涂葉明子，章俊

（江西省人民醫(yī)院皮膚科，南昌 330006）

痤瘡是一種好發(fā)于青春期的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，皮損主要分布于顏面部及胸背部，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)等多形性損害。痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，普遍認(rèn)為與毛囊口角化異常、痤瘡丙酸桿菌感染、油脂分泌過多等綜合因素所致。炎癥使皮下及真皮組織再生能力降低、產(chǎn)生膠原蛋白減少、表皮層與真皮層粘連，形成皮膚凹陷性瘢痕[1]。凹陷性瘢痕分為冰錐樣瘢痕、廂車樣瘢痕、碾壓樣瘢痕三種[2]。

為優(yōu)化療效、療程、患者期待值，皮膚科醫(yī)師根據(jù)光電技術(shù)、外科手術(shù)、微針、化學(xué)剝脫等方法的原理進(jìn)行聯(lián)合治療，多項(xiàng)研究證明聯(lián)合治療能減少術(shù)后不良反應(yīng)、縮短恢復(fù)時(shí)間、獲得更好療效。

1 光電技術(shù)

1.1 點(diǎn)陣激光 CO2點(diǎn)陣激光、2 940nm-Er∶YAG激光、2 790nm-Er∶YSGG激光都是利用水對(duì)光的吸收性產(chǎn)生熱損傷，通過儀器治療頭產(chǎn)生顯微治療區(qū)，激發(fā)表皮損傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)表皮重塑及膠原纖維生成，改善痤瘡凹陷性瘢痕、增加皮膚彈性[3-4]。因波長(zhǎng)不同作用深度及即刻反應(yīng)有所差異；Nirmal等[5]對(duì)Er:YAG激光治療各類痤瘡凹陷瘢痕進(jìn)行療效評(píng)估,表明Er:YAG激光對(duì)滾動(dòng)型、淺層的車廂型瘢痕有效,但對(duì)深層車廂型瘢痕與冰錐型瘢痕改善有限。宿斌等[6]對(duì)照CO2點(diǎn)陣激光及CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合bFGF軟膏，后者的臨床療效、VISIA測(cè)評(píng)結(jié)果、不良反應(yīng)均更好或更低。且許晶晶研究[7]顯示濕性愈合能保持細(xì)胞和酶的活性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生、刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，為創(chuàng)口愈合提供良好環(huán)境；水分子蒸發(fā)降低表皮溫度，進(jìn)一步物理退熱。2 790nm-Er∶YSGG是新型激光，我國(guó)對(duì)其使用的相關(guān)研究案例相對(duì)較少，國(guó)外Dierickx C C等[8]對(duì)比Er∶YAG激光及Er∶YSGG激光針對(duì)患者面部不同部位的老化的治療效果，兩種激光都存在不良反應(yīng)輕微、恢復(fù)時(shí)間短、疼痛輕、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，在同等條件下，Er∶YSGG激光較Er∶YAG激光產(chǎn)生的熱損傷大,因?yàn)樾〕鲅樗[僅在Er:YSGG激光治療中觀察到，期待未來在凹陷性瘢痕治療中發(fā)揮重要作用。1 550nm及1 540nm鉺玻璃激光屬點(diǎn)陣激光中的非剝脫性激光，非剝脫性點(diǎn)陣激光因缺乏真正意義上的組織損傷修復(fù)，效果受到限制，需多次治療才能達(dá)到輕至中度的改善，但反復(fù)進(jìn)行皮膚剝脫增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2 E光技術(shù) E光技術(shù)為光電結(jié)合技術(shù)，是射頻與強(qiáng)脈沖光結(jié)合的新型技術(shù)。射頻與激光不同，可將人體作為電阻形成電磁場(chǎng)轉(zhuǎn)化為熱能，選擇性作用于真皮深層和纖維組織，增加皮膚彈性[10]，且射頻治療過程時(shí)間長(zhǎng)、作用深度深，使皮脂腺體積縮小，利用熱作用殺滅痤瘡丙酸桿菌。強(qiáng)脈沖光是一種寬譜光，波長(zhǎng)可達(dá)500～1 300 nm，作用范圍廣，既能使色素細(xì)胞破壞、分解代謝，也可讓血管凝固并閉塞，對(duì)痤瘡炎癥后色沉及毛細(xì)血管擴(kuò)張有顯著效果[11]。

