祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入在鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

田曉芳，劉 瑛，羊紅梅

（四川省德陽市第二人民醫(yī)院眼、耳鼻喉科，四川德陽 618000）

鼻息肉是耳鼻喉科常見病與多發(fā)病，良性腫物可導(dǎo)致鼻腔分泌物增多、鼻塞與嗅覺減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)嗅覺喪失，且可能誘發(fā)支氣管哮喘、蛙鼻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心狀態(tài)，致使生活質(zhì)量明顯下降[1]。目前，鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉，開放鼻竇，糾正鼻中隔偏曲是臨床治療鼻息肉的主要手段，且為保證手術(shù)效果，防止復(fù)發(fā)，術(shù)后多配合使用布地奈德等糖皮質(zhì)激素治療，以期改善患者預(yù)后[2-3]。中醫(yī)具有辨證施治獨(dú)特優(yōu)勢，越來越受臨床重視，中西醫(yī)結(jié)合逐漸成為鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)后的治療趨勢[4]。本研究擬在鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入之法治之，旨在明確該中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)效果，為鼻息肉術(shù)后促康復(fù)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月－2021 年2 月四川省德陽市第二人民醫(yī)院100 例鼻息肉行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組：將100例患者按照入院順序從1~100編號，自隨機(jī)數(shù)字表中任取1 個(gè)兩位數(shù)，朝同一方向抄取100 個(gè)隨機(jī)數(shù)，按照編號分配給每位患者，100 個(gè)隨機(jī)數(shù)字按照大小重新排列，1~50分為對照組，51~100分為治療組。兩組基線資料均衡可比（P>0.05），見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（倫理號：DEYL-2021-06）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷[5]：存在典型持續(xù)性鼻塞，并伴有進(jìn)行性加重呼吸不暢，鼻腔分泌物增多，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查顯示一個(gè)或多個(gè)肉樣腫物，手術(shù)病理檢查明確為鼻息肉組織，符合上述條件即可確診。中醫(yī)診斷[6]：流黃膿涕，持續(xù)性鼻塞；嗅覺減退或喪失，頭脹痛，腹脹納呆，口干苦，面紅，大便干或黏滯；舌紅，苔黃厚，脈滑或弦偏數(shù)；術(shù)腔黏膜灰黯或色紅，出血暗紅；脾虛甚者伴疲倦乏力，頭暈沉不適。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性鼻竇炎-鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)證分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18~65 歲，性別不限；（3）無內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)禁忌證；（4）神志與意識(shí)清楚，具備正常的認(rèn)知、視聽與溝通能力；（5）自愿參加，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在出血壞死性息肉；（2）合并鼻腔良、惡性腫瘤，或存在鼻腔結(jié)構(gòu)畸形；（3）伴過敏性鼻炎的鼻息肉；（4）納入前12周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素或組胺類藥物使用史；（5）肝、腎功能不全或合并心腦血管病變；（6）妊娠期、哺乳期或備孕期婦女。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）無明確原因失訪或中途自行退出；（2）因主客觀因素，中途須中止治療；（3）研究期間出現(xiàn)影響療效與安全性判定的合并用藥情況；（4）臨床資料不全，無法完成療效與安全性判定。

1.5 治療方法明確診斷，完善相關(guān)術(shù)前檢查與評估，擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，麻醉與手術(shù)均由同一麻醉醫(yī)師與主治醫(yī)師操作，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.5.1 對照組 術(shù)后給予生理鹽水（等滲）沖洗+糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化治療：取20 mL 等滲生理鹽水，采用沖洗器沖洗鼻腔，2 次/d；完成鼻腔沖洗后，取2 mL 布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140474）霧化吸入，2次/d，15 min/次。

1.5.2 治療組 術(shù)后給予祛邪化瘀方鼻腔沖洗+糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化治療：祛邪化瘀方組成為黃芪20 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、黃芩15 g、白芷10 g、茜草15 g、白及15 g、蒼耳子10 g、桔梗10 g、辛夷8 g、赤芍15 g，加清水250 mL，煎煮至100 mL，每劑煎煮3 次，將3次藥汁混合過濾，裝瓶滅菌備用（所用中藥均由我院中藥制劑室提供制備），每次取20 mL藥液，采用沖洗器沖洗鼻腔，2次/d；糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化治療藥物、用法及用量同對照組。兩組均治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 臨床痊愈：相關(guān)檢查恢復(fù)正常，癥狀消失，積分減少≥90%；顯效：相關(guān)檢查、癥狀顯著改善，積分減少≥70%；有效：相關(guān)檢查、癥狀好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率，（臨床痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%=愈顯率[7]。

