羅利紅， 卿 磊， 姚承佼， 劉東穎， 李廷林， 李奕霖， 謝鳳嬌， 熊 欽， 馮培民

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 成都 610072)

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，DGP在糖尿病患者中的發(fā)病率約為50%～76%[1]，在老年糖尿病患者中DGP的發(fā)病率高達(dá)70%[2]。胃動(dòng)力障礙和胃排空延遲為DGP的兩大主要病理特征，其主要臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、上腹飽脹感、便秘、腹瀉、上腹部疼痛和體質(zhì)量減輕等[3，4]。DGP的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前已知可能與腸神經(jīng)肌肉障礙、迷走神經(jīng)功能障礙、免疫反應(yīng)、高血糖、氧化應(yīng)激等有關(guān)[5]。目前臨床對(duì)DGP的治療主要包括基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療，基礎(chǔ)治療即積極控制血糖水平和營養(yǎng)支持，對(duì)癥治療包括促進(jìn)胃動(dòng)力、止吐等，但存在療效個(gè)體差異較大、藥物不良反應(yīng)較多等諸多不足。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中雖無與DGP相對(duì)應(yīng)的病名記載，但根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可將其歸納為“消渴病”繼發(fā) “嘔吐”“胃緩”“胃痛”“痞滿”“反胃”等病證范疇，其中以“痞滿”最為常見。《考證病源》記載“消渴有三……不能食者必傳中滿腹脹”[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要由“脾虛運(yùn)化功能失?！敝绿禎帷⒀?、氣滯、食積等阻滯，最終導(dǎo)致中焦氣機(jī)逆亂，升降失和，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾氣虛弱、運(yùn)化無力為本，以痰濁、血瘀、氣滯、食積等病理產(chǎn)物為標(biāo)。本文試以“脾氣散精-脾主肌肉”理論為指導(dǎo)思想，探析DGP的中醫(yī)證治，以期為臨床提供參考。

1 脾氣散精-脾主肌肉理論

1.1 “脾氣散精-脾主肌肉”理論探源

“脾主肌肉”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痿論篇》中提到“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，腎主身之骨髓，脾主身之肌肉”。五臟所主各有不同，而肌肉則由脾所主?！端貑枴の迮K生成篇》有：“脾之合肉也”，《素問·平人氣象論篇》曰：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也”，黃元御[7]在《四圣心源》中也有“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)”之說。全身的肌肉均為脾所主宰，全身肌肉的生理功能正常與否與脾臟的功能密切相關(guān)?！捌馍⒕崩碚撟钤缫娪凇端貑枴そ?jīng)脈別論篇》的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，《素問·奇病論篇》又謂“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”，以上均論述了脾將胃受納腐熟的谷食水飲轉(zhuǎn)化為水谷精微，并在脾氣的推動(dòng)作用下將水谷精微輸送到全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛，即脾氣散精。如脾失健運(yùn)，脾氣不足，運(yùn)化谷食水飲障礙，輸布精微功能失常，即脾不散精，水濕痰飲等病理產(chǎn)物停聚，五臟六腑、四肢百骸皆無以充養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉瘦削、四肢萎軟甚則萎廢不用，故《素問·痿論篇》曰：“治痿獨(dú)取陽明也”。脾氣散精為脾主肌肉的生理基礎(chǔ)，脾主肌肉為脾氣散精的外在表象。

