兒童尿道下裂修復術(shù)后行為改變及其影響因素研究

羅子靖，王 磊，高景宇，郝曉東，鄭 碩，魏洪亮，黃麗華

（1河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外一科，2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院麻醉科，石家莊 050000）

手術(shù)和麻醉過程會對患兒造成精神和心理創(chuàng)傷，常出現(xiàn)包括焦慮、飲食和睡眠障礙、噩夢、遺尿和發(fā)脾氣等在內(nèi)的術(shù)后不良行為改變（negative postop?erative behavioral changes，NPOBCs）[1-2]。既往研究表明，術(shù)后第14 天NPOBCs 的發(fā)生率為29.8%~43%，術(shù)后第30天NPOBCs的發(fā)生率為16%~32%[2-3]。夜間住院、患兒年齡偏小、個體差異和疼痛強度等是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的危險因素[1,2,4]。關(guān)于手術(shù)的種類與術(shù)后行為改變的關(guān)系仍然存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)[5]NPOBCs 最常發(fā)生于泌尿生殖外科手術(shù)術(shù)后，而其他研究[3]未發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型與NPOBCs 發(fā)生率之間存在相關(guān)性。有研究認為泌尿科手術(shù)對兒童行為有一定的改善作用[6]。

尿道下裂(Hypospadias)是一種常見的外生殖器先天性畸形。嚴重的尿道下裂需要多次手術(shù)和住院治療。術(shù)后嚴重的疼痛、長時間住院、長時間手術(shù)以及身體活動受限等都可能會影響孩子的情緒和認知發(fā)展[5]。本研究探討兒童尿道下裂修復手術(shù)后NPO?BCs的發(fā)生率及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象前瞻性納入2018 年10 月-2019 年7月初次接受尿道下裂手術(shù)的患兒作為研究對象，納入標準：(1)年齡2~12 歲；(2)符合美國麻醉師學會(ASA)身體狀況分級1和2級。排除標準：(1)有神經(jīng)或認知功能障礙者；(2)父母或監(jiān)護人不能理解、配合或同意研究內(nèi)容的；(3)患兒患有其他任何可能引起行為改變的合并癥。最終177 例患兒完成了術(shù)后14 d隨訪，170 例患兒完成術(shù)后30 d 隨訪。所有患兒父母或監(jiān)護人簽署了書面知情同意書，本院倫理委員會批準了本研究方案。

1.2 測量工具

1.2.1 自制半結(jié)構(gòu)化問卷 用以記錄患兒人口社會學信息、麻醉細節(jié)、手術(shù)細節(jié)、入院細節(jié)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.2 術(shù)后行為學問卷(post-hospitalization behavior?al questionnaire，PHBQ) PHBQ 包含六個領(lǐng)域，為一般焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮[7]。本研究使用2 種方法[2]對PHBQ 進行評分。首先是NPOBCs 的頻率：對PHBQ 的每一項進行李克特五點評分(1=非常少，2=少，3=不變，4=多，5=很多)。因此，每個行為項可以顯示為“改進”、“惡化”或者“無變化”。分別將惡化或改進的數(shù)量相加，然后用總數(shù)除以每個時間點項目總數(shù)，得出該時間點某一項行為發(fā)生的平均頻率。其次是NPOBCs 的分值，五個選項“非常少”、“少”、“不變”、“多”和“很多”，分別賦分﹣2、﹣1、0、1和2分。將每個項目的得分相加得到總分。術(shù)后的行為變化被分為發(fā)生NPOBCs(得分≥1)和未發(fā)生NPOBCs(得分≤0)。PHBQ得分≥7屬于行為的顯著惡化[3]。該量表的信效度研究表明，各領(lǐng)域Cronbach's α 系數(shù)為0.75~0.87，總分Cronbach's α系數(shù)為0.93[8]。

1.2.3 情緒性、活動性、社交性、沖動性(EASI)量表

EASI 用于評估孩子的氣質(zhì)類型。包括情緒性、活動性、社交性和沖動性4 個行為類別的20 個項目，具有良好的效度和信度[9]。

1.2.4 簡化版改良的耶魯術(shù)前焦慮量表(mYPAS-SF)

mYPAS-SF 用于評估2~12 歲兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)。該量表共4 個條目，分值為23~100 分，分值越高表示兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)越嚴重，>30 分提示重度焦慮。中文版mYPAS-SF的Cronbach's α系數(shù)為0.850，評分者間信度為0.935，重測信度為0.982[10]。

