張自強(qiáng)，李思琪，趙佳慧，李賽賽，李園園，李 平

原發(fā)性高血壓是一種慢性非傳染性疾病，在我國(guó)的患病率、致殘率較高。近30年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，原發(fā)性高血壓患病率明顯上升，是心血管疾病的首位危險(xiǎn)因素[1]。西醫(yī)治療高血壓的主要方式為藥物治療聯(lián)合生活方式干預(yù)，雖然在降低血壓、保護(hù)心血管方面給病人帶來(lái)了較大的改善，但是藥物使用頻繁、服用種類繁多、長(zhǎng)期服用藥物及停藥后療效易反彈。中醫(yī)方面通過(guò)對(duì)病人情緒的調(diào)整、整體的改善，具有治療后不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，在治療高血壓方面有廣闊的前景和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。李平教授從事心血管疾病研究30余年，對(duì)高血壓的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)結(jié)合李平教授在臨床中治愈的痰瘀互結(jié)型高血壓病人1例分析如下。

1 中醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí) 古代無(wú)高血壓的病名，國(guó)家根據(jù)病人癥狀、證候等方面的特點(diǎn)將高血壓歸于“眩暈”“風(fēng)?！薄把＿\(yùn)”“肝陽(yáng)”“肝風(fēng)”等范疇。首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”。對(duì)于眩暈是如何產(chǎn)生的，不同醫(yī)家有不同的認(rèn)識(shí)。如《素問(wèn)·至真要大論》中云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩?！眱?nèi)經(jīng)認(rèn)為眩暈主要與肝有關(guān)，而又相關(guān)于髓海不足、體虛不適等因素。到了漢代張仲景時(shí)期，古人對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。《金匱要略》載：“心下有痰飲……目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認(rèn)為眩暈的發(fā)生和痰飲有密切的關(guān)系。及至明清，李用粹《證治匯補(bǔ)·上竅門·眩暈》言：“以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)，然亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者”，認(rèn)為風(fēng)、火、痰、虛、暑、濕是導(dǎo)致眩暈的6種因素。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首次提出：“血瘀致?！闭f(shuō)，認(rèn)為瘀血可以導(dǎo)致眩暈，而《醫(yī)宗金鑒》也記載了這一觀點(diǎn)：“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)?！苯Y(jié)合歷代醫(yī)家的闡述，眩暈的病因病機(jī)無(wú)外乎臟腑氣血衰弱，邪氣內(nèi)中于人，后發(fā)為痰飲、水濕、肝風(fēng)等因素，或壅塞脈道，或上擾清竅，發(fā)為眩暈，這是古代醫(yī)家對(duì)眩暈最普遍的認(rèn)識(shí)，后雖有發(fā)展，但并未列入重心。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高血壓有著較為復(fù)雜的認(rèn)識(shí)。焦欣等[2]對(duì)鄧鐵濤等62位名老中醫(yī)臨床治療高血壓的醫(yī)案文獻(xiàn)進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)高血壓的主要病機(jī)依然以臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡為主，但主要病理因素已由古代的肝風(fēng)、痰濕轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎?、瘀血，兼有火熱、?yáng)亢等因素，其余病因占比較低。周忠民等[3]認(rèn)為本病發(fā)生的主要原因是肝郁脾虛導(dǎo)致氣機(jī)升降異常。王敏等[4]認(rèn)為高血壓是以腎虛為本，肝風(fēng)為標(biāo)，脾為致病之源。鄧旭光[5]認(rèn)為高血壓病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、痰瘀互結(jié)，認(rèn)為高血壓病早期以陰陽(yáng)失調(diào)為主，中期以痰瘀互結(jié)為重，后期則痰瘀膠結(jié)。李青鳥(niǎo)[6]則認(rèn)為高血壓病主要是因?yàn)楦鞣N原因引起臟腑組織的供血不良所致。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高血壓的病機(jī)認(rèn)識(shí)仍不離臟腑陰陽(yáng)，氣機(jī)升降的總綱。而在病因上許多醫(yī)家的認(rèn)識(shí)仍停留在肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰飲水濕的觀點(diǎn)。但事實(shí)上，隨著人們生活條件的改善，在高血壓的致病因素中，痰濁和瘀血已經(jīng)占據(jù)了主要原因。韓學(xué)杰等[7]通過(guò)對(duì)北京阜外醫(yī)院500余例高血壓病人進(jìn)行證型調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)的病人占比最高，且多具有舌苔白膩或黃膩、舌質(zhì)暗紅、脈弦滑的特點(diǎn)。王麗穎等[8]對(duì)1 508例高血壓病人中醫(yī)證候分布進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)病人的比例高達(dá)59.68%，遠(yuǎn)高于其他證型。劉聰?shù)萚9]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，痰濁血瘀已演變?yōu)楦哐獕旱闹匾∫?，并自擬化痰活血降壓湯治療痰瘀互結(jié)型高血壓，取得了良好的效果。

