李翠茹, 肖嫩群, 譚周進

李翠茹, 肖嫩群, 譚周進, 湖南中醫(yī)藥大學(xué)微生物教研室 湖南省長沙市410208

李翠茹, 碩士研究生, 主要從事中醫(yī)藥對脾胃病療效的微生態(tài)機制的研究.

0 引言

泄瀉(西醫(yī)稱腹瀉)是以排便次數(shù)增多、糞便稀溏, 甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證. 古代將大便溏薄而勢緩者稱為泄, 大便清稀如水而勢急者稱為瀉, 現(xiàn)統(tǒng)稱為“泄瀉”. 泄瀉一年四季均可發(fā)生, 但以夏秋兩季多見. 據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)統(tǒng)計, 全世界每年發(fā)生腹瀉病例達30億-50億例次, 特別是嬰幼兒, 腹瀉病是全球五歲以下兒童的第二大死因, 每年約有160萬5歲以下兒童死于此病. 美國胃腸協(xié)會2001年估計人群中持續(xù)腹瀉4周以上的發(fā)生率為1%左右. 此外, 老年人群、免疫抑制患者及旅游者亦為腹瀉的高危人群. 腹瀉的病因眾多, 大量的研究表明, 腸道菌群失調(diào)已成為腹瀉的主要致病因素之一. 從近年有關(guān)腹瀉型腸易激綜合征[(diarrhea irritable bowel syndrome, D-IBS), 中醫(yī)無“腸易激綜合征”之名, 屬中醫(yī)“腹痛”“腹瀉”范疇]的研究文獻可知, 中醫(yī)藥治療D-IBS多用湯劑, 且已取得較為滿意的療效. 張煜等對中醫(yī)藥(包括中西醫(yī)結(jié)合)治療IBS的報道統(tǒng)計了其中23篇, 共1269例, 總有效率達94.46%.

1 泄瀉的病因病機

就病因病機而言, 《內(nèi)經(jīng)》所論主要責(zé)之于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪; 或內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)而致脾、胃、大小腸、肝腎等功能失調(diào)飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)葯C能障礙所致.

1.1 病因

1.1.1 感受外邪: 外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪, 如《素問·脈要精微論篇》曰: “久風(fēng)為飧泄”; 《靈樞·師傳》曰: “腸中寒, 則腸鳴飧泄”; 《素問·六元正紀大論》曰: “濕勝則濡瀉, 甚則水閉胕腫”; 《素問·至真要大論篇》所說的“暴注下迫, 皆屬于熱”等, 從而傷及脾胃, 進而使脾胃失司, 導(dǎo)致脾不升清而泄瀉; 或直接損傷脾胃, 脾失健運而水濕不化, 進而導(dǎo)致泄瀉. 其中脾主濕, 濕邪易困脾土, 故以濕邪致病最為多見. 寒濕內(nèi)侵, 濕困脾陽, 脾失健運; 濕熱、暑濕侵襲, 壅遏脾胃, 下迫大腸, 均可導(dǎo)致脾胃升降失常, 小腸泌別失司, 大腸傳導(dǎo)功能紊亂, 進而導(dǎo)致清濁不分, 夾雜而下, 并入大腸, 發(fā)為泄瀉. 故言“濕多成五泄”“無濕不成瀉”.

1.1.2 飲食所傷: 飲食不潔, 以致脾胃內(nèi)傷; 或飲食不節(jié), 攝入過量, 致使飲食物積滯不化, 宿食內(nèi)停, 損傷脾胃之氣; 或恣食肥膩甘厚味、飲酒無度、嗜食辛辣之物, 以致濕熱內(nèi)蘊脾胃; 或恣食生冷之物, 寒氣客于胃腸, 以上皆可導(dǎo)致脾失健運, 升降失調(diào), 大小腸泌別傳導(dǎo)失司, 清濁不分, 混雜而下, 形成泄瀉. 《景岳全書·泄瀉》曰: “若飲食不節(jié), 起居不時, 以致脾胃受傷, 則水反為濕, 谷反為滯, 精華之氣不能輸化, 乃至合污下降而瀉痢作矣.”