1.3 點(diǎn)陣雙極射頻技術(shù) 點(diǎn)陣雙極射頻通過治療頭在皮膚上先形成均勻微米孔徑，使皮膚進(jìn)行損傷修復(fù)、重建[12]。由于熱損傷更集中于阻抗低的真皮層故阻抗高的表皮迅速脫水形成焦痂，異于點(diǎn)陣激光2 d后才形成薄痂[13]；射頻能量不被黑素吸收，不會(huì)產(chǎn)生選擇性光熱作用影響周圍組織，具有術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單、停工期短、炎癥后色沉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[14]，更適用于亞洲人群。曹美霞等[15]對(duì)79例面部痤瘡凹陷性瘢痕患者使用點(diǎn)陣雙極射頻治療，4周/次，共3次，治療有效率為98.73%。

1.4 微等離子體射頻技術(shù) 微等離子體射頻是將微等離子束和單極射頻結(jié)合，利用多點(diǎn)單極射頻將空氣中的氮?dú)夥肿咏怆x生成等離子束，對(duì)皮膚產(chǎn)生可控的微小矩陣型高溫區(qū)，不需要與皮膚靶色基相互作用，直接傳遞到皮膚組織深層，產(chǎn)生類似汽化作用，刺激皮膚組織再生。微治療區(qū)之間留有正常皮膚促進(jìn)再上皮化，加速組織損傷的愈合[16]，具有皮膚損傷小，水腫程度輕，結(jié)痂時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。姜疆等[17]認(rèn)為離子束安全且有效，但對(duì)瘢痕及瘢痕疙瘩(厚度＞1 cm)不宜選擇離子束治療，將會(huì)增大瘢痕增生、色素脫失或感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 化學(xué)剝脫

化學(xué)剝脫常用的有乙醇酸、水楊酸、三氯醋酸(TCA)等；乙醇酸其分子量小更易滲透表皮層，可以降低角質(zhì)層的粘連作用，加速角質(zhì)脫落，刺激皮膚更新代謝[18]。剝脫劑的作用深度與濃度、種類、停留時(shí)間密切相關(guān)；作用越深，不良反應(yīng)發(fā)生概率越高，需要根據(jù)皮膚情況選擇合適的種類及濃度，術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行護(hù)理及防曬，避免出現(xiàn)色素沉著[19]。靳艷茹等[20]臨床顯示果酸聯(lián)合CO2FL和膠原蛋白敷料的ECCA評(píng)分、治療效果、VSS評(píng)分誤工期及不良反應(yīng)明顯優(yōu)于CO2FL聯(lián)合膠原蛋白敷料治療。TCA有蛋白凝固作用，使表皮細(xì)胞凝固壞死及真皮膠原破壞，促進(jìn)真皮膠原、粘多糖、彈性蛋白生成增加，使真皮結(jié)構(gòu)重建；臨床上主要用于治療痤瘡瘢痕（冰錐狀）、病毒疣、瞼黃疣等[21]。

3 組織填充

組織填充具有即刻填充凹陷組織和刺激膠原再生等遠(yuǎn)期作用。軟組織填充物臨床最常用的是透明質(zhì)酸，因其為皮膚組織所具有的物質(zhì)，比外源性填充物具有更好的相容性，炎癥反應(yīng)更少、吸水性強(qiáng)、易膨脹、彈性佳[22]，是凹陷性瘢痕填充物良好的選擇。

其他從自身提取的組織填充物包括自體脂肪顆粒、富含血小板血漿；自體脂肪顆粒從人體腹部或大腿根部脂肪區(qū)域抽取、離心后獲得，雖組織相容性好但存活率低；脂肪干細(xì)胞膠(SVF-gel)含有豐富的膠原蛋白、脂肪干細(xì)胞，能補(bǔ)充膠原蛋白、分泌表皮生長(zhǎng)因子，有效改善膚質(zhì)、提升肌膚質(zhì)量[23]。鄧紅柳等[23]通過負(fù)壓抽取-離心-乳糜化等過程獲得的黃白色粘性凝膠樣物，即SVF-gel，注射至凹陷的瘢痕組織，結(jié)果顯示較CO2點(diǎn)陣激光效果好。

