單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (single-photon emission computed tomography，SPECT) 顯像原理是利用注入體內(nèi)的放射性藥物發(fā)出的 γ 光子成像，通過 SPECT 顯像儀對(duì)選擇性聚集在特定組織器官或者病變部位與鄰近組織之間的放射性濃度差，構(gòu)成一幅反映人體組織器官功能的解剖圖像。相較于傳統(tǒng)的平面顯像技術(shù)，SPECT 顯像提高了空間分辨率與檢測靈敏度，進(jìn)而提升了骨病變的診斷與鑒別能力

。而計(jì)算機(jī)斷層掃描 (computed tomography，CT) 相較于傳統(tǒng) X 線優(yōu)勢更多，如圖像清晰、掃描時(shí)間快等，并可以彌補(bǔ) SPECT 成像的缺點(diǎn)，還可以提供更準(zhǔn)確的解剖信息。融合 SPECT 技術(shù)和 CT 技術(shù)可以互補(bǔ)兩者間不足，實(shí)現(xiàn)精確配準(zhǔn)和圖像融合的最佳選取層數(shù)，有效結(jié)合兩者功能影像和解剖影像優(yōu)勢，可以更好地幫助疾病診斷和病理生理的理解

。目前，SPECT/ CT 檢查已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要檢測方法之一，其應(yīng)用價(jià)值亦得到了臨床的普遍認(rèn)可，基于 SPECT/ CT 骨顯像進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 (standardized uptake value，SUV) 定量分析骨轉(zhuǎn)移便成為可能

。但是，目前國內(nèi)外關(guān)于利用 SUV定量分析鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎和骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道并不多見。因此，本研究以患有腫瘤且存在骨痛的患者為研究對(duì)象，對(duì)其脊柱頸胸段、腰椎進(jìn)行 SPECT/ CT骨顯像掃描，同時(shí)進(jìn)行最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 (maximum standard uptake value，SUV

) 與平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(mean standardized uptake value，SUV

) 定量分析，以探究患者骨痛的病因是骨關(guān)節(jié)炎還是骨轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2019 年 6 月至 2020 年 12月，我院收治的腫瘤合并骨痛患者；(2) 病理檢查明確診斷為惡性腫瘤；(3) 因骨轉(zhuǎn)移或骨關(guān)節(jié)炎引起的骨痛；(4) 全身骨顯像檢查時(shí)脊柱頸胸段檢出放射性濃聚灶，且病灶部位行 SPECT/ CT 檢查

；(5) 簽訂知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 研究結(jié)束前未得出明確診斷的異常放射性濃聚灶；(2) 有脊柱外傷史、骨折史。

In order to reach the purpose of energy conservation and costs reduction, if the collision of the bumper does not contact with the automobile body, the wall-thickness of 1.5 mm meets the requirement of energy-saving more.

二、一般資料

本研究共納入 62 例，男 38 例，女 24 例；年齡32～84 歲，平均 (59.0±12.53) 歲；原發(fā)性腫瘤分別為：肺癌 23 例 (37.10%)，乳腺癌 17 例 (27.42%)，鼻咽癌 12 例 (19.35%)，前列腺癌 6 例 (9.68%)，其它惡性腫瘤 4 例 (6.45%)。

此外,MMSPEED和QAGOR路由隨空洞尺寸增加而數(shù)據(jù)包傳遞率迅速下降,而DG-SHGR路由仍保持穩(wěn)定。原因在于:DG-SHGR路由引用雷區(qū)概念。從圖7可知,即使在D=0.2 s時(shí),DG-SHGR路由仍保持75%的數(shù)據(jù)包傳遞率,而在D=0.5 s和D=0.8 s時(shí),數(shù)據(jù)包傳遞率保持95%以上。相反,在最糟糕的情況下(Topologies 18),MMSPEED路由在D=0.2 s、D=0.5 s和D=0.8 s 3種條件下的數(shù)據(jù)包傳遞率下降至30%、55%和61%。

三、方法

設(shè)備選擇配備雙探頭的 SPECT/ CT 掃描儀 (生產(chǎn)企業(yè)：西門子股份公司，德國；型號(hào)：Symbia Intevo16 SPECT/ CT)，該設(shè)備配有 16 排的雙螺旋診斷級(jí) CT，可以同時(shí)完成 SPECT 和 CT 的掃描及融合；顯像劑選擇