1.2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理解“脾氣散精、脾主肌肉”的內(nèi)涵

“脾氣散精”是對(duì)脾臟生理功能的高度概括，人體水谷精微的生成與輸布是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，首先飲食水谷經(jīng)過胃的受納腐熟與小腸的進(jìn)一步消化，將其中的水谷精微進(jìn)行吸收，再通過“游溢精氣”的作用使得水谷精微傳輸至脾，最后通過脾氣的布散作用布散至全身，即為“脾氣散精”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，“脾氣散精”功能正常與否與人體的糖脂代謝平衡密切相關(guān)，“脾不散精”或“散精障礙”均會(huì)影響胰島微循環(huán)，導(dǎo)致人體水谷精微即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之營養(yǎng)物質(zhì)，包括葡萄糖、脂肪等發(fā)生代謝障礙，在體內(nèi)蓄積過多，進(jìn)而發(fā)生多種疾病如糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?！捌⒅骷∪狻崩碚撛醋浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》《素問·五臟生成篇》中有“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”。全身肌肉依賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微的營養(yǎng)滋潤才能豐滿壯實(shí)，發(fā)揮其正常的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所言之肌肉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖層面上的肌肉有所不同，中醫(yī)學(xué)中的肌肉應(yīng)該拆分開進(jìn)行理解，即“肌”和“肉”，脾所主之肌肉除了頭面四肢軀干之外在肌肉，亦包括五臟六腑之內(nèi)在肉質(zhì)器官組織，以及聯(lián)通內(nèi)外各組織及保持臟器固定位置的大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜及橫膈等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同將肌肉分為心肌、骨骼肌、平滑肌三類，目前針對(duì)“脾主肌肉”的實(shí)質(zhì)研究多集中于骨骼肌和心臟，而平滑肌則涉及較少?！鹅`樞·本神》有“脾虛則四肢不用，五臟不安”，針對(duì)骨骼肌的研究與“四肢不用”相吻合，而針對(duì)“五臟不安”的研究甚少，僅涉及到了心。

2 “脾氣散精、脾主肌肉”理論與DGP的關(guān)系

2.1 “脾氣散精”與糖尿病

在眾多關(guān)于消渴病的中醫(yī)病因病機(jī)闡釋中，“陰虛燥熱學(xué)說”一直占據(jù)主導(dǎo)地位。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所云：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。[8]”歷代醫(yī)家將消渴病的病機(jī)概括為陰虛為本、燥熱為標(biāo)、血瘀為患，這一理論貫穿于消渴病的辨證論治全過程，但近年來隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及對(duì)消渴病基礎(chǔ)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)陰虛燥熱并不能完全概括消渴病的病機(jī)，部分患者“三多一少”癥狀并不典型。目前臨床大部分消渴病患者并非消瘦，反而以肥胖者居多且患者舌苔厚膩，這與陰虛燥熱學(xué)說相悖，且陰虛燥熱學(xué)說也難以解釋患者多尿這一癥狀[9]。因此近年來諸多學(xué)者對(duì)消渴病的陰虛燥熱學(xué)說提出質(zhì)疑，并提出了許多新觀點(diǎn)，形成了一些新的學(xué)術(shù)思想，包括脾虛論、肝郁論、腎虛論、血瘀論等，其中尤以脾虛論得到廣泛認(rèn)可。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“胰”的生理功能應(yīng)歸屬于“脾”，即“脾胰同源”理論[10]。胰腺的生理機(jī)能包括外分泌和內(nèi)分泌，胰腺外分泌即為胰腺分泌多種促進(jìn)消化的胰酶，這是脾主運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)，胰腺內(nèi)分泌則指胰腺具有分泌胰島素、胰高血糖素等激素，以維持人體糖代謝平衡的功能，這與“脾氣散精”理論高度吻合。葡萄糖是水谷精微物質(zhì)的主要構(gòu)成成分之一，若脾氣散精功能失常，脾失健運(yùn)、脾不散精或散精障礙，則導(dǎo)致葡萄糖不能敷布于五臟六腑，在血液中蓄積過多聚而生成痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物，使得血糖升高發(fā)為糖尿病。

2．2 “脾主肌肉”與胃輕癱

脾主肌肉是指全身肌肉的充養(yǎng)依賴于脾胃所運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)。近代醫(yī)家唐容川認(rèn)為，肉是人身之陰質(zhì)，脾為太陰主運(yùn)化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉，肥肉是氣所生，瘦肉是血所生[11]。故脾所主之肌肉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖意義上所言之肌肉有所差別，此處肌肉應(yīng)拆分理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉組織和脂肪組織?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為糖尿病胃輕癱是由于胃-幽門-十二指腸動(dòng)力異常所導(dǎo)致的胃排空延遲，胃腸道平滑肌也屬于脾所主肌肉之一，脾氣健運(yùn)，脾主肌肉功能正常，肌肉壯實(shí)而豐滿，胃腸平滑肌得到充分濡養(yǎng)，則可正常發(fā)揮其蠕動(dòng)收縮功能；若脾主肌肉功能失常，胃腸平滑肌失于水谷精微的滋潤濡養(yǎng)，胃腸平滑肌及括約肌萎弱不用，無力運(yùn)化水谷，胃腸功能減弱，胃不降濁，脾無以升清，中焦氣機(jī)逆亂，水濕、痰飲等濁邪留滯中焦，致使食物儲(chǔ)留，胃排空延遲，則上腹部滿悶不舒甚則惡心欲吐發(fā)為胃輕癱。

