程亮，何明珠，鐘婷 ，李游，丁忠陽

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫 214071

目前，膽囊結(jié)石的發(fā)病率正在逐年上升。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石最主要的手術(shù)方式，具有創(chuàng)口小、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛[1]。但由于手術(shù)需要進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中CO2氣腹及操作過程中牽拉膽囊，術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵，禁食、臥床及處于精神緊張狀態(tài)，容易使患者術(shù)后胃腸功能受到影響，出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、排便排氣困難等一系列胃腸功能紊亂的現(xiàn)象[2]。而我國中醫(yī)外治素有簡、便、廉、驗的特點，包括針灸、艾灸、推拿、貼敷、耳針、熏洗等多種手段，其療效獨特、操作方便、起效較快[3]，臨床應(yīng)用廣泛。眾多研究表明，中醫(yī)外治法的單獨或聯(lián)合運(yùn)用均對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的紊亂起到較為顯著的療效，本文將對中醫(yī)外治法應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)進(jìn)行具體論述。

1 中醫(yī)外治的臨床特點

中醫(yī)外治已存在了漫長的歷史，《理瀹駢文》記載：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾，醫(yī)理藥性無二”[4]。中醫(yī)外治法由于其特殊的治療方式，對于在圍術(shù)期無法或者不能配合口服藥物治療的患者意義重大，且其操作性較為簡易，價格并不昂貴，在操作規(guī)范的情況下并無不良反應(yīng)，擁有著較高的安全性，且可以隨著疾病的進(jìn)展隨時進(jìn)行更換或暫停。且中醫(yī)外治法種類繁多，其以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為地基，其概念并不固定，可隨著當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、科技的發(fā)展，加以改進(jìn)和創(chuàng)新[5]。中醫(yī)外治對于縮短腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)時間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，加快患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善，療效顯著。

2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的中醫(yī)外治

2.1 針刺療法

針刺療法是中醫(yī)外治中不可或缺的組成部分，其理論基礎(chǔ)是中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)理論，通過對人體特定的腧穴造成刺激，來達(dá)到行氣通絡(luò)、調(diào)理氣血、溫護(hù)脾胃、促進(jìn)運(yùn)化的作用。根據(jù)諸多臨床研究表明，合理的選穴進(jìn)行針刺可促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體自身的應(yīng)激能力、阻斷傳導(dǎo)惡心的信號及通路，對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有重大意義[6]，可多層次、多靶點、多通路、多系統(tǒng)配合協(xié)調(diào)改善術(shù)后的胃腸功能?，F(xiàn)在關(guān)于針刺調(diào)節(jié)胃腸功能機(jī)制的學(xué)說主要有通過針刺調(diào)節(jié)腦-神經(jīng)-迷走肽，進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能；通過影響Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal, ICC）即控制胃腸運(yùn)動的自主節(jié)律性細(xì)胞，改善術(shù)后胃腸蠕動；調(diào)節(jié)胃腸肽來緩解胃腸動力障礙；直接改善胃腸平滑肌的運(yùn)動；通過影響KIT/SFC信號通路來調(diào)節(jié)胃腸動力[7]。曲立哲等[2]通過單穴針刺足三里及多穴針刺足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)等穴位，對患者穴位進(jìn)行局部消毒后電針刺激治療，通過觀察患者腸鳴音恢復(fù)時間，術(shù)后首次排氣、排便時間，及患者術(shù)后的腹脹等級，有無惡心、嘔吐等情況發(fā)生，對照僅予以基礎(chǔ)治療措施的患者進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示無論單穴針刺抑或是多穴聯(lián)合針刺對促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)均具有顯著療效。蘭益[8]將84例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者隨機(jī)分為針刺組與藥物組，藥物組靜脈注射鹽酸格拉司瓊，針刺組則通過頭針頭部額中線、雙側(cè)額旁兩線、雙側(cè)顳后線及雙側(cè)足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、太沖穴。結(jié)果顯示，針刺能有效降低胃泌素、饑餓素及胃動素這3種激素的分泌，能夠有效減輕惡心、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，其效果與單純注射鹽酸格拉司瓊效果相當(dāng)，甚至有起效更快、持續(xù)時間更長的優(yōu)勢，能夠更好地防止術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)療效更佳。