Tc-MDP 锝

Tc 亞甲基二膦酸鹽 (上海原子科興藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H19994110)；發(fā)生器選擇醫(yī)用鉬 -锝 (

Mo/

Tc)發(fā)生器 (成都中核高通同位素股份有限公司；國藥準(zhǔn)字 H10960091)。根據(jù)操作步驟，在無菌條件下標(biāo)記

Tc-MDP，顯像劑放化純度在 90% 以上。

檢查前去除患者身上攜帶的所有金屬物品，先經(jīng)肘靜脈注射

Tc-MDP 750～1000 MBq (20 mci)，注射完畢 30 min 內(nèi)鼓勵(lì)患者飲水不少于 1.5～2.0 L，在檢查之前，要求患者排空膀胱，然后等待 3 h 再進(jìn)行骨成像掃描。在檢查過程中，要求患者采取仰臥姿勢，使用低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直儀采集圖像，同時(shí)用雙探頭采集前后位，掃描床速設(shè)置為 10 mm/ s，收集全身骨成像圖，對(duì)骨成像異常濃聚灶處，以病灶為中心行 SPECT/ CT 同步斷層融合成像，并通過核醫(yī)學(xué)圖像操作工作站進(jìn)行圖像的融合，獲得每個(gè)斷面的圖像信息。

用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較用

檢驗(yàn)或

檢驗(yàn)。以病理診斷作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì) SPECT/ CT 對(duì)骨骼病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度，并行一致性檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)，分析 SUV

及 SUV

定量檢測對(duì)骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、觀察指標(biāo)

以病理診斷作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較骨骼病變的 SPECT/ CT 診斷結(jié)果。基于 SPECT/ CT 骨成像所見異常濃聚灶，定位病變部位，同時(shí)聯(lián)合 CT圖像中病灶的鈣化、骨化情況，病灶邊界清晰度、邊緣光滑度等評(píng)價(jià)，以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷及鑒別診斷良性病變 (骨關(guān)節(jié)炎) 與惡性病變 (骨轉(zhuǎn)移)

。骨轉(zhuǎn)移者根據(jù)病灶的 CT 表現(xiàn)再細(xì)分為溶骨病灶、成骨病灶、混合病灶及骨膜改變 4 類進(jìn)行分析比較 (圖 1、2)。

川端康成將女性當(dāng)作是圣潔的化身與純潔愛情的象征，對(duì)少女美的執(zhí)著與追求，使其成為審美的主體，并且毫不掩飾地對(duì)這種美進(jìn)行贊譽(yù)與褒獎(jiǎng)。作者還會(huì)將女性的美當(dāng)作是現(xiàn)實(shí)社會(huì)中的精神救贖者，因此展現(xiàn)出女性的生命意義與價(jià)值，《睡美人》將女性生命的意義表現(xiàn)得淋漓盡致，并詮釋了女性的價(jià)值，男性崇拜與敬畏此種女性特有的救贖意義，這也讓其作品具有了更為深刻的理性探索價(jià)值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由 2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師解讀本研究所有掃描圖像，并對(duì)病變的良、惡性進(jìn)行診斷及鑒別診斷。如果存在診斷不統(tǒng)一的情況，將請(qǐng)第 3 位專業(yè)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師協(xié)助商討，最終達(dá)成共識(shí)。對(duì)病灶進(jìn)行測量：基于 SPECT/ CT 融合圖像從冠狀面、矢狀面以及橫斷面準(zhǔn)確定位病變，選取病灶的最高代謝位置，并使用自動(dòng)虛擬系統(tǒng)架構(gòu) (virtual OS infrastructure，VOI) 技術(shù)勾畫病灶邊界，結(jié)合 CT 圖像手動(dòng)調(diào)節(jié)，以計(jì)算 SUV

與 SUV

。

結(jié)果

一、臨床資料組間比較

經(jīng)病理檢查最終診斷為骨轉(zhuǎn)移者 34 例(54.84%)，骨關(guān)節(jié)炎者 28 例 (45.16%)，兩者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