3 助脾散精是DGP的基本治則

3.1 助脾散精以固本

基于“脾不散精”或“散精障礙”是糖尿病胃輕癱的基本病機(jī)[12]，中醫(yī)對(duì)糖尿病胃輕癱的基本治則為助脾散精。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失去健運(yùn)則全身氣血虧虛，致使人體易受邪氣侵犯而致病，故有“百病皆由脾胃衰而生”之說。DGP中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾之散精功能，即以助脾之手段達(dá)散精之目的。糖尿病“陰虛燥熱”學(xué)說雖然近年來受到諸多學(xué)者質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，但陰虛在糖尿病發(fā)病過程中的作用仍不容忽視，基于“脾為太陰，乃三陰之長”，傷陰者脾陰乃首當(dāng)其沖，在助脾過程中應(yīng)當(dāng)尤為重視滋助脾陰以健運(yùn)。正如近代醫(yī)家張錫純[13]言：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑”。而助脾又不可拘泥于滋陰健脾，而應(yīng)具體根據(jù)患者精氣、陰陽、虛實(shí)的不同而有所側(cè)重。如《傷寒論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[14]。具體而言，脾氣虛弱者當(dāng)健脾益氣，多選用山藥、黨參、白術(shù)等藥味；脾陽虛衰者當(dāng)溫陽健脾以祛寒，多選用桂枝、法半夏等藥味；脾陰不足者當(dāng)滋陰健脾以助脾運(yùn)，多選用山藥、當(dāng)歸、麥冬等藥味；肝木郁結(jié)而不疏脾土、脾土失運(yùn)者，當(dāng)疏肝解郁以復(fù)脾土健運(yùn)，多選用柴胡、木香、醋香附等藥味；此外，由于脾失健運(yùn)，脾不散精，精不正化，日久則形成痰飲、水濕、瘀血等濁邪瘀滯，故無論是運(yùn)用上述何種治法以助脾散精，都應(yīng)適當(dāng)兼顧祛痰除濕、活血化瘀等治法，唯有如此才能復(fù)脾健運(yùn)以散精，以實(shí)現(xiàn)“治病必求于本”?？傊?，應(yīng)當(dāng)隨證變法以治之，助脾健運(yùn)以散精，水谷精微得以敷布，內(nèi)達(dá)五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，精以正化，葡萄糖得以利用，血糖得以控制，DGP的諸多癥狀可有所緩解。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DGP時(shí)，將控制血糖作為其基礎(chǔ)治療，而中醫(yī)助脾散精法不僅能良好地控制血糖水平，更是直接針對(duì)糖尿病胃輕癱的消化道癥狀進(jìn)行治療，因此，在臨床實(shí)踐中采用中醫(yī)助脾散精法治療糖尿病胃輕癱往往療效顯著。

3.2 助脾散精的同時(shí)注重調(diào)暢中焦氣機(jī)