1.1.3 情志失調(diào): 肝為剛臟, 喜條達而惡抑郁, 若憤怒, 易致肝氣郁結(jié), 橫逆犯胃. 《景岳全書·泄瀉》曰: “凡遇怒氣便作泄瀉者, 必先以怒時夾食, 致傷脾胃”; 或憂思過度, 傷及脾氣, 以上均可致使脾運失職, 清陽不升, 水谷不化, 發(fā)生泄瀉.

1.1.4 稟賦不足, 病后體虛: 年老體弱、臟腑虛衰、大病久病或先天稟賦不足等, 均可導(dǎo)致脾胃虛弱或命門火衰. 脾胃虛弱, 不能腐熟水谷、運化水濕, 水谷不化, 濕滯內(nèi)生, 清濁混雜而下, 故成泄瀉. 命門火衰, 則脾失溫煦, 運化失職, 水谷不化, 致水反為濕, 谷反為滯, 遂成久瀉, 甚至是五更瀉. 《景岳全書·泄瀉》曰: “腎為胃關(guān), 開竅于二陰, 所以二便之開閉, 皆腎臟之所主, 今腎中陽氣不足, 則命門火衰, 而陰寒獨盛, 故于子丑五更之后, 當陽氣未復(fù), 陰氣盛極之時, 即令人洞泄不止也. ”

1.2 病機 泄瀉病變臟腑主要在脾、胃及大小腸, 與肝、腎關(guān)系密切. 《景岳全書·泄瀉》曰: “泄瀉之本, 無不由于脾胃. ”基本病機為脾虛濕盛, 脾運失職, 升降失調(diào), 腸道清濁不分, 合污而下. 《素問·經(jīng)脈別論》曰: “飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱, 水精四布, 五經(jīng)并行. ”說明脾對運化飲食水谷精微和水液有重要作用, 若脾的功能失常, 則容易通過直接影響脾臟或間接影響他臟從而形成以脾虛為主的泄瀉.

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對泄瀉發(fā)生機制的認識 腸道微生態(tài)系統(tǒng)是存在于腸道內(nèi)與宿主相互影響的微生物生態(tài)群落, 是最為主要, 最為復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng). 腸道微生物群是腸道微生態(tài)系統(tǒng)的重要組成部分. 人類腸道菌群代表了我們腸道內(nèi)的數(shù)萬億微生物, 腸道微生物細胞的總數(shù)約是人體細胞總數(shù)的10倍. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為, 腸道微生物群的建立是一個復(fù)雜的過程, 受宿主和微生物自身水平的因素影響. 菌群、宿主與腸道環(huán)境之間處于動態(tài)平衡狀態(tài), 形成一個相互依存, 相互制約的有機整體. 人體在正常情況下, 菌群結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定, 對宿主表現(xiàn)為不致病. 腸道微生物群的內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持著對人體健康至關(guān)重要的各種功能. 當遭受外來因素影響時, 這一穩(wěn)態(tài)被打破, 宿主即會出現(xiàn)病理變化或患病, 腸道菌群便會在種類、數(shù)量和定位上出現(xiàn)異常改變. 泄瀉以腸道菌群中有益菌相對豐度減少, 有害菌相對豐度增加為主要特征, 如抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic-associated diarrhea, AAD)患者腸道菌群中擬桿菌和硬生菌種群減少,、乳桿菌和等腸道有益菌數(shù)量下降, 大腸埃希菌和鏈球菌等有害菌增多, 促進艱難梭菌(, CD)的定植. 長期腹瀉又會加重腸道菌群失調(diào), 循環(huán)往復(fù). 有研究表明, 腸道菌群維持著正常的胃腸功能, 腸道菌群的改變是胃腸道癥狀的原因之一. 多年來腸道菌群的紊亂一直與腸易激綜合征的病理生理學(xué)有關(guān). 羅馬工作組在一篇文章中得出結(jié)論, 有充分的證據(jù)支持腸易激綜合征腸道菌群改變的事實. 腸道菌群失調(diào)致瀉的機制較為復(fù)雜, 主要有: (1)以革蘭陽性桿菌如雙歧桿菌為主的某些腸菌可與腸粘膜細胞結(jié)合而形成一層生物學(xué)屏障阻止致病菌和條件致病菌的侵害如因腸道內(nèi)此類細菌減少則可由致病菌的作用而引起腹瀉; (2)某些原因如胃酸過低如萎縮性胃炎、長期應(yīng)用抑酸劑均可致結(jié)腸內(nèi)菌群上移至小腸定植主要為類桿菌、雙歧桿菌、韋榮球菌、腸球菌及梭菌等厭氧菌.