>0.05) (表 1)。

二、兩組患者病灶檢出情況及診斷一致性分析

骨關(guān)節(jié)炎診斷中，SUV

的 ROC 曲線下面積為 0.949 (95%

：0.922～0.964)；SUV

的 ROC曲線下面積為 0.909 (95%

：0.840～0.979)。采用約登指數(shù)計(jì)算最佳臨界值，約登指數(shù)=特異度+敏感度 -1，結(jié)果可見定義骨關(guān)節(jié)炎病灶的 SUV

與 SUV

最佳臨界值分別為 6.5 與 13.5(圖 3a、b)。骨轉(zhuǎn)移診斷中，SUV

ROC 曲線下面積為 0.961 (95%

：0.920～0.996)，SUV

的 ROC 曲線下面積為 0.833 (95%

：0.724～0.943) (圖 4a、b)。約登指數(shù)定義骨轉(zhuǎn)移惡性病灶的 SUV

與 SUV

最佳臨界值分別為 21.5 與 17.5。比較可見，骨骼良惡性病變的 SUV

定量分析診斷效能均顯著優(yōu)于 SUV

(

<0.05)。

這位導(dǎo)事，在念誦《指路經(jīng)》（死者入棺時(shí)念誦）之后，就不再參與儀式的其他環(huán)節(jié)。剩下的祭奠活動(dòng)，交給其他的人完成。

竹子一詞道了英國就成為簡單的代號(hào)，英國的氣候條件是不適合竹子的生長的，因此該物種在英國幾乎見不到。英國人對(duì)其概念僅僅只停留在對(duì)其稱呼的界定上，“bamboo”是現(xiàn)在竹子的通用詞語，這還是在英語成為通用語言后衍生出來的簡單用語。原來英國對(duì)竹子的詳細(xì)描述主要用“I like mushroom”來形容，只是表達(dá)他們對(duì)竹子的喜愛之情，并沒有對(duì)竹子一詞做出形象生動(dòng)的比喻。當(dāng)然這與國家之間不同的地理環(huán)境有著很大關(guān)系，沒有對(duì)事物進(jìn)行直接觀察和感受，是無法做出對(duì)詞匯相應(yīng)的美化工作的[1]。

三、兩組患者 SUV 定量分析

骨轉(zhuǎn)移組所檢出的 117 個(gè)病灶中，經(jīng) CT 顯示溶骨病灶 49 個(gè) (41.88%)，成骨病灶 21 個(gè)(17.95%)，混合病灶 10 個(gè) (8.55%)，骨膜改變37 個(gè) (31.62%)。比較不同形態(tài)特征骨轉(zhuǎn)移瘤的 SUV定量數(shù)據(jù)可見，溶骨病灶的 SUV

、SUV

明顯高于成骨病灶與骨膜改變?cè)?(

<0.05)，與混合病灶相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

>0.05) (表 4)。

目前，俄羅斯保持著一支世界上最強(qiáng)有力的潛艇艦隊(duì)。潛艇艦隊(duì)主要包括彈道導(dǎo)彈核潛艇、巡航導(dǎo)彈核潛艇、攻擊型核潛艇、海底戰(zhàn)核潛艇、常規(guī)動(dòng)力攻擊型潛艇以及自主水下載具。俄羅斯的核潛艇(包括那些執(zhí)行核威懾任務(wù)的)僅部署在北方艦隊(duì)和太平洋艦隊(duì)。而波羅的海艦隊(duì)和黑海艦隊(duì)分別運(yùn)行著少量常規(guī)動(dòng)力攻擊型潛艇。里海的小型艦隊(duì)目前沒有部署任何潛艇。

四、不同形態(tài)骨轉(zhuǎn)移瘤的 SUV 定量分析

SUV 定量分析顯示，骨轉(zhuǎn)移組脊柱頸胸段病灶的 SUV

和 SUV

值明顯高于骨關(guān)節(jié)炎組 (

<0.05)；脊柱頸胸段病灶的 SUV

和 SUV

值明顯高于正常腰椎 (

<0.05)；兩組正常腰椎的 SUV

和SUV

值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

>0.05) (表 3)。

五、典型病例

例 2，女，52 歲，宮頸癌。SPECT/ CT 檢查見T

椎體呈點(diǎn)狀可疑放射性濃聚灶，融合顯示 T

椎體骨腫瘤轉(zhuǎn)移，分別測得 SUV

與 SUV

為 36 和 24。

例 1，女，54 歲，肺癌，合并雙側(cè)胸腔積液。SPECT/ CT 骨成像顯示，頸椎有可疑的放射性濃聚灶，胸部有多處片狀斑塊和點(diǎn)狀放射性增高影。融合顯示 C