1.6.2 癥狀積分 采用視覺模擬評分法（visual ana?logue scale，VAS）[8]評估癥狀改善情況，癥狀包括鼻腔堵塞感、鼻呼吸困難與嗅覺障礙，分值范圍0~10 分，分值越低越好。

1.6.3 鼻黏膜恢復(fù)情況 采用內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分(Lund-Kennedy)評估鼻內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)，單側(cè)0~10分，分值越低越好；采用鼻竇CT 評分系統(tǒng)(Lund-Mackay)評估CT 下鼻竇病變程度，單側(cè)0~12 分，分值越低越好[9]。

1.6.4 炎癥因子 取鼻黏膜組織，經(jīng)處理后在4℃條件下，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，儀器為美國貝克曼庫爾特公司AU5400 型全自動(dòng)生化分析儀。

1.6.5 安全性 治療前后行尿常規(guī)、血常規(guī)、便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能及心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率百分?jǐn)?shù)表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況對照組無明確原因失訪1例，判定為脫落，治療組1例因意外妊娠中止治療，予以剔除，最終完成者包括對照組49例與治療組49例。

2.2 臨床療效兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組愈顯率89.80%較對照組73.74%高（P<0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較/例（%）

2.3 癥狀積分兩組鼻腔堵塞感、鼻呼吸困難與嗅覺障礙癥狀積分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后低于治療前，且治療組更低（P<0.05）。見表3。

表3 2組癥狀積分比較（分，±s）

表3 2組癥狀積分比較（分，±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，aP<0.05。

組別對照組治療組t值P值例數(shù)49 49鼻腔堵塞感治療前7.15±1.42 6.98±1.35 0.608 0.545治療后2.29±0.94a 1.22±0.67a 6.489<0.001鼻呼吸困難治療前4.39±1.26 4.51±1.33 0.458 0.648治療后1.34±0.63a 0.79±0.38a 5.233<0.001嗅覺障礙治療前5.02±1.17 4.97±1.20 0.209 0.835治療后3.72±1.11a 2.04±0.68a 9.034<0.001

2.4 鼻黏膜恢復(fù)情況兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后低于治療前，且治療組更低（P<0.05）。見表4。

表4 2組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分比較（分，±s）

表4 2組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分比較（分，±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，aP<0.05。

組別對照組治療組t值P值例數(shù)49 49 Lund-Kennedy評分治療前8.76±1.89 9.03±2.02 0.683 0.496治療后3.72±1.03a 2.31±0.85a 7.391<0.001 Lund-Mackay評分治療前7.89±1.52 7.75±1.47 0.463 0.644治療后3.19±0.85a 2.03±0.69a 7.417<0.001

2.5 炎癥因子兩組鼻黏膜組織IFN-γ、IL-1β 水平治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后低于治療前，且治療組更低（P<0.05）。見表5。

表5 2組鼻黏膜組織IFN-γ、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

表5 2組鼻黏膜組織IFN-γ、IL-1β水平比較（pg/mL，±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，aP<0.05。

組別對照組治療組t值P值例數(shù)49 49 IFN-γ治療前489.21±74.85 501.69±69.57 0.855 0.395治療后306.72±49.68a 213.47±35.22a 10.719<0.001 IL-1β治療前19.24±2.65 18.67±2.74 1.047 0.298治療后13.68±2.74a 9.25±1.55a 9.851<0.001

2.6 安全性治療前后兩組行尿常規(guī)、血常規(guī)、便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能及心電圖檢查，未見明顯異常，且未發(fā)生治療相關(guān)不良反應(yīng)，具備較高安全性。

3 討論

鼻息肉是鼻部常見病，臨床多采用手術(shù)切除治療，能夠最大程度清除鼻黏膜病變組織，改善鼻塞、鼻腔分泌物增多等癥狀。但實(shí)踐證實(shí)，單純手術(shù)治療鼻息肉近期效果尚可，遠(yuǎn)期療效欠佳，且侵襲性治療可損傷鼻黏膜，引發(fā)水腫等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)與患者預(yù)后改善[10-12]。因此，為減輕術(shù)后炎癥，防止疾病復(fù)發(fā)，進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后多聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，取得一定成效。布地奈德是臨床常用糖皮質(zhì)激素藥物，本品具有抗過敏、抗變態(tài)及抗炎作用，在減輕組織水腫、抑制炎癥方面效果尤為突出，可經(jīng)多途徑促進(jìn)黏膜上皮化，抑制黏膜炎癥介質(zhì)與血管活性物質(zhì)合成，有利于消除癥狀，減少復(fù)發(fā)，目前在鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后中已廣泛應(yīng)用，其療效亦得到臨床普遍認(rèn)可[13-14]。

