李夢君，劉向哲

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)指由大腦小動脈、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的各種結(jié)構(gòu)和功能性病變所導(dǎo)致的臨床、影像及病理學表現(xiàn)的綜合征[1]，包括小動脈硬化、遺傳性或散發(fā)性腦淀粉樣血管病、遺傳性腦小血管病、炎性或免疫介導(dǎo)的小血管病、靜脈膠原病和其他小血管病等[2]，其典型臨床表現(xiàn)為缺血性或出血性腦卒中樣癥狀、認知功能障礙、步態(tài)異常、情感障礙、排尿障礙等[3]。目前，該病發(fā)病機制尚不明確，可能與腦低灌注、腦血管內(nèi)皮功能障礙、慢性缺血、遺傳因素及炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[4]。國外流行病學調(diào)查顯示，50歲以上普通人群大約有5%的人罹患本病，超過90歲患病率幾乎達100%，25%的腦卒中和45%的癡呆是由CSVD導(dǎo)致的[3]。CSVD包含多樣病種，治療診斷較復(fù)雜，主要為對癥治療，中醫(yī)整體辨治具有獨特優(yōu)勢。劉向哲教授，師從中國中醫(yī)科學院王永炎院士及國醫(yī)大師李振華教授，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富。自擬健脾補腎活血方治療腦梗死已取得多項科研成果，前期觀察提示應(yīng)用本方治療腦小血管病療效確切。

1 CSVD的發(fā)病機制探討

古代眾多醫(yī)籍中并無CSVD這一病名，依據(jù)其多樣的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學歸屬于“中風、癡呆、眩暈、頭痛、郁證、虛勞”的范疇。劉向哲教授認為該病病變臟腑主要為脾腎，病變部位在腦絡(luò)，其中強調(diào)CSVD多為因虛致實，實為本虛標實，脾腎虧虛為本，痰瘀痹阻腦絡(luò)為標，前期臨床表現(xiàn)多不明顯，中期正虛邪實為疾病進展期，后期常為正虛邪戀，演變?yōu)樘搶崐A雜的一種證候。

1.1 脾胃虧虛，正氣不足是CSVD發(fā)病的關(guān)鍵因素 脾位居中央，充養(yǎng)四旁，且脾胃為人體氣血津液等精微物質(zhì)之樞紐。脾胃受損，五臟失養(yǎng)，氣血津液紊亂，從而引發(fā)多種疾病的產(chǎn)生，故治病必先理其脾胃?！夺t(yī)林改錯》曰：“靈機記憶在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”，說明后天脾胃功能健全對腦髓的充盛極為關(guān)鍵。劉向哲教授認為脾胃氣虛主要體現(xiàn)在以下3個方面：一是氣血虧虛。脾胃氣虛，缺乏氣血生化的原動力，氣血虧虛導(dǎo)致陰血不充于腦髓，且脾以升為健，脾氣不升致使脾胃陰精無法上承，腦竅失榮而發(fā)為癡呆、眩暈等。二是脾虛神失。脾臟與神志關(guān)系密切，正如《醫(yī)宗金鑒》載：“夫心藏神，其用為思；脾藏智，其出為意，見神智思意火土合德者也”。若脾氣虧虛，子病犯母，導(dǎo)致神明失主，腦為元神之府，則出現(xiàn)健忘、淡漠、抑郁等神氣不足的表現(xiàn)。三是中虛痰瘀。營衛(wèi)二氣由中焦所化，《靈樞懸解》中記載：“營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血，氣行脈外曰衛(wèi)，血行脈中曰營，營衛(wèi)二氣，皆水谷所化，故營氣之道，以內(nèi)谷為寶”。脾胃虧損，后天中氣虧虛，衛(wèi)氣不行，無以行血，血流動力不足導(dǎo)致營血虛滯發(fā)為瘀血?！胺卜秋L之多痰著者，悉由中虛而然”。若中氣虧虛，飲食不化，土不制水，水凝則為痰，痰凝滯膠結(jié)，常痰瘀互結(jié)阻于腦絡(luò)而發(fā)。

劉向哲教授在論治出血性腦卒中的過程中，除了認為肝風內(nèi)動、陰陽失調(diào)、氣血逆亂是引發(fā)腦絡(luò)損傷的常見原因外，同時強調(diào)脾不統(tǒng)血是發(fā)病的重要因素?！毒霸廊珪费裕骸吧w脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！毖詺鉃橹鳎獰o氣養(yǎng)，失于調(diào)攝，血不歸于腦絡(luò)，失于常道而為離經(jīng)之血，這種情況下的出血量一般較小，且離經(jīng)之血常為瘀毒等有形病理產(chǎn)物，損傷腦髓。劉向哲教授認為此種情況下，應(yīng)用健脾補氣攝血的治法。