椎體骨關(guān)節(jié)炎病變，分別測得 SUV

與SUV

為 18 和 14。

六、ROC 曲線分析

62 例經(jīng)骨顯像掃描在脊柱頸胸段共發(fā)現(xiàn)放射性可疑濃聚灶 194 個(gè)。同機(jī)圖像融合可見 30 例為良性病變，共 77 個(gè) (39.69%) 活動(dòng)性局灶性骨關(guān)節(jié)炎灶；32 例為惡性病變，共 117 個(gè) (60.31%) 骨轉(zhuǎn)移。與病理結(jié)果比較，SPECT/ CT 骨顯像診斷骨骼病變的準(zhǔn)確度 90.32%，靈敏度 92.86%，特異度88.24%；良惡性誤診率分別為 7.14%、5.88%；經(jīng)一致性檢驗(yàn)，兩者的 Kappa 值為 0.806 (表 2)。

討 論

在臨床影像學(xué)檢查中，傳統(tǒng)的 X線檢查具有價(jià)廉、易操作的優(yōu)點(diǎn)，因此在骨骼病變檢查中應(yīng)用廣泛。但其也存在明顯的局限性，如難以清晰顯示多個(gè)組織重疊部位的病變，容易誤診、漏診。而 CT 檢查的圖像清晰，相鄰結(jié)構(gòu)沒有重疊，但敏感性較低，難以發(fā)現(xiàn)微小病變。SPECT/ CT 技術(shù)的出現(xiàn)為骨病變的診斷開辟了新路徑，該技術(shù)兼具 SPECT 和 CT 功能，既可分別執(zhí)行 SPECT 和 CT 成像，也可同時(shí)成像，完美地融合了功能影像與解剖影像的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了單一影像中解剖信息不足的缺陷

。同時(shí)還可對(duì)其執(zhí)行衰減校正，為臨床提供更加精準(zhǔn)的核醫(yī)學(xué)影像診斷。

Tc-MDP 是 SPECT/ CT 骨顯像中最為常見的一種顯像劑，注入患者體內(nèi)后，其能隨血流進(jìn)入骨骼，經(jīng)化學(xué)吸附與離子交換作用，與患者骨骼中的無機(jī)成分 ——羥基磷灰石晶體相結(jié)合并沉積于骨骼，從而達(dá)到顯像的目的。

Tc-MDP 的骨攝取與成骨細(xì)胞活性及局部血流存在緊密聯(lián)系，腫瘤患者的骨痛病灶會(huì)出現(xiàn)十分活躍的成骨過程，局部的血流量增大，會(huì)增加顯像劑的攝取。因此，在 SPECT/CT 影像上可以看到局部放射性濃聚灶，進(jìn)而對(duì)骨良、惡性疾病作出診斷及定位

。很多研究表示，基于

Tc-MDP 的 SPECT/ CT 骨成像在臨床應(yīng)用中能顯著提高骨病的早期發(fā)現(xiàn)率，檢出更多的病變，提升骨骼病變的診斷準(zhǔn)確性

。同機(jī)的 CT 技術(shù)通過三維重組與多平面重組技術(shù)，能充分顯示出骨骼疾病的細(xì)節(jié)問題，進(jìn)一步提升 SPECT/ CT 對(duì)良性骨病的診斷效能，亦能為骨骼疾病的危險(xiǎn)分層及個(gè)性化治療方案制訂提供更多參考。

本次研究對(duì)腫瘤合并骨痛的 62 例實(shí)施 SPECT/CT 檢查。臨床導(dǎo)致腫瘤患者骨痛的原因諸多，而骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者病程晚期的一種常見癥狀，也是造成骨痛的主要原因。腫瘤細(xì)胞經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入骨髓后持續(xù)作用于正常骨細(xì)胞，最終破壞骨組織，改變骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，形成增生轉(zhuǎn)移灶，引起骨痛，嚴(yán)重影響患者生活生存質(zhì)量。臨床上良性骨骼病變較為常見，且容易與骨轉(zhuǎn)移相混淆，而 SPECT/ CT 骨顯像對(duì)二者具有較強(qiáng)鑒別診斷能力。在這項(xiàng)研究中，總共檢測到 194 個(gè)可疑的放射性濃聚灶，檢出部位主要為脊柱頸胸段，同機(jī)融合圖像分析認(rèn)為共 77 個(gè)活動(dòng)性局灶性骨關(guān)節(jié)炎灶，117 個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶。