糖尿病胃輕癱日久脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃受納腐熟失常，使得脾胃升降氣機(jī)失調(diào)，胃不降濁，脾不升清，水谷精微無法輸布全身，即脾不散精，致使血糖波動(dòng)形成惡性循環(huán)。此外因脾胃位居中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，脾胃氣機(jī)升降失常影響肝之條達(dá)，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，情志不暢，肝木乘脾土，脾主運(yùn)化功能失常則可進(jìn)一步加重DGP，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很多研究發(fā)現(xiàn)DGP與精神心理因素關(guān)系密切的緣由之一。故在DGP的中醫(yī)證治中，調(diào)暢中焦氣機(jī)也顯得尤為重要。而調(diào)暢中焦氣機(jī)應(yīng)以脾胃各自的生理特性為著眼點(diǎn)。脾氣主升，胃氣主降，脾氣升則清陽得以上輸，胃氣降則濁陰得以下傳，脾宜升則健，胃宜降則和，中焦氣機(jī)升降失常時(shí)，脾氣下陷，胃氣上逆，故當(dāng)升提脾氣，降逆胃氣。就八綱辨證中虛實(shí)而言，胃氣多實(shí)發(fā)為氣滯，脾氣多虛發(fā)為氣虛，正如清代醫(yī)家柯韻柏所言：“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。故其治則應(yīng)為補(bǔ)脾益氣，和胃降逆，在助脾散精的基礎(chǔ)上可適當(dāng)加用升麻、柴胡、枳實(shí)、旋覆花、赭石等藥味。此外，還可將中藥的四氣五味理論與調(diào)暢中焦氣機(jī)結(jié)合，辛味藥物能開散，苦味藥物能降泄，使上逆之胃氣得以下行，下陷之脾氣得以升提，中焦脾胃之氣各歸其位、各司其職，即辛開苦降之治法，如以半夏瀉心湯為首的瀉心湯類方。

4 典型病案

劉某某，男，47歲，四川成都人，2020年12月6日初診：患者訴近1個(gè)月食后心下脹滿不舒，腹脹，時(shí)有惡心嘔吐，納呆，神疲乏力，自覺氣短，腹瀉，大便稀溏每日3～4行，形體肥胖，既往有2型糖尿病病史4年余，目前服用二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，近1個(gè)月血糖控制欠佳，血糖波動(dòng)較大。癥見舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱無力，西醫(yī)診斷2型糖尿病、糖尿病胃輕癱，中醫(yī)診斷消渴病、胃痞、反胃、泄瀉，辨證屬脾失健運(yùn)、脾胃虛弱之證，治宜健脾益氣、和胃降逆兼以化濕消食。方選補(bǔ)中益氣湯和半夏瀉心湯加減：黃芪30 g,白術(shù)20 g,人參15 g,山藥20 g,白扁豆15 g,黃連 10 g,黃芩10 g,法半夏15 g,干姜10 g,旋覆花20 g,赭石10 g,薏苡仁15 g,茯苓20 g,山楂20 g,萊菔子15 g,甘草6 g，6劑水煎服，每日1劑。囑患者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律飲食，勿食辛辣、寒涼、肥甘厚味之品。2020年12月14日二診：患者訴服藥后惡心嘔吐、心下脹滿、神疲乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有反酸，大便稍成形，每日1～2行,服藥期間血糖控制情況良好，舌淡，苔白微膩，脈細(xì)，遂以上方加瓦楞子15 g,海螵蛸10 g,豬苓10 g,薏苡仁改為30 g，7劑水煎服，每日1劑。2020年12月23日三診：患者訴無明顯不適，服藥期間血糖控制可，無明顯血糖波動(dòng)，囑患者按上方再服7劑鞏固療效，并囑患者規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格遵守糖尿病飲食，勿食辛辣、寒涼、肥甘厚味之品，餐后可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理控制體質(zhì)量，余無特殊。

按：患者久居蜀地，濕從中生，濕邪偏盛，消渴病日久脾胃不健，脾不散精或散精障礙發(fā)為糖尿病胃輕癱。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則見納呆、神疲乏力、自覺氣短、中焦脾胃氣機(jī)升降失常，脾不升清，胃不降濁則發(fā)為胃痞反胃見食后腹脹、惡心嘔吐，清陽不升則發(fā)為泄瀉，大便稀溏次數(shù)增多，治宜健脾益氣、和胃降逆兼以化濕消食。方中黃芪、白術(shù)、人參、山藥等補(bǔ)益脾胃、甘溫補(bǔ)氣，以助脾復(fù)運(yùn)散精；法半夏、干姜辛溫開散，黃芩、黃連苦以降胃氣，取“辛開苦降”之意；薏苡仁、茯苓、白扁豆主以化濕，輔以健脾；旋覆花、赭石降逆和胃，使胃氣下行；山楂、萊菔子和胃消失，除心下之痞塞；以上諸藥合用成方，健脾益氣、和胃降逆兼以化濕消食，以達(dá)助脾復(fù)運(yùn)、散精之功。