本團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓已呈相對(duì)復(fù)雜化的特點(diǎn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的外邪、虛癥和單一的病理因素已無(wú)法全面地概括高血壓的病因病機(jī)，必須抓住主證，溯本求源，再結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)生活的背景正確地認(rèn)識(shí)高血壓。現(xiàn)代社會(huì)人群飲食不節(jié)、肆食油膩、作息顛倒、情志失調(diào)，極易損傷脾胃，聚濕生痰，積久化熱而損傷脈絡(luò)，產(chǎn)生瘀血，最終導(dǎo)致脈道不通，血瘀脈脹而產(chǎn)生高血壓。所以，李平教授在治療高血壓的過(guò)程中十分重視痰濁血瘀的存在，并且對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的論述。

2 李平教授對(duì)痰瘀互結(jié)型高血壓的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)：脾胃受損，痰瘀互結(jié) 現(xiàn)代人飲食不節(jié)，肆食油膩，易損傷脾胃，聚濕生痰。《雜病源流犀燭·痰飲源流》曰：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰濁在脾胃會(huì)纏流宛轉(zhuǎn)，壅滯氣機(jī)，使其升清降濁的作用降低；在腦竅又會(huì)蒙蔽清竅，令人意識(shí)不清，最終導(dǎo)致眩暈的產(chǎn)生。瘀血為痰濁的病理產(chǎn)物，但其在眩暈發(fā)病機(jī)制中的作用并不亞于痰濁。血為氣之母，瘀血的形成必然會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行，氣機(jī)郁滯，又可引起全身血液運(yùn)行的不暢，血行瘀阻，血液不能上榮官竅，發(fā)為眩暈。現(xiàn)代研究多將脈絡(luò)與高血壓聯(lián)系起來(lái)，血管內(nèi)皮損傷與高血壓發(fā)病與病情有著重要關(guān)系，瘀血由于其病理狀態(tài)的原因，必將升高血液黏稠度，損傷脈絡(luò)，增大脈絡(luò)運(yùn)行阻力，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓。瘀血本身是痰濁的病理產(chǎn)物，但疾病日久，痰瘀駁結(jié)，互為病理因素，駁結(jié)日久，使病情加重。

2.2 痰濁瘀血產(chǎn)生的原因

2.2.1 痰濁 脾為生痰之源?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》：“脾土不及，氣虛不運(yùn)，食少化而生痰?！薄吨T病源候論》：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克削水漿，故為痰飲也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。” 脾在痰飲的形成過(guò)程中占有重要的地位，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚濕生痰，流于四肢。后痰飲停滯日久，失于運(yùn)化，損傷組織，則化為痰濁。導(dǎo)致脾失健運(yùn)的原因：①肝木乘脾，現(xiàn)代人生活壓力大，肝氣不舒，容易克制脾土；②飲食不節(jié)，現(xiàn)代人肆食油膩，肥甘厚味，冷熱無(wú)度，進(jìn)食無(wú)規(guī)，極易損傷脾胃，積熱生濁；③腎精虧虛，腎精虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)臟腑，則會(huì)導(dǎo)致臟腑生理功能減退，脾氣受損，最終脾失健運(yùn)，聚濕生濁。

2.2.2 瘀血 瘀血的成因比較復(fù)雜，或內(nèi)傷勞倦，或跌撲損傷，或利刃所刺，或飲食不節(jié)等。但高血壓瘀血的成因主要與痰濁相關(guān)，較少與其他因素相關(guān)。痰濁為熱，耗傷津液，營(yíng)陰內(nèi)耗，損傷脈絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，產(chǎn)生瘀血。其次，脾為濕困，氣機(jī)阻滯，氣為血帥，氣不行則血不暢，最終可能導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。此外，中醫(yī)素有津血同源的說(shuō)法。《靈樞·決氣》：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，說(shuō)明了兩者相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。兩者同屬飲食運(yùn)化的水谷精微，在生理上相互轉(zhuǎn)化，相互作用，參與周身體液調(diào)節(jié)，而痰濁為病理之津[10]，病理之津化生瘀血。