2 泄瀉從脾論治的源起與發(fā)展

泄瀉作為一種疾病論述, 見于我國最早有文字記載的殷商甲骨文, 在卜辭篇內(nèi)有“腹不安”句. 腹不安即指腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀. 《內(nèi)經(jīng)》中無“泄瀉”名稱, 多以“泄”稱之, 《素問·氣交變大論篇》中有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名. 東漢張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”. 至隋巢元方《諸病源候論》開始, 明確將泄瀉與痢疾分開論述, 宋代以后才統(tǒng)稱為“泄瀉”.

脾為后天之本, 為氣血生化之源, 與機體的免疫功能和營養(yǎng)狀況密切相關(guān). 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn), 腸道內(nèi)環(huán)境的改變可能會引起腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能失調(diào), 從而導(dǎo)致大便稀溏、便次增加、食少納呆、腹脹等一系列中醫(yī)“脾虛證”的表現(xiàn), 腸道菌群失調(diào), 被認為可能是中醫(yī)學(xué)“脾虛”重要的生物學(xué)基礎(chǔ). 脾虛使機體各臟器間的平衡遭到破壞, 導(dǎo)致腸道菌群失調(diào), 而菌群失調(diào)又會加重脾虛, 二者互為因果, 相互影響. 盧林等對脾虛濕盛泄瀉患者腸道微生態(tài)及舌部菌群變化進行臨床觀察, 得出泄瀉患者糞便中的4種菌群(腸桿菌、腸球菌、乳桿菌、雙歧桿菌)與健康人有顯著差異, 說明脾虛濕盛泄瀉患者存在腸道菌群失調(diào). 故泄瀉脾氣虛弱證與腸道菌群的變化密切相關(guān)(圖1).

圖1 菌群、脾、泄瀉的關(guān)系.

3 泄瀉從脾論治的臨床運用

中醫(yī)學(xué)認為泄瀉與脾虛關(guān)系密切, 泄瀉因脾病而生, 故治療上應(yīng)著重從脾論治. 李中梓在《醫(yī)宗必讀》提出治泄九法, 即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀. 王杏伯、胡佳婷二人均在臨床實踐中總結(jié)出從脾論治之12法, 均取得較好療效. 以下對三人提出的理法方藥進行分析歸納總結(jié), 并通過查閱大量文獻, 總結(jié)各方藥臨床研究.

3.1 芳香醒脾法 本法適用于寒濕困脾所致泄瀉. 寒濕困脾, 脾失健運, 氣機升降失調(diào), 腸道功能失職, 使飲食物清濁不分, 相雜而下, 故致泄瀉. 癥見大便清稀或如水樣, 腹痛腸鳴, 食少畏寒, 或兼見頭痛惡寒、肢體疼痛等表證, 舌苔白滑, 脈濡緩. 本證患者即有形寒之表證, 又有腹痛泄瀉之里證, 用該法可“逆流以挽舟”, 里證可從表而解. 治法選以芳香醒脾, 解表化濕. 藥后身微汗, 表解里和. 方用藿香正氣散加減(藿香、白芷、白術(shù)、茯苓、橘皮、半夏、大腹皮、厚樸、蘇葉、桔梗、炙甘草). 臨證加減: 畏寒明顯者, 加吳茱萸、草豆蔻、砂仁; 有發(fā)熱惡寒表證者, 加防風(fēng)、荊芥; 便如瀉水、次數(shù)多、小便不利者, 加車前子、薏苡仁、砂仁.