在 SPECT/ CT 顯像中，SUV 定量分析可以反映患者骨代謝狀態(tài)，SUV

與 SUV

可以幫助區(qū)分良、惡性骨病變，提高診斷的準(zhǔn)確性。若成骨細(xì)胞活性受到抑制，會(huì)使

Tc-MDP 的總攝取量下降，進(jìn)而 SUV 值也會(huì)降低。本研究基于這一特點(diǎn)，通過分析腫瘤骨痛患者的 SUV

、SUV

值，了解骨鹽代謝情況，以期能對(duì)骨關(guān)節(jié)炎與骨轉(zhuǎn)移作出鑒別。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者脊柱頸胸段病灶的 SUV

、SUV

值明顯高于正常腰椎，這與 Zarringam 等

的研究結(jié)果基本相符，但由于各研究所采用的檢查儀器、測量部位、采集參數(shù)、校正技術(shù)與算法等方面存在差異，因此 SUV 定量分析尚缺乏參照“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究與其它研究不具可比性。研究還發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移組病灶區(qū)的 SUV

、SUV

值明顯高于骨關(guān)節(jié)炎組，提示 SUV 定量參數(shù)的高低可作為骨骼良惡性病變鑒別的依據(jù)之一。進(jìn)一步分析了骨轉(zhuǎn)移病灶不同形態(tài)的 SUV 定量參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶骨病灶的 SUV

、SUV

明顯高于成骨病灶與骨膜改變?cè)?，但與混合病灶相比無明顯差異。研究認(rèn)為，增殖的腫瘤細(xì)胞及破骨細(xì)胞均有較高的糖酶解能力，因此破骨細(xì)胞活動(dòng)占優(yōu)勢的溶骨病灶和混合病灶對(duì)顯像劑的攝取能力較強(qiáng)，使得SUV 定量參數(shù)更高。而對(duì)于形態(tài)學(xué)上的成骨性或骨膜改變，對(duì)顯像劑的攝取能力較弱一些，可能會(huì)在常規(guī)影像上忽略。

當(dāng)前，病理診斷仍是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在本研究中，患者均接受了 SPECT/ CT 檢查和病理檢查，將 SPECT/ CT 骨顯像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，顯示 SPECT/ CT 對(duì)骨骼良惡性病變有較高的診斷價(jià)值，兩者的一致性檢驗(yàn) Kappa 值為0.806。提示 SPECT/ CT 骨成像能獲取病變部位更詳細(xì)的骨代謝信息，并且可以提供更高質(zhì)量的圖像，提高骨病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。研究進(jìn)一步通過 ROC 曲線分析，骨關(guān)節(jié)炎與骨轉(zhuǎn)移診斷中，SUV

的 ROC曲線下面積分別為 0.949、0.961，SUV

的 ROC 曲線下面積分別為 0.909、0.848。骨轉(zhuǎn)移惡性病灶的SUV

與 SUV

最佳臨界值分別是 21.5 與 17.5，提示 SUV

定量分析對(duì)骨轉(zhuǎn)移具有更高的預(yù)測價(jià)值。

有學(xué)者指出，SUV 參數(shù)與病灶體積之間存在一定的相關(guān)性

，但因本研究樣本量較少，尚未涉及此方面，后期應(yīng)進(jìn)行更深入的分析，以充分發(fā)揮SUV 定量分析的應(yīng)用價(jià)值。遠(yuǎn)期還可考慮使用機(jī)器學(xué)習(xí)的方法進(jìn)一步提高診斷性能。對(duì)于其它核醫(yī)學(xué)方法或其它顯像劑對(duì)骨轉(zhuǎn)移是否也有較高的診斷價(jià)值，也須進(jìn)一步的探索。

綜上所述，SPECT/ CT 骨成像可通過形態(tài)學(xué)與SUV 定量分析高靈敏性地診斷與鑒別骨轉(zhuǎn)移與骨關(guān)節(jié)炎病灶，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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