富血小板血漿(PRP)也在臨床上長(zhǎng)期運(yùn)用，是自體新鮮全血離心后得到的含有豐富的蛋白質(zhì)及表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化因子等的濃縮血制品，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，激活成纖維細(xì)胞促進(jìn)膠原蛋白形成；因其還含有大量白介素、干擾素等細(xì)胞因子，加強(qiáng)了抗感染及減少炎癥反應(yīng)的作用[24-25]。

4 滾輪微針

滾輪微針是通過滾輪上規(guī)律分布的細(xì)小針頭在皮膚上制造許多微小孔道，有利于各種生長(zhǎng)因子及促進(jìn)修復(fù)的藥物通過，提高吸收率。還可活化細(xì)胞，促進(jìn)膠原蛋白及彈性纖維再生，改善痤瘡凹陷性瘢痕、淡化色素沉著[26]。崔曉美等[27]通過治療發(fā)現(xiàn)與單純微針治療或單純RPR治療相比，微針聯(lián)合PRP治療效果更好，患者滿意度更高。趙潔等[28]對(duì)照治療76例痤瘡凹陷性瘢痕患者，觀察組滾輪微針聯(lián)合皮下分離技術(shù)加化學(xué)重建術(shù)治療，對(duì)照組滾輪微針聯(lián)合皮下分離技術(shù)治療，治療后3個(gè)月對(duì)比兩組的VSS評(píng)分，觀察組改善程度顯著高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。微針聯(lián)合皮下分離技術(shù)適用于淺碟樣及淺車廂樣瘢痕，對(duì)于冰錐形瘢痕利用三氯醋酸的滲透及化學(xué)剝脫作用刺激深層再生，故三者聯(lián)合可以協(xié)同發(fā)揮作用。

5 外科治療

外科治療包括環(huán)鉆切除術(shù)、瘢痕切開縫合及皮下分離技術(shù)。環(huán)鉆切除術(shù)主要適用于增生性瘢痕，受限于鉆孔直徑臨床上較少用于凹陷性瘢痕。切開縫合適用于較大較深的瘢痕組織，對(duì)于小且淺的瘢痕來說恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)增加。皮下分離技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，通過細(xì)小針頭從表皮進(jìn)入將深層次牽拉表皮的瘢痕纖維組織割斷，通過皮膚彈性緩解凹陷，并產(chǎn)生損傷修復(fù)機(jī)制使自身膠原纖維再生，填充空腔[29]。具有適用各類皮膚、損傷小、恢復(fù)期短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。

6 總結(jié)

痤瘡是一種損容性皮膚病，在15~30歲的青年男女中好發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療不當(dāng)易形成囊腫、結(jié)節(jié)樣皮損，易遺留增生性或凹陷性瘢痕，對(duì)患者的生理及心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

激光治療已是目前治療痤瘡凹陷性瘢痕的“金標(biāo)準(zhǔn)”，點(diǎn)陣激光療效確切，但容易出現(xiàn)持續(xù)性的紅斑及增加色素沉著的概率，形成新的瘢痕風(fēng)險(xiǎn)大大增加[27]。點(diǎn)陣激光聯(lián)合不同的生物輔料能增加皮膚的修復(fù)效率并縮短紅斑持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

微針具有操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果不及CO2點(diǎn)陣激光，聯(lián)合RPR、皮下分離技術(shù)、化學(xué)重建術(shù)均可取得不錯(cuò)的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今由單純的生理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向心理-社會(huì)-生物模式已成臨床共識(shí)，注重患者的生理感受還要注重患者的心理及社會(huì)感受[30]。雖治療方案越來越多樣化，但痤瘡凹陷性瘢痕嚴(yán)重程度的評(píng)估沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，因醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、操作手法、對(duì)儀器的熟練度等所呈現(xiàn)的治療效果也不盡相同，針對(duì)患者不同的臨床癥狀及膚色選擇合適的治療深度及如何預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)也是一項(xiàng)難題。方案正在逐步向聯(lián)合治療以針對(duì)不同人群、不同類型的瘢痕，期待未來能使患者獲得更滿意的療效。