1.2.5 小兒麻醉后譫妄(PAED)評定量表 PAED 量表用于評估全身麻醉恢復過程中出現(xiàn)譫妄的情況。分數(shù)范圍從0到25。10分是鑒別出現(xiàn)譫妄的可靠臨界值[11]。

1.2.6 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)

用于8 歲以上的患者?；颊弑灰笥?0 厘米長的標尺給疼痛打分。0表示無疼痛，10厘米表示最嚴重的疼痛?！? 分：輕度疼痛；4~6 分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.2.7 面部、腿部、活動、哭泣和安慰性量表(FLACC)

使用FLACC 來量化2~7 歲兒童的疼痛行為。FLACC 量表[12]包括五類：面部表情、腿部動作、活動、哭泣和可安慰性。每個類別的得分為0~2分，總分為0~10 分。本量表用于評價兒童術(shù)后疼痛的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.853，重測信度為0.706~0.866，評定者間信度為0.966~0.993[12]。

1.3 研究方案參照既往研究[9]，由于患兒家長最了解自己孩子的氣質(zhì)類型，故EASI 量表在手術(shù)前一天由事先經(jīng)培訓合格的家長完成。PHBQ 量表由護士在術(shù)后第14 天和第30 天通過電話或面對面逐條詢問家長后完成。mYPAS-SF 由護士在患兒進入手術(shù)室和麻醉誘導的過程中兩次評估；PAED、VAS 和FLACC 量表由護士在患兒進入PACU 15 min 后立即評估。評估護士經(jīng)嚴格培訓并考核合格。

8 歲以下兒童麻醉誘導過程中有家長在場。由專業(yè)兒科麻醉師提供標準化麻醉方案。所有手術(shù)均由同一名小兒外科醫(yī)生完成。所有患兒術(shù)后被轉(zhuǎn)移到麻醉后恢復室接受靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient-con?trolled analgesia，PCA)或護士控制鎮(zhèn)痛。疼痛評分≥4分的患兒給予0.1 μg/公斤舒芬太尼來緩解疼痛。根據(jù)既往研究，患兒麻醉持續(xù)時間>120 min，術(shù)后發(fā)生行為學改變和譫妄的概率會增加31.5，故本研究以麻醉持續(xù)時間是否>120 min進行分組考察[11]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)和四分位數(shù)區(qū)間M(P25~P75)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用n(%)分析，兩組間比較采用χ2檢驗。在術(shù)后14 d和30 d，分別將PHBQ≥1 分的納入“有NPOBCs 組”，PHBQ≤0 分的患者納入“無NPOBCs 組”進行單因素分析。將單因素分析有意義(P<0.05)的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步向前法考察NPOBCs潛在的預測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NPOBCs 的發(fā)生率在術(shù)后14 d，60.5%(107/177)的兒童表現(xiàn)出NPOBCs，13.6%(24/177)的兒童表現(xiàn)出顯著的負性行為改變(PHBQ得分≥7)。術(shù)后30 d，46.5%(79/170)的兒童表現(xiàn)出NPOBCs，6.5%(11/170)的兒童表現(xiàn)出顯著的負性行為改變。

2.2 PHBQ 量表各維度分析PHBQ 量表各維度中，分離焦慮是術(shù)后14 d 和30 d 最常報告的行為改變類型，最少發(fā)生的行為改變類型是飲食障礙。見圖1。

圖1 PHBQ量表各維度分析

2.3 術(shù)后發(fā)生NPOBCs的影響因素分析

2.3.1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析 在術(shù)后14 d，與無NPOBCs 組相比較，有NPOBCs 組患兒的年齡偏小、情緒化氣質(zhì)評分和進入手術(shù)室時的焦慮評分更高、發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有NPOBCs 組患兒母親接受過大學教育、患兒無麻醉史的人數(shù)更多，麻醉誘導過程中的焦慮評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析

2.3.2 術(shù)后30 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析 在術(shù)后30 d，與無NPOBCs 組相比較，有NPOBCs 組患兒的年齡偏小、情緒化氣質(zhì)評分和進入手術(shù)室時的焦慮評分更高、發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后30 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析

2.4 發(fā)生NPOBCs的多因素Logistic回歸分析

2.4.1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs 的多因素分析 年齡<6歲[OR:2.354; 95%CI: (1.244~3.478) ,P=0.004）、情緒化氣質(zhì)(OR:1.112;95%CI:1.011~1.224)和母親接受過大學教育(OR:2.227;95%CI:1.093~4.536)與術(shù)后14 d NPOBCs的發(fā)生具有相關(guān)性。