1.2 元氣虛滯，精虧髓減是CSVD發(fā)病的根本原因 人的壽夭與先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)密切相關(guān)，且CSVD部分為遺傳性，為后天基因錯位或突變引起，如常染色體隱性遺傳性腦動脈病及動脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病(CARASIL)、常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL)、Fabry病等[5]。劉向哲教授認為本病是由于先天、后天失養(yǎng)而發(fā)，先天因素是罹患本病的根本原因，強調(diào)腎為陰陽之基，然以元氣與陰精為要，發(fā)病基礎(chǔ)主要體現(xiàn)為元氣虛滯、元精虧損兩個方面。

劉向哲教授認為，臨床中即使沒有基礎(chǔ)疾病的老年人也會同樣具有罹患此病的風險，CSVD發(fā)病與元氣虛損程度息息相關(guān)。元氣作為人體機能的始動力，貫穿人生命的始終，元氣在人出生之時即有定數(shù)，隨著年齡的增長，根據(jù)人體先天稟賦的強弱，元氣都會有不同程度的虛滯，關(guān)乎人生命的壽夭及疾病的發(fā)展和預(yù)后。早在《素問·刺法論》中有“氣出于腦”的記載，王冰也提到“腦為真氣之所聚”，真氣即元氣也。劉向哲教授認為腎元虛滯對CSVD主要體現(xiàn)在兩個方面：其一，氣主煦之，頭為陽府，元氣本性屬陽，具有溫養(yǎng)腦髓的功能，元氣既虛，腦髓失于溫養(yǎng)，由功能性病變演變?yōu)槠髻|(zhì)性改變，CSVD在影像學檢查中常表現(xiàn)為腦萎縮、腦白質(zhì)病變等。其二，元氣虛滯是小動脈硬化的關(guān)鍵，由于小微動脈具有管腔狹小的特殊性，尤其首先累及微小動脈為多。王清任言：“元氣既虛，必不能達于脈管，血管無氣，必停留而瘀”。元氣虛滯致使脈管不榮，氣虛血瘀留于脈道，日久則脈道失于通利而發(fā)，在影像學檢查中常為表現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗死等，且腦載元神，元氣盛則神旺，虛則神衰。

張介賓《類經(jīng)附翼》云：“命門之火，謂之元氣；命門之水謂之元精”。劉向哲教授認為元氣、元精是兩種不同的內(nèi)涵，但彼此聯(lián)系，相互為用。元氣與元精，一陽一陰，一道一器，一虛一實，元氣為陽性的、無形的；元精為陰性的、有形的。元氣虛滯是一種功能性失調(diào)而導(dǎo)致的病變，而元精不足則是物質(zhì)基礎(chǔ)缺乏導(dǎo)致疾病。“人始生，先成精，精成而腦髓生”(《素問》)，腦雖為陽府，但其形質(zhì)實為陰精所化。腎精乃為一身精氣之本，與腦通過督脈相承接，通過督脈將精微物質(zhì)上行于腦，元精能化氣生血，化液生髓，元精的匱乏使腦中氣血不足，腦中陰液的精華物質(zhì)虧損，無以濡潤腦髓?！端貑枴つ嬲{(diào)論》載：“腎不生則髓不滿”，腎精虛于下，則髓海失于上，精虧髓少而發(fā)。

1.3 痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈損傷是發(fā)病的核心病理因素 CSVD病變部位主要在腦微小血管，在解剖結(jié)構(gòu)中與中醫(yī)絡(luò)脈相類似，尤為孫絡(luò)?！鹅`樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！眲⑸畹萚6]在研究絡(luò)病多年的基礎(chǔ)上也提出了“孫絡(luò)-微血管”的概念，在臨床中的價值日益顯著。絡(luò)脈有陰陽之別，在《類經(jīng)》中記載：“單以絡(luò)脈為言，有大絡(luò)孫絡(luò)在內(nèi)在外之別。深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”。陰絡(luò)相對于陽絡(luò)指的是臟腑器官內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，陰絡(luò)細小如織遍布腦中，性質(zhì)屬陰，本身就有易于氣血凝滯阻塞不暢的特性。罹患本病的主要群體為中老年人，中老年人的體質(zhì)特征，往往體內(nèi)陰精虧損，在外陽氣不足，臟腑減退，溫煦推動功能下降，氣血津液新陳代謝緩慢，易成痰化瘀，痰瘀阻絡(luò)發(fā)病，加之先天不足，后天失養(yǎng)，情志不暢、飲食不節(jié)、六淫不避等各種病理因素的誘發(fā)。