2.3 治療

2.3.1 善健脾 脾為生痰之源，脾胃不健則痰濁難消，痰濁不消則瘀滯內(nèi)增。李平教授常用溫膽湯化裁改善病人脾胃功能。此方兼具健脾、化痰、除濕的功效，用于脾胃痰濁內(nèi)生者療效顯著。服藥后病人常出現(xiàn)飲食增多、頭暈減輕、大便順暢、睡眠好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，這是病人痰濁減少，脈絡(luò)通暢的表現(xiàn)。用方取法輕巧，使用劑量通常不大。常用劑量為：姜半夏 6 g，陳皮 10 g，竹茹 15 g，茯苓 15 g，麩炒枳殼 10 g。因病人長(zhǎng)期脾虛，若驟消驟降，必將導(dǎo)致脾胃功能受損，身體不適，需循序漸進(jìn)，步步為營(yíng)。若熱像明顯者須加黃連，合成黃連溫膽湯清化熱痰；若情緒煩躁，焦慮抑郁者，須加石菖蒲、郁金、首烏藤合成經(jīng)驗(yàn)方“連夏寧心方”清熱化痰、寧心安神，改善病人煩躁、焦慮癥狀；若病人飲食積滯較重，喜食脂肉者須加炒山楂，消脂化濁。需要注意的是，由于病人痰濁熱毒的增重，精神壓力的增加，單用溫膽湯的療效較差，實(shí)際臨床中李平教授常加黃連、石菖蒲、郁金、首烏藤合成經(jīng)驗(yàn)方“連夏寧心方”作為治療痰瘀互結(jié)型高血壓的基礎(chǔ)方，而非直接以溫膽湯進(jìn)行加減。

2.3.2 巧通絡(luò) 高血壓本質(zhì)上是脈絡(luò)不通，運(yùn)行不暢導(dǎo)致的。痰瘀是高血壓生成的主要原因，但最終兩者將歸結(jié)于脈道、血行之中，阻塞運(yùn)行，導(dǎo)致眩暈。所以脈絡(luò)是高血壓治療中不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。李平教授常在化痰祛瘀的基礎(chǔ)上使用絲瓜絡(luò)15～30 g，此物活血通絡(luò)，通經(jīng)下乳，是疏通脈絡(luò)的經(jīng)典中藥。若瘀滯較重者，可將絲瓜絡(luò)替換成地龍15 g或燙水蛭6 g。但不可使用全蝎、蜈蚣之品，因全蝎、蜈蚣為搜風(fēng)通絡(luò)，高血壓為痰瘀阻絡(luò)，強(qiáng)行使用恐無(wú)療效。

2.3.3 散化瘀 瘀滯是高血壓的共同特征，現(xiàn)代醫(yī)家越來(lái)越多地將高血壓與瘀滯結(jié)合起來(lái)，并探討其病因病理，取得了一定的成就。瘀滯形成的原因有多種，而痰瘀互結(jié)型高血壓之“瘀滯”主要與脾胃相關(guān)。但其治療卻不可單獨(dú)從脾胃入手，必須益以新的化瘀通絡(luò)之品，否則痰瘀日久，不可除也。化痰以連夏寧心方化裁，瘀滯應(yīng)該根據(jù)其部位及“表象”治療。對(duì)于瘀阻上焦如冠心病病人，可加當(dāng)歸、紅花，取桃紅四物湯之意；對(duì)于中焦瘀阻舌象紫暗，舌下脈絡(luò)瘀滯者，可用三七活血化瘀；對(duì)于瘀阻下焦如胞宮類病癥，可用仲景方劑“桂枝茯苓丸”緩消瘀血癥塊。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，41歲，于2020年9月17日首診。主訴：高血壓13年，頭暈3個(gè)月?，F(xiàn)病史：2004年發(fā)現(xiàn)高血壓，最高達(dá)170/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，首次于安貞醫(yī)院就診，給予富馬酸比索洛爾每天5 mg、纈沙坦氨氯地平片每天80/5 mg治療，效果不佳。病人近3個(gè)月每于下午頭暈，今日病情加重遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：下午頭暈，伴頭脹，飲食可，大小便可，眠差多夢(mèng)。既往史：糖尿病，未規(guī)律服藥，2006年行子宮肌瘤切除術(shù)，患有肝血管瘤。個(gè)人及家族史：喜食油膩，月經(jīng)量少，色黑，經(jīng)前1周汗出，父母均有高血壓。中醫(yī)四診：面色紅，精神可，煩躁，舌紅，苔白厚膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉弦。西醫(yī)診斷：高血壓2級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈(痰瘀互結(jié)證)。治以清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，方以連夏寧心方合桂枝茯苓丸加減，處方：桂枝 10 g，茯苓 15 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，白芍 15 g，竹茹 15 g，陳皮 10 g，姜半夏 6 g，膽南星10 g，石菖蒲 10 g，郁金 15 g。7劑顆粒劑，飯后沖服，每日2次。2020年9月23日二診：中午偶有頭暈，發(fā)作頻率、次數(shù)較前減少，情緒改善。血壓控制在125～140/65～81 mmHg，門診血壓：128/82 mmHg。睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，做夢(mèng)次數(shù)減少，飲食、大小便如常。面色紅，精神可，舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯情況改善，脈沉滑。效不更方，繼服7劑。