2.4.2 術(shù)后30 d 發(fā)生NPOBCs 的多因素分析 在術(shù)后30 d 時，年齡<6 歲是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs的 影響因素[OR（95%CI）：2.056（1.423~3.665），P=0.013]。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)后14 d 和30 dNPOBCs的發(fā)生率分別為60.5%和46.5%。既往研究顯示術(shù)后14 d 和30 dNPOBCs 的發(fā)生率分別為29.8%~43%和16%~32%[3]。這可能是由于不同的研究對NPO?BCs 定義的閾值不同造成的，本研究中患兒表現(xiàn)出任何負性行為變化都被歸類為符合負性行為變化，而有的研究在PHBQ 量表中發(fā)生7 個行為變化才定義為發(fā)生NPOBCs[3]。同樣，英國的一項研究使用與本研究相同的行為改變閾值，但NPOBCs 的發(fā)生率仍低于本研究[13]，這可能是因為該研究患兒的手術(shù)類型與本研究不同所致。本研究發(fā)現(xiàn)年齡偏小，尤其是6歲以下的患兒，更容易出現(xiàn)NPOBCs，與既往研究結(jié)果相符[2]。這個年齡段的兒童大腦正在發(fā)育，在情感方面較脆弱，對父母的依賴性強。

本研究發(fā)現(xiàn)情緒化氣質(zhì)的兒童NPOBCs 的發(fā)生率更高。既往研究發(fā)現(xiàn)難以相處和不善交際的性格是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的獨立危險因素[2-3]。這可能是不同的研究使用了不同的氣質(zhì)測量量表所導致的。本研究結(jié)果顯示，母親受教育程度越高，尿道下裂患兒術(shù)后NPOBCs 的發(fā)生率越高，可能由于受過教育的母親會更有能力感知患兒行為變化并及時報告，或者她們對孩子行為的期望可能更高。

本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)中重度疼痛可能是尿道下裂術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的因素，但多因素分析時發(fā)現(xiàn)中重度疼痛不再是影響術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的因素。與Kim 等[3]的研究結(jié)果一致，其發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后可發(fā)生明顯的負性行為改變，而疼痛是其獨立影響因素。但Sekvadurai 等[2]對不同手術(shù)患兒的研究卻顯示了相反的結(jié)果。這種不一致可能是由于應用了不同的疼痛評估措施和不同的評估時間點導致的。住院時間是否對術(shù)后發(fā)生NPOBCs 有影響目前尚無定論。研究發(fā)現(xiàn)不同類型手術(shù)的患兒在醫(yī)院停留2 晚或以上是發(fā)生NPOBCs 的風險因素[3]。本研究中所有患兒都接受了相同的手術(shù)和鎮(zhèn)痛處理，住院時間基本接近。

本研究單因素分析中，有NPOBCs 組患兒在進入手術(shù)室時的焦慮評分更高，但在多因素分析時未發(fā)現(xiàn)進入手術(shù)室時的焦慮狀態(tài)是發(fā)生NPOBCs 的危險因素。這與Michel 等[14]的研究類似。本研究中大約4/5 的患兒mYPAS-SF 分數(shù)在30 分以上，焦慮程度較高，從理論上分析，這可能會導致患兒術(shù)后行為改變。但多因素分析中卻沒有體現(xiàn)出這一因素，可能是因為術(shù)后14 d 和30 d 時患兒的焦慮程度已大大下降。

本研究存在一些局限性。首先，PHBQ 的評分體系還沒有達成共識。不同的研究者對行為變化使用不同的臨界值，這使得不同研究之間的比較具有一定的難度。其次，患兒術(shù)后NPOBCs 的發(fā)生可能受到本研究沒有涵蓋的其他因素的影響，如家庭氛圍和育兒方式。本研究沒有采集直接的家庭育兒方式和氛圍的數(shù)據(jù)，但研究中采集了與之相關(guān)的城鄉(xiāng)居民、是否獨生子女和單親家庭、父母受教育的水平等在一定程度上彌補了這一不足。最后，本研究僅報告術(shù)后14 d 和30 d 的行為改變情況，在術(shù)后30 d 仍然存在接近半數(shù)觀察對象的行為改變。本研究沒有進行進一步的隨訪跟蹤。因此，在后續(xù)的研究中應增加患兒的家庭氛圍和育兒方式等數(shù)據(jù)，同時延長隨訪時間。

綜上所述，本研究開展的尿道下裂修復手術(shù)的兒童在術(shù)后會出現(xiàn)行為改變，且這種改變可能持續(xù)數(shù)周。除了年齡小和母親教育程度較高外，情緒化氣質(zhì)對術(shù)后行為改變有影響。