羅堯岳等通過研究表明: 藿香正氣超微粉、藿香正氣細粉、藿香正氣口服液均能不同程度調(diào)節(jié)急性腹瀉大鼠水電解質(zhì)平衡, 對腸黏膜有一定保護作用. 張玲以藿香正氣散加減治療小兒秋季腹瀉, 總有效率達97.78%, 與采用思密達、金雙歧聯(lián)合治療的對照組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義. 現(xiàn)代藥理學(xué)顯示, 藿香正氣散能抑制胃腸蠕動, 調(diào)節(jié)腸道菌群, 對各種致病菌都有明顯的抑制作用, 并能起到鎮(zhèn)痛的作用. 時培明等通過臨床實驗研究表明, 急性腸胃炎患者以藿香正氣散加減治療后粘液便、水樣便體征比例明顯減少, 聯(lián)合組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義. 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明, 藿香正氣散能有效抑制細菌、解除腸管痙攣、修復(fù)受損腸段.

3.2 解毒清脾法(清涼法) 《醫(yī)宗必讀》曰: “一曰清涼, 熱淫所至, 暴注下迫, 苦寒諸劑, 用滌燔蒸, 猶當溽暑伊郁之時, 而商飚颯然倏動, 則炎火高如失矣, 所謂熱者清之是也.” 本法適用于熱淫濕邪, 夏令暑濕或食滯化熱所致泄瀉. 濕熱侵襲, 熱迫胃腸, 阻滯氣機而致傳化失常, 故而熱瀉. 癥見腹痛即瀉, 瀉下急迫, 糞色黃褐而臭穢, 肛門灼熱, 小便短赤, 舌紅, 苔黃膩, 脈濡數(shù). 治法選以清熱化濕, 藥用苦寒, 取其苦能燥濕, 寒能清熱. 方用葛根黃芩黃連湯加味(葛根、黃芩、黃連、炙甘草、青皮、白頭翁、馬齒莧). 臨證加減: 有發(fā)熱、頭痛等風(fēng)熱表證者, 加金銀花、連翹、薄荷; 熱偏盛者, 伴身熱口苦, 加白頭翁、黃柏、馬齒莧、秦皮、連翹以清熱解毒燥濕; 濕偏盛者, 加蒼術(shù)、厚樸、滑石、車前子、薏苡仁; 病發(fā)于炎暑盛夏之時, 夾暑濕者, 加藿香、荷葉、青蒿、香薷、佩蘭、扁豆等清暑化濕之品; 兼食滯者, 加神曲、山楂、麥芽; 腹痛腹脹者, 加白芍、木香以理氣緩急; 惡心嘔吐者, 加半夏、枳殼、竹茹以和胃降逆; 苔黃厚膩, 瀉下垢濁, 口臭甚者, 加枳實、大黃通因通用.

劉茜明等在葛根芩連湯對抗生素相關(guān)性腹瀉模型腸道微生物群的研究中得出, 葛根芩連湯可以促進抗生素相關(guān)性腹瀉乳酸桿菌、腸道腸球菌及腸道雙歧桿菌的增殖. 肖嫩群等研究表明, 葛根芩連湯促進了雙歧桿菌和乳桿菌的增殖, 與劉茜明等的研究結(jié)果相一致.

3.3 燥脾法 《醫(yī)宗必讀》云: “一曰燥脾, 土德無慚, 水邪不濫, 故瀉皆成于土濕, 濕皆本于脾虛, 倉廩得職, 水谷善分, 虛而不培, 濕淫轉(zhuǎn)甚. 經(jīng)云: 虛者補之是也.”

3.3.1 濕盛困脾型(化濕燥脾法): 本法適用于濕盛困脾所致泄瀉. 脾喜燥惡濕, 遇濕則困, 濕為陰邪, 易傷陽, 阻滯氣機. 濕邪既是脾虛泄瀉的致病原因, 又是本病的病理產(chǎn)物. 感受外邪或飲食、情志所傷, 常易累及脾胃, 脾陽不振, 胃則不能腐熟水谷, 水反成濕, 谷反成滯, 均可引起腹瀉. 癥見泄瀉大便稀溏、腸鳴腹脹、四肢困重、神疲乏力、納呆、口淡欲飲但飲入不多、苔白厚膩、脈濡. 治法選以健脾燥濕, 用藥偏溫燥. 方用平胃散加減(蒼白術(shù)、砂蔻仁、厚樸、橘皮、干姜).