鄧文嫻等[15]研究指出，給予慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后中醫(yī)辨證施治聯(lián)合鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，能夠有效控制鼻息肉，改善局部癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究在糖皮質(zhì)基礎(chǔ)上聯(lián)合祛邪化瘀中藥對治療組患者進(jìn)行鼻腔沖洗，結(jié)果顯示，治療后，本組臨床愈顯率、癥狀積分及Lund-Kennedy、Lund-Mackay 評分均優(yōu)于對照組，且兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入在鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用中安全、有效，有利于緩解鼻塞、嗅覺障礙等癥狀，促進(jìn)鼻黏膜康復(fù)。充分證實(shí)鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，對促進(jìn)術(shù)后鼻腔康復(fù)具有重要意義。目前，中醫(yī)在鼻息肉治療中經(jīng)驗(yàn)豐富，古籍雖無鼻息肉病名記載，但現(xiàn)代中醫(yī)將其歸于“鼻痔”范疇，指出“虛火”、“邪毒”、“濕熱”等滯留鼻竅是導(dǎo)致鼻息肉的主要病因，以“邪”為主，而術(shù)后氣血虛弱、瘀血內(nèi)停則是鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后主要表現(xiàn)，以“瘀”為主[16-18]。因此，針對鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)輔助治療，應(yīng)以祛邪化瘀為基本原則。本研究自擬祛邪化瘀方，方中蒼耳子、辛夷具有上行頭面、通鼻竅之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，辛夷能夠有效收縮鼻黏膜血管，發(fā)揮黏膜保護(hù)作用，且可促進(jìn)黏膜分泌物吸收，抑制炎癥，對鼻腔通暢具有積極作用[19]。白芷消腫排膿、通鼻竅，黃芪益衛(wèi)固表、托毒生肌，藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，二者有利于術(shù)腔黏膜纖毛功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)，可促進(jìn)黏膜生長[20]。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、止血。桔梗具有祛痰排膿之功效，能夠稀釋鼻腔分泌物，并改善纖毛活性，有利于促使黏液排出，對鼻腔疾病的恢復(fù)具有積極作用[21]。白及收斂止血、消腫生肌，有研究顯示，白及煎劑有可縮短出血與凝血時(shí)間，且能夠促進(jìn)肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合[22]。茯苓、薏苡仁利水消腫，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，茜草涼血化瘀。全方配伍得當(dāng)，用藥精準(zhǔn)，共奏祛邪通竅、活血消腫、補(bǔ)益氣血之功效。

此外，本研究在上述基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究了祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入對鼻息肉手術(shù)患者術(shù)后鼻黏膜組織IFN-γ、IL-1β 含量的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)治療，治療組鼻黏膜組織IFN-γ、IL-1β 含量顯著低于對照組，提示祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入可降低鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者局部炎癥介質(zhì)表達(dá)，進(jìn)而有利于消除炎癥反應(yīng)，促進(jìn)鼻黏膜早期恢復(fù)，緩解臨床癥狀。目前，鼻息肉發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但已有研究證實(shí)，其發(fā)生、進(jìn)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，呈現(xiàn)為組織間隙水腫，且腺體增生加重，炎癥細(xì)胞浸潤，最終誘發(fā)鼻息肉[23-25]。研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ 作為由淋巴細(xì)胞合成并分泌的一種炎性介質(zhì)，對增加一氧化氮酶活性具有促進(jìn)作用，進(jìn)而可促使一氧化氮合成，增加鼻黏膜血管通透性，加重黏膜水腫[26]。此外，IL-1β 作為主要促炎細(xì)胞因子，可通過自身受體信號通路對其他炎癥介質(zhì)的增加產(chǎn)生促進(jìn)作用，初始化自我放大細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，被認(rèn)為在鼻息肉等慢性炎癥代謝紊亂疾病中扮演著重要促炎角色[27]。祛邪化瘀方中蒼耳子、辛夷、黃芪、赤芍等多藥材具有抗炎作用，可對體內(nèi)炎癥反應(yīng)予以抑制，并下調(diào)毛細(xì)血管通透性，故在鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后輔助布地奈德激素治療效果顯著。

綜上，鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用祛邪化瘀方鼻腔沖洗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔霧化吸入有效、安全，可恢復(fù)鼻黏膜，緩解癥狀，且可能與下調(diào)局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究觀察隨訪時(shí)間較短，未對復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具有一定局限性，臨床仍需延長隨訪時(shí)間作深入探討，進(jìn)一步為上述中西醫(yī)結(jié)合治療方案提供更多臨床證據(jù)。