2 健脾補腎活血方

根據(jù)CSVD的病因病機，以健脾益氣、補腎益精、化痰通絡(luò)為基本治療原則，劉向哲教授在臨證過程中常用健脾補腎活血方為基礎(chǔ)方加減?；A(chǔ)方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，懷牛膝30 g，肉蓯蓉15 g，丹參15 g，川芎15 g，石菖蒲12 g，炙甘草3 g。其中黃芪為君藥，基礎(chǔ)用量為30 g，根據(jù)機體虛損程度，可適當增加藥量，但應(yīng)用之時應(yīng)注意黃芪用量過大，易于化火，補氣應(yīng)注意行氣以使一氣周流，以防止藥盛邪生，并達治療疾病的目的。強調(diào)黃芪應(yīng)用寓含五法，即補、攝、行、升、培五法，補之中氣、攝之血絡(luò)、行之血氣、升之陽氣、培之元氣，合黨參、炒白術(shù)共奏健脾益氣化痰的功效；桑寄生、杜仲、懷牛膝、肉蓯蓉補益肝腎，填精益髓，肉蓯蓉且具有潤腸通便的功效；丹參、川芎行氣活血，通脈化瘀；石菖蒲化痰開竅益智；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾補腎、活血通絡(luò)之功效。

前期實驗研究表明，健脾補腎活血方能明顯提高缺血/再灌注大鼠外周血內(nèi)皮祖細胞(EPCs)水平，增強腦CD31抗原表達，增加缺血半暗帶區(qū)微血管密度，促使組織修復(fù)和血管再生，提高大鼠的神經(jīng)功能評分，減少腦梗死面積[7]。臨床研究顯示，本方還可升高腦梗死病人外周血EPCs 水平，明顯改善中醫(yī)證候、臨床癥狀和體征[8]，提高腦梗死病人腦缺血區(qū)灌注水平，改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，增強機體抗氧化應(yīng)激能力，減輕氧化應(yīng)激損傷[9-10]。

3 典型醫(yī)案

張某，男，64歲，于2019年5月2日就診。主訴：持續(xù)性頭暈伴記憶力減退1年余，加重1個月。現(xiàn)病史：病人1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、記憶力下降，伴行走困難，無惡心嘔吐、肢體不遂等，經(jīng)治療后仍伴頭暈頭昏，1個月前因情緒波動加重。頭顱核磁共振成像檢查顯示(MRI)：橋腦陳舊腔梗；腦白質(zhì)脫髓鞘改變；右側(cè)外囊區(qū)軟化灶形成；橋腦、雙小腦半球、顳枕葉、額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死?？滔掳Y：意識清楚，精神差，持續(xù)性頭暈，記憶力明顯下降，行走及站立不穩(wěn)，伴頭部昏沉，情緒低落，乏力，默默不語，食欲不振，寐不安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細。既往史：心肌缺血1年余。個人史：平素吸煙嗜酒。家族史：母親患腦梗死，父親患認知障礙。?？撇轶w：神清語利，記憶力減退、計算力、理解力均差，共濟左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準，左側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)，閉目難立征陽性，余(-)。簡易認知功能評定量表(MMSE)量表評分21分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分18分。初步診斷，西醫(yī)診斷：腦小血管病，認知功能障礙。中醫(yī)診斷：呆證，脾腎兩虛型。治以健脾補腎，活血通絡(luò)。給予健脾補腎活血方加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，懷牛膝30 g，肉蓯蓉15 g，丹參15 g，川芎15 g，僵蠶12 g，地龍12 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，鹿角膠9 g，龜板膠9 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，日2次。

二診(2019年5月19日)：病人頭暈頭昏改善，乏力有所緩解，舌暗紅，苔白，脈沉。氣虛之象仍較明顯，黃芪增加至50 g，14劑，水煎服，日2次。

三診(2019年6月5日)：頭暈頭昏持續(xù)緩解，記憶力稍改善，飲食尚佳，睡眠改善，舌暗紅，苔薄白，脈稍沉。囑守方減鹿角膠、龜板膠，14劑，水煎服，日2次。病人守方3個月后復(fù)診，日常生活能力改善，記憶力較前好轉(zhuǎn)，簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評分24分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分22分。

按語：病人平素嗜食煙酒，飲食不節(jié)，損傷脾胃之氣而誘發(fā)。根據(jù)持續(xù)性頭暈、頭部昏沉、記憶力明顯減退、神疲乏力、食欲不振、夜寐不安、脈沉細等臨床表現(xiàn)，辨為脾腎兩虛證。黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾益氣；桑寄生、杜仲、懷牛膝、肉蓯蓉補益腎精?！杜R證指南醫(yī)案》載：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不應(yīng)……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血……多用自有益”故予鹿角膠、龜板膠血肉有情之品以形補形，陰陽雙補，填精益髓；丹參、川芎、僵蠶、地龍活血通絡(luò)；石菖蒲、遠志祛痰開竅益智，炙甘草調(diào)和諸藥，標本兼治，獲效甚好。

CSVD起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)無特異性，病種多為復(fù)雜，診斷較為困難，重在預(yù)防。西醫(yī)主要是針對血管危險因素對癥治療，包括溶栓、抗血栓、降壓、他汀類藥物降脂治療、改善生活方式等進行二級預(yù)防[4]。劉向哲教授認為對CSVD應(yīng)未病先防，慎飲食、暢情志、安居處，防止人體機能的過度耗損，即病應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，中期應(yīng)通過扶正祛邪的治療措施，以達陰平陽秘的狀態(tài)，阻斷病情進展。