大鼠濕困脾胃證模型經(jīng)平胃散治療后乳酸桿菌數(shù)明顯增多, 大腸桿菌數(shù)明顯減少, 效果優(yōu)于自然恢復(fù)組. 說明平胃散對腸道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)有改善、調(diào)節(jié)作用, 通過改善腸道功能狀態(tài)進而調(diào)節(jié)紊亂的腸道微生態(tài)環(huán)境, 使致病菌數(shù)量減少, 益生菌數(shù)量增多.

3.3.2 脾胃虛弱型(益氣健脾法): 本法適用于久瀉傷脾, 中氣不足, 運化無權(quán)之證. 脾氣虧虛則不能升發(fā), 水谷不化, 清陽下陷, 升降失調(diào), 清濁混雜而下, 故而泄瀉. 癥見大便溏薄, 夾有不消化食物, 稍進油膩則便次增多, 神疲乏力, 納差食少, 食后脹悶不舒, 舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈細弱. 治法選以補氣益胃、健脾止瀉. 方用參苓白術(shù)散加減(黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗). 臨證加減: 夾濕熱者, 加黃連、連翹、馬齒莧、厚樸以清化濕熱; 夾食滯者, 加焦三仙以消食導(dǎo)滯; 脘腹脹痛噯氣者, 加木香、烏藥以理氣溫中; 夾濕者, 加蒼術(shù)、厚樸、防風(fēng)以升陽燥濕.

現(xiàn)代藥理研究表明, 參苓白術(shù)散具有調(diào)節(jié)胃腸運動的功能, 小劑量時對腸道蠕動有興奮作用, 大劑量則有抑制作用, 可解除腸道痙攣, 增強腸道對水的吸收, 從而緩解腹瀉. 張仲林等通過動物實驗研究表明, 參苓白術(shù)散能緩解亢進的胃腸運動, 明顯改善胃腸動力, 具有雙向調(diào)節(jié)作用. 參苓白術(shù)散治療脾虛濕困證潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸菌群失衡, 可使優(yōu)勢菌增加, 恢復(fù)菌群平衡, 從而修復(fù)腸組織損傷.

3.4 淡滲利脾法(滲利法) 《醫(yī)宗必讀》曰: “一曰淡滲, 使?jié)駨男”愣? 如農(nóng)人治澇, 導(dǎo)其下流, 雖處卑監(jiān), 不憂巨浸. 經(jīng)云: 治濕不利小便, 非其治也. 又云: 在下者, 引而竭之是也.”本法適用于脾陽虛弱, 水濕壅盛, 濕困于脾之證. 癥見瀉下稀水便, 便次頻繁, 小便不利, 神倦, 納呆, 面色?白, 舌淡胖, 脈沉無力. 中醫(yī)學(xué)認為水與濕異名而同病, 以五苓散加味(豬茯苓、蒼白術(shù)、澤瀉、車前子、桂枝、吳茱萸)治療泄瀉, 含“利小便實大便”之意. 臨證加減: 發(fā)熱者去桂枝, 熱甚者加黃芩、黃連, 脾虛汗出者去豬苓, 加黨參、黃芪, 兼食積者加焦三仙、炒萊菔子.

向麗華等研究表明, 五苓散對腹瀉模型大鼠的止瀉作用可能與利尿作用有關(guān), 證實五苓散“利小便實大便”治療腹瀉的觀點. 實驗研究表明, 五苓散加味方治療腹瀉型腸易激綜合征脾虛濕阻證總有效率達90.9%, 且治療時更側(cè)重于改善排便頻率和大便性狀. 張建以加味五苓散治療小兒秋季腹瀉32例, 總有效率為93.8%, 與使用蒙脫石混懸液和凝結(jié)芽孢桿菌活菌片的對照組對比, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

3.5 疏利法 《醫(yī)宗必讀》載: “一曰疏利, 痰凝氣滯; 食積水停, 皆令人瀉, 隨證祛逐, 勿使稽留, 經(jīng)云: 實者瀉之. 又云: 通因通用是也. ”

3.5.1 食滯腸胃型(消積運脾法): 本法適用于食滯中焦, 運化失常所致泄瀉. 食滯胃腸, 導(dǎo)致脾胃運化失常, 傳化失司, 氣機阻滯, 水谷停為濕滯, 形成泄瀉. 癥見腹?jié)M脹痛, 瀉后痛減, 瀉下糞便丑如敗卵, 伴不消化食物, 納呆, 噯腐吞酸, 舌苔垢濁或厚膩, 脈滑. 治法選以消食導(dǎo)滯. 方用香砂枳術(shù)丸加減或保和丸加減(神曲、焦山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子、茯苓、陳皮、半夏、生大黃). 臨證加減: 有嘔吐者, 加半夏、白蔻仁以和胃降逆化濁; 惡寒發(fā)熱者, 加蘇葉、藿梗以解表暢中; 傷酒食者, 加葛花、枳椇子.

