(fā)現(xiàn)疑難復(fù)雜感染中的罕見、新發(fā)病原體，還有助于新的耐藥機(jī)制研究和發(fā)現(xiàn)[8]。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于人力和硬件要求幾乎無法開展此類項(xiàng)目，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心可通過成立區(qū)域性的測序平臺，探索測序技術(shù)應(yīng)用于微生物檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并合理控制成本，使測序技術(shù)能夠在未來更精準(zhǔn)地應(yīng)用于臨床感染性疾病的診治，有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物檢測水平。