2020年11月5日三診：病人因事務(wù)出京，未能規(guī)律就診。出京期間堅(jiān)持服藥1月余，中午仍偶有頭暈，飯后心慌，血壓控制在106～124/66～85 mmHg，飲食、大小便如常，眠香。面色黃，情緒基本正常，舌淡胖，苔薄白膩，有齒痕，舌下脈絡(luò)清晰，脈滑。病人脾氣本虛，且長(zhǎng)期服用清熱化痰類藥物損傷正氣，心氣不足故飯后心慌；痰瘀漸除后本癥現(xiàn)象，脾胃虛弱，故舌淡胖，兼有齒痕；痰濁未盡，故苔仍膩，且偶有頭暈。故本次以健脾化濕，除痰補(bǔ)虛為主。更方：石菖蒲 10 g，郁金 15 g，黨參 10 g，茯苓 15 g，麩炒白術(shù) 10 g，陳皮 10 g，葛根 15 g，生山楂 15 g。7劑顆粒劑，飯后沖服，每日2次。本次就診后病人未再前來(lái)，半年后隨訪：自述已無(wú)大礙，血壓控制良好，頭暈已除，睡眠良好，情緒平穩(wěn)。

按：病人為中青年女性，患病時(shí)間較久，父母均有高血壓，有遺傳病史。病人在就診過(guò)程中未述自己有低血鉀、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，可排除醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的繼發(fā)性高血壓；病人病情已久，非突然起病，且無(wú)蛋白尿、血尿等腎實(shí)質(zhì)性病變癥狀，可排除腎血管性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓。結(jié)合病人的飲食、精神狀態(tài)等可以確診為原發(fā)性高血壓。

現(xiàn)代人飲食不節(jié)，過(guò)嗜煙酒，極易損傷脾胃，聚濕生痰，化瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致眩暈。如今，痰瘀互結(jié)型高血壓已經(jīng)在現(xiàn)代證型中占據(jù)了較高比例，這位病人就是典型的痰瘀互結(jié)型高血壓。李平教授從本癥入手，深入挖掘高血壓病人的內(nèi)在病因，通過(guò)調(diào)理脾胃的方法化痰祛瘀，祛除病理因素，故收效理想。李平教授在臨床中常以“連夏寧心方”作為治療痰瘀互結(jié)型高血壓的基本方，本方清熱化痰，寧心安神。在前期的臨床試驗(yàn)已證實(shí)連夏寧心方對(duì)痰熱互結(jié)型的冠心病心絞痛病人等療效較好[11]，對(duì)同證型的心律失常病人也有多例治療經(jīng)驗(yàn)[12]。根據(jù)中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的原則，將連夏寧心方運(yùn)用到痰瘀互結(jié)型高血壓病人中，清化熱痰，并根據(jù)病人上中下三焦部位及舌、脈表現(xiàn)，辨證選取合適的化瘀通絡(luò)藥物或成方，對(duì)病人的血脈進(jìn)行良好的疏通，取得了較好療效。

4 小 結(jié)

對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不能只停留在古人單純的病理產(chǎn)物上，無(wú)論是“無(wú)痰不作眩”亦或是“無(wú)虛不作?！倍际墙Y(jié)合當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景，再通過(guò)先人的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的結(jié)論。而現(xiàn)代人的生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力等與古人都相差甚遠(yuǎn)，故不可一概而論。應(yīng)該緊緊遵循仲景辨證施治的原則“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，方符合中醫(yī)人的本色。結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式，痰濁、血瘀已經(jīng)成為心血管疾病的病理產(chǎn)物，而痰的病理性質(zhì)多為熱，瘀多由痰生，故應(yīng)清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，同時(shí)注重對(duì)脾臟的養(yǎng)護(hù)，才能從根本上杜絕生痰之源，獲得良好效果。