2.2 艾灸療法

艾灸素有調(diào)暢人體氣機(jī)、溫護(hù)脾胃、活血通絡(luò)、調(diào)和臟腑之功效?！侗静菥V目》[9]中記載：“艾葉生則微苦太辛，生溫暑熱，純陽也……灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！卑脑谂R床上具有操作簡便、價格低廉、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點?，F(xiàn)代藥理研究表明，艾灸是通過燃燒灸材，對機(jī)體造成光、熱、煙等的刺激，對皮膚細(xì)胞、皮下通絡(luò)產(chǎn)生熱刺激，進(jìn)行熱傳導(dǎo)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，其中最主要的影響因素便是光熱輻射能量強(qiáng)度的刺激效應(yīng)，這也是艾灸產(chǎn)生效用的基礎(chǔ)[10]。卞吉雯[11]運(yùn)用臍灸法，將60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者隨機(jī)分組，一組僅予以西醫(yī)常規(guī)治療，一組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以臍灸粉敷于臍中神闕穴，加以艾灸神闕30 min，通過觀察患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹評分、首次排氣排便時間。兩組比較，臍灸組可以促進(jìn)術(shù)后腸鳴音提早恢復(fù)，腹脹評分顯著降低，首次排氣排便時間明顯提前，對促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)療效顯著。劉雨兒[12]通過研究艾灸足三里穴對功能性消化不良大鼠消化功能的調(diào)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸足三里可有效提高消化不良大鼠血清中胃動素（motilin, MTL）、膽囊收縮素（cholecystokinin, CCK）等胃腸激素的含量，同時也可提高大鼠胃電圖主頻率、主功率。這也證實了艾灸在改善胃腸功能中切實可觀的療效。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸是目前中醫(yī)外治法中臨床應(yīng)用最廣泛的方法之一，其起源于《傷寒論》中的蜜煎導(dǎo)法，隨著歷史發(fā)展一步步發(fā)展演變而來[12]。根據(jù)現(xiàn)代臨床解剖及生理發(fā)現(xiàn)，直腸周圍的動靜脈、淋巴叢相當(dāng)豐富，且直腸壁的組織可發(fā)揮半透膜作用，兼具選擇透過性吸收和分泌細(xì)胞因子的功能。藥物不僅可以通過直腸上靜脈吸收進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)后經(jīng)由肝臟代謝后進(jìn)入體循環(huán)，也可由肛門靜脈和直腸下靜脈吸收進(jìn)髂內(nèi)靜脈，不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)[13]。兩種通路確保了藥物可充分吸收，可最大程度發(fā)揮藥效。朱梅等[14]通過對780例患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）術(shù)后應(yīng)用大黃灌腸液保留灌腸，觀察患者的進(jìn)食時間、肛門排氣排便時間及腹脹評分，得出結(jié)論：單味大黃灌腸能有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)，改善患者術(shù)后的生活狀況。肖思滇[15]為了研究子午流注法中藥灌腸對急性膽囊炎（肝膽濕熱型）進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響，將60例LC術(shù)后的患者分為3組，對照組術(shù)后僅給予常規(guī)治療方案，治療一組在對照組的基礎(chǔ)上從術(shù)前1 d開始選擇卯時（5:00-7:00）以外的時間予以大柴胡湯加減常規(guī)灌腸，治療二組則在術(shù)前1 d開始選擇卯時（5:00-7:00）予以患者大柴胡湯加減常規(guī)灌腸，觀察3組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣排便時間，并觀測患者手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平，通過比較可以發(fā)現(xiàn)取用大柴胡湯加減在卯時灌腸的患者術(shù)后的腸鳴音恢復(fù)時間更快，能夠更早地排氣排便，且術(shù)后第1、3、5天C反應(yīng)蛋白和降鈣素原明顯下降，可充分證明運(yùn)用子午流注法在卯時進(jìn)行中藥灌腸可顯著改善LC術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，并且能抑制患者術(shù)后的炎癥指標(biāo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.4 穴位按摩