金翠英等對加味保和丸的藥理作用進行實驗研究得出, 本方在試驗劑量下對腹瀉模型小鼠2, 3 h內(nèi)的腹瀉指數(shù)有明顯的抑制作用, 與模型組比較, 差異有顯著性意義. 胡巍鵬等以保和丸治療傷食型小兒腹瀉40例, 總有效率達90%, 與使用西藥蒙脫石散的40例患兒比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義. 何云山等通過實驗構(gòu)建高脂、高蛋白飲食基礎(chǔ)的泄瀉食滯胃腸證小鼠模型, 并以保和丸水煎液進行治療: 經(jīng)造模的小鼠中的多種條件致病菌均被較好的抑制, 乳酸菌屬()的豐度和下屬種類明顯增加.

3.5.2 肝氣犯脾型(瀉肝補脾法): 本法適用于肝失條達, 橫逆侮脾所致泄瀉. 憂思惱怒, 氣機郁結(jié), 肝氣橫逆乘脾犯胃, 脾胃氣機失調(diào), 運化失常, 升降失常, 故而泄瀉. 癥見腹痛腸鳴, 瀉后痛減, 胸悶脅脹, 噯氣食少, 舌質(zhì)紅, 苔薄白, 脈弦. 治法選以抑肝扶脾. 方用痛瀉要方加味(白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮、合歡皮、玫瑰花). 臨證加減: 胸脅脹滿者, 加川楝子、青皮以疏肝止痛; 腹脹腹痛甚者, 加厚樸、枳實; 胃中嘈雜吞酸者, 加黃連、吳茱萸; 久瀉者, 加少許升麻炒之, 以升提脾胃下陷之陽氣; 脾虛食少者, 加黨參、山藥以補脾氣.

李耿誠通過臨床研究證實, 加味痛瀉要方治療腸易激綜合征的效果優(yōu)于西藥得舒特與成方痛瀉要方, 具有統(tǒng)計學(xué)意義. 陳苑玲等以痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征, 其中痛瀉要方辨證加味組的總有效率達88.9%, 較痛瀉要方固定加味組、得舒特西藥組有顯著性差異. 陳境燁等通過現(xiàn)代藥理研究推測痛瀉藥方主要通過對抗平滑肌痙攣進而糾正小腸紊亂, 改善小腸吸收功能, 從而緩解腸易激綜合征患者癥狀, 并通過實驗研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以痛瀉藥方能進一步提高臨床療效.

3.6 舉陷升脾法(升提法) 《醫(yī)宗必讀》云: “一曰升提, 氣屬于陽, 性本上升, 胃氣注迫, 輒爾下陷, 升柴羌葛之類, 鼓舞胃氣上騰, 則注下自止. 又如地上淖澤, 風(fēng)之即干, 故風(fēng)藥多燥, 且濕為土病, 風(fēng)為木藥, 木可勝土, 風(fēng)亦勝濕, 所謂下者舉之是也. ”脾主運化升清, 脾氣虛弱, 內(nèi)生濕邪, 清氣不升反降, 則生泄瀉. 本法對于實證致瀉適用于濕盛氣陷所致泄瀉, 癥見泄瀉脫肛, 腹痛腸鳴, 脘腹?jié)M悶, 納少, 舌苔白膩, 脈濡緩. 治法選以升陽除濕, 方用升陽除濕湯. 本法對于虛證致瀉適用于中氣下陷所致泄瀉. 癥見久瀉不止, 大便時溏時瀉, 多食油膩則大便次數(shù)增多, 伴食之無味, 少氣懶言, 四肢倦怠, 脈虛軟無力. 治法選以益氣升陽, 方用補中益氣湯加減(黨參、白術(shù)、黃芪、升麻、柴胡、枳殼、枳實、炙甘草). 臨證加減: 若胸脘痞悶甚者, 去黨參加木香; 若四肢酸軟無力甚者, 加菟絲子; 若腹痛腸鳴泄瀉, 得溫痛減者, 加炮姜、防風(fēng)、白芍、肉豆蔻; 中焦虛寒者, 可酌加炮附子、干姜; 飲食呆滯者, 加神曲、麥芽.

通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn), 補中益氣湯對脾虛泄瀉大鼠小腸黏膜損傷具有修復(fù)及促進黏膜生長的作用. 周麗娜以補中益氣湯合四君子湯治療慢性腹瀉, 研究顯示觀察組總有效率達95.0%, 且腹瀉癥狀、停止及住院時間均短于服用蒙脫石散的對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義. 李燕舞等通過實驗研究得出, 補脾方藥黨參、白術(shù)、補中益氣湯等對脾虛大鼠壁細胞超微結(jié)構(gòu)的異常變化有所改善.

3.7 酸澀斂脾法(酸收法) 《醫(yī)宗必讀》載: “一曰酸收. 瀉下有日, 則氣散而不收, 無能統(tǒng)攝, 注泄何時而已？酸之一味, 能助收肅之權(quán). 經(jīng)云: 散者收之是也.” 本法適用于久瀉邪少虛多, 經(jīng)治不愈, 大便滑脫不禁之證. 癥見瀉下無度, 形體消瘦, 皮膚干枯無光澤, 五心煩熱, 舌紅干燥, 脈細數(shù). 治法選以酸收止瀉, 常與益氣健脾法及升陷法同用. 方用烏梅丸加減(烏梅、黨參、石榴皮、訶子肉、罌粟殼、五倍子). 臨證加減: 偏陽虛者加肉桂; 偏氣滯者加川樸、木香; 偏濕盛者加白術(shù)、川樸; 偏肝旺者加白芍、炙甘草.

實驗研究表明, 烏梅湯對實驗性潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用顯著, 其機制可能與通過上調(diào)IL-10和T調(diào)節(jié)細胞的表達降低腸黏膜免疫應(yīng)答有關(guān), 并發(fā)揮黏膜修復(fù)作用. 高新建以烏梅丸治療慢性腹瀉32例, 總有效率達90.6%, 與使用思密達粉治療的32例患者對比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義. 陳偉斌應(yīng)用烏梅丸治療腹瀉型腸易激綜合征, 試驗組總有效率達96%, 遠高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

3.8 緩急止痛法(甘緩法) 《醫(yī)宗必讀》載: “一曰甘緩, 瀉利不已, 急而下趨, 愈趨愈下, 泄何由止? 甘能緩中, 善禁急速, 且稼穡作甘, 甘為土味, 所謂急者緩之是也. ”本法適用于久瀉暴瀉傷陰之證. 癥見泄瀉急迫且不止, 腹痛明顯, 低熱口渴, 形瘦尿少, 舌紅, 苔薄或薄黃, 脈細數(shù). 治法選以酸甘化陰、緩中培土, 以甘味之品緩暴瀉之勢. 方用芍藥甘草湯(白芍、甘草).

蔣美榮等以芍藥甘草湯治療小兒秋季腹瀉后, 在緩解腹瀉量與次數(shù), 預(yù)防脫水癥狀方面總有效率達94.1%, 臨床效果較好.

3.9 補火暖脾法(溫腎法) 《醫(yī)宗必讀》載: “一曰溫腎, 腎主二便, 封藏之本, 況雖屬水, 真陽寓焉！ 少火生氣, 火為土母, 此火一衰, 何以運行三焦, 熟腐五谷乎？ 故積虛者必挾寒, 脾虛者必補腎. 經(jīng)云: 寒者溫之是也. ”本法適用于脾腎虛寒所致泄瀉. 久瀉中陽不運, 脾病及腎, 命門火衰, 火不生土, 脾腎皆虛. 癥見腹痛腸鳴, 瀉后痛減, 形寒肢冷, 腰膝酸軟, 舌淡苔白, 脈沉細. 治法選以溫腎健脾, 方用附子理中湯加味或四神丸.