穴位按摩是具有中醫(yī)特色的外治法之一，其理論基礎(chǔ)是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論。穴位按摩的穴位主要包括耳穴、足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用。研究證明，穴位按摩上巨虛、下巨虛、足三里等穴位在術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)、加快胃腸功能恢復(fù)方面效果顯著[16]。張婷婷等[17]為了研究單穴和多穴位按摩對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，將72例LC術(shù)后的老年患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上在術(shù)前、術(shù)后給予雙側(cè)足三里按摩治療，B組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上術(shù)前、術(shù)后給予足三里、上巨虛、三陰交多穴位按摩，C組患者僅予常規(guī)護(hù)理。觀察并記錄患者的腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣排便時間。A、B穴位按摩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣排便時間明顯短于C組常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），證明了穴位按摩對LC術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性。

2.5 多法聯(lián)合

另有學(xué)者通過聯(lián)合應(yīng)用多種中醫(yī)外治法來促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，效果同樣非常顯著。如韓旭[18]將80例LC術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取艾灸胃經(jīng)中所在腹部的穴位（包括不容、承滿、梁門、關(guān)門、太乙門、滑肉門、天樞、外陵、大巨、水道、歸來、氣沖）并聯(lián)合腳踝針，研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后24 h惡心、嘔吐、腹脹等發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05），提示艾灸聯(lián)合足踝針使用可有效降低術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，加快恢復(fù)胃腸功能。苗廣田[19]應(yīng)用大承氣湯對LC術(shù)后的患者進(jìn)行保留灌腸聯(lián)合穴位注射足三里，結(jié)果顯示大承氣湯保留灌腸聯(lián)合足三里穴位注射可調(diào)節(jié)血清胃動素（motilin, MOT）、生長抑素（somatostatin, SS）、血管活性腸多肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。李慧等[20]探討溫和灸足三里、聯(lián)合中藥貼敷外敷于膽囊體表投影部位，觀察患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的情況以及惡心嘔吐發(fā)生情況，研究提示，足三里溫和灸和中藥貼敷療法的應(yīng)用可有效加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3 小結(jié)

近年來對中醫(yī)外治法促進(jìn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究頗豐，能夠讓患者術(shù)后早日恢復(fù)飲食，實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)，縮短住院時間，減輕患者住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不良反應(yīng)較少，在進(jìn)行規(guī)范操作時的安全性客觀，對提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量意義重大。目前臨床應(yīng)用較廣泛的外治法包括針灸、艾灸、中藥灌腸、穴位按摩及多法聯(lián)合。胃腸功能能否快速恢復(fù)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的重要環(huán)節(jié)，但現(xiàn)今對中醫(yī)外治法改善術(shù)后胃腸功能障礙的相關(guān)機(jī)制仍未完全闡明，對于這一方面研究仍然進(jìn)展較少，故今后可在其相關(guān)機(jī)制方面做深入研究。且目前中醫(yī)外治方式繁多，關(guān)于哪些方案效果最優(yōu)尚無明確定論，仍無相關(guān)指南和臨床普及推廣的中醫(yī)藥方案。因此在臨床上更應(yīng)致力于探索一種療效顯著、安全舒適、經(jīng)濟(jì)實用、無痛苦、無不良反應(yīng)，且簡便易行，在臨床上可廣泛運(yùn)用于促進(jìn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的中醫(yī)外治方法。