喻燦等將子午流注、腸道微生態(tài)與五更泄三者進行討論: 泄瀉由腸道微生態(tài)失調(diào)所致, 而五更時分發(fā)病, 按中醫(yī)子午流注理論, 五更之時陰陽交替, 大腸經(jīng)開闔, 肝氣旺而土虛不耐木乘, 糟粕不化而為泄瀉, 故而三者密切相關(guān). 中醫(yī)多以四神丸溫補腎陽以治五更泄. 劉佳星等通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)四神丸可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)而發(fā)揮治療腹瀉型腸易激綜合征的作用, 能有效減小腹瀉型腸易激綜合征大鼠腹瀉指數(shù)及降低腸道高敏感性. 藺曉源等在大鼠實驗中發(fā)現(xiàn)四神丸組大鼠的體質(zhì)量增加、腹瀉指數(shù)降低, 各臟器指數(shù)也明顯改善, 通過實驗研究得出四神丸能有效緩解脾腎陽虛泄瀉模型大鼠癥狀, 具有良好的止瀉作用. 動物實驗研究表明, 附子理中湯治療脾腎陽虛腹瀉型腸易激綜合征的作用機理可能與其減輕炎癥反應(yīng)、降低內(nèi)臟敏感性、減少免疫應(yīng)答、恢復(fù)水液代謝等因素有關(guān).

3.10 固澀止瀉法(固澀法) 《醫(yī)宗必讀》曰: “一曰固澀, 注泄日久, 幽門道滑, 雖投溫補, 未克奏功, 須行澀劑, 則變化不愆, 揆度合節(jié), 所謂滑者澀之是也. ”本證適用于泄瀉日久, 脾腎虛寒, 滑泄無度之證. 治法選以固澀止瀉, 常與溫腎法、燥脾法配合運用. 方用赤石脂禹余糧丸、桃花湯、真人養(yǎng)臟湯等. 臨證加減: 滑泄不禁者, 酌加肉豆蔻、訶子肉、烏梅、五倍子; 久痢而脾腎虛寒甚之證, 加人參、附子.

現(xiàn)代藥理研究表明, 桃花湯粉劑對大腸性腹瀉和小腸性腹瀉都有明顯的止瀉作用, 能顯著抑制新斯的明所致小鼠小腸運動亢進、有效保護小鼠腸道粘膜, 維護消化道正常的生理功能. 楊曉鋒以真人養(yǎng)臟湯治療小兒秋季腹瀉的療效觀察, 總有效率達92%, 對比使用蒙脫石的23例患者, 療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

3.11 活血暢脾法 久病不愈, 必入腸絡(luò)、瘀阻于內(nèi), 故臨床上慢性泄瀉患者常伴有血瘀證. 癥見瀉下黑便、血便, 腹痛或胃脘痛, 肌膚甲錯, 舌紫有瘀斑, 脈細澀. 久病則氣虛, 血瘀多為氣虛血瘀, 故不宜選用具有潤腸功能的活血藥, 而是應(yīng)該選用不潤滑的川芎、參三七、三棱、莪術(shù)、丹參以活血化瘀暢脾.

4 結(jié)論

“濕”為泄瀉最主要病理因素, 《素問·至真要大論篇》曰: “諸濕腫滿, 皆屬于脾. ”脾、濕、泄瀉三者密切相關(guān), 脾虛則濕盛, 濕盛則濡瀉. 故臨床泄瀉主要應(yīng)從脾論治, 治法各異, 但大都強調(diào)補脾、祛濕, 即“無濕則不瀉”“脾土強者, 自能勝濕”. 臨床研究從脾論治泄瀉之方藥眾多, 療效大多顯著. 臨床治療泄瀉時, 不應(yīng)局限于上文提及之理法方藥, 應(yīng)根據(jù)具體病癥辨證施治, 以基本方為基礎(chǔ)進行臨證加減, 療效更佳. 近年來, 胃腸道微生態(tài)的研究取得了引人注目的成績, 眾多研究也已證實了菌群、脾、泄瀉三者密切相關(guān). 發(fā)掘更多調(diào)節(jié)菌群的措施, 為未來預(yù)防泄瀉及其他疾病乃至改善健康狀況之新策略, 且有助于新型的生物治療藥物的開發(fā).