劉曉丹，馮潔玲，王嘉敏，楊國(guó)霞，陳玉清

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510080）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）指由于各種原因造成子宮內(nèi)膜基底層的損傷，導(dǎo)致子宮腔部分或全部纖維化甚至整個(gè)宮腔閉塞的一系列綜合征，也是不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因［1-2］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前公認(rèn)的治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高、臨床預(yù)后差等問題尤為棘手。如何促進(jìn)宮腔粘連患者術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)、預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)，是值得我們研究的臨床問題。盆底神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種通過電極對(duì)神經(jīng)肌肉進(jìn)行低頻脈沖電刺激的應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，NMES 已被證實(shí)了用于治療壓力性尿失禁，骨盆疼痛，性功能障礙，腰痛以及便秘的有效性［4-5］。有研究［6］表明，盆底NMES 可以改善薄型子宮內(nèi)膜女性的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，顯著增加子宮內(nèi)膜厚度。因此，本研究旨在探討盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療運(yùn)用于中重度宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年12 月至2020 年12 月期間因閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕、周期性下腹痛或反復(fù)流產(chǎn)等癥狀就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診，完善宮腔鏡檢查后按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)（American Fertility Society，AFS）的分類標(biāo)準(zhǔn)［7］確診為中重度宮腔粘連的患者共107 人。術(shù)前明確告知患者盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療的相關(guān)事項(xiàng)，并根據(jù)患者的自愿選擇進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組（盆底治療組）和對(duì)照組（常規(guī)治療組）。本研究已獲得中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批件號(hào)：倫審［2019］208 號(hào)）。所有受試者均知情同意后簽署相關(guān)知情同意書。受試者招募、納入、排除流程如圖1。

圖1 受試者招募、納入、排除流程圖Fig.1 Flow chart of subject recruitment，inclusion and exclusion

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用1988 年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AFS 評(píng)分）對(duì)IUA 的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分及分度［7］，納入AFS評(píng)分≥5分的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期不規(guī)律和或性激素水平異常；②合并先天性生殖道畸形或?qū)е麻]經(jīng)、經(jīng)量減少、不孕的內(nèi)分泌因素；③合并如子宮內(nèi)膜息肉、妊娠組織物殘留、子宮黏膜下肌瘤、婦科惡性腫瘤等其他宮腔內(nèi)疾??；④AFS評(píng)分＜5分；⑤合并有雌激素及阿司匹林服用的禁忌證，如惡性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等）、嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害性疾病、凝血功能障礙性疾病等。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式及標(biāo)本采集 手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行，且該手術(shù)醫(yī)師未知曉患者的分組情況。手術(shù)過程中患者采用全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)會(huì)陰及陰道消毒后覆蓋無菌巾。以5% 葡萄糖溶液作為灌流液，流速控制在100 mL/min～150 mL/min，膨?qū)m壓力控制在100 mmHg～120 mmHg，行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)（如圖2 所示）。術(shù)中必要時(shí)聯(lián)合使用腹腔鏡或B 超監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，避免子宮穿孔、水中毒等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中盡可能恢復(fù)宮腔正常大小和形態(tài)、暴露宮角及輸卵管開口。術(shù)中留取少許子宮內(nèi)膜組織，大小約1 cm2～1.5 cm2，經(jīng)40 g/L 甲醛固定和石蠟常規(guī)包埋，待免疫組織化學(xué)染色檢查。

圖2 宮腔鏡下宮腔粘連電切分離Fig.2 Transcervical resection of adhesion

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)放置宮腔球囊，術(shù)后2周取出。對(duì)照組患者術(shù)后均口服戊酸雌二醇8 mg/d，每天2次；拜阿司匹林，100 mg/d，每天1次；后10 d 加服地屈孕酮，10 mg/次，每天2 次，連續(xù)服用3個(gè)周期。

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后在服用上述藥物治療的同時(shí)，增加盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療，采用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療系統(tǒng)于宮腔球囊取出后第2 日起進(jìn)行間歇性陰道電刺激。膠粘電極被粘貼在大腿兩側(cè)股動(dòng)脈/靜脈處的皮膚上，將A1 通道與盆底肌肉連接，陰道探頭留置在陰道中，B1、B2 通道與大腿的膠粘電極連接，主要用于進(jìn)行動(dòng)靜脈淋巴循環(huán)。電流脈沖寬度設(shè)為300 μs，頻率設(shè)為10 Hz，電流強(qiáng)度可根據(jù)患者個(gè)體化差異進(jìn)行調(diào)整，患者自述陰道有感覺即可，最大強(qiáng)度為20 mA，每日1 次，每次持續(xù)治療30 min，治療均在非月經(jīng)期內(nèi)進(jìn)行，每周期治療15～20次，連續(xù)治療2個(gè)月。

治療后2個(gè)月，即術(shù)后第2次月經(jīng)后3～7 d內(nèi)行宮腔鏡檢查術(shù)評(píng)估宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。若宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有粘連形成，即予行宮腔鏡下剪刀分離粘連，宮腔鏡檢查術(shù)中用活檢鉗留取少許子宮腔前、后壁子宮內(nèi)膜組織，大小約1 cm2～1.5 cm2，使用40 g/L 甲醛固定和石蠟常規(guī)包埋。粘連復(fù)發(fā)患者在術(shù)后繼續(xù)上述雌孕激素續(xù)貫療法治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

主要指標(biāo)：治療后2 個(gè)月行宮腔鏡檢查評(píng)估是否宮腔粘連復(fù)發(fā)。次要指標(biāo)：治療前和治療后2 個(gè)月月經(jīng)中期測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度；治療前和治療后2個(gè)月的月經(jīng)量評(píng)分，采用視覺模擬量表（VAS）用于評(píng)估月經(jīng)，0 表示閉經(jīng)，100 表示正常月經(jīng)；治療前后宮腔鏡檢查的AFS評(píng)分；治療前后子宮內(nèi)膜活檢行免疫組化染色檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)水平。

1.4 免疫組化染色

子宮內(nèi)膜組織石蠟標(biāo)本切片，行蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察篩選。采用免疫組織化學(xué)鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法（streptavidin-perosidase，SP）法染色。采用美國(guó)BIOSS 公司兔抗人VEGF 單克隆抗體濃縮液（1：100 稀釋），對(duì)組織內(nèi)VEGF染色定位。

結(jié)果判定：光鏡下觀察，所有切片放大倍數(shù)為400×。每張切片觀察對(duì)應(yīng)抗體表達(dá)的6個(gè)視野，采用Imaga-ProPlus 6.0 軟件分析，免疫組化結(jié)果以累積光密度值（integrated optical density，IOD）、興趣區(qū)域總面積（area of interest，AOI）表示，通過前者比后者得出平均光密度值（average optical density，AOD），取AOD的平均值作為VEGF表達(dá)量的衡量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)，即M（P25～P75）表示。二組計(jì)量資料的均數(shù)比較，如果每一組資料都呈正態(tài)分布并且方差齊性，組間比較采用t檢驗(yàn)，反之用校正t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)。P值＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及臨床特征的對(duì)比

本研究共包括130 名中度和重度IUA 患者。由于各種原因，排除了23 例病例。最后，共計(jì)107例納入本研究，其中實(shí)驗(yàn)組有50 例，對(duì)照組有57例。比較兩組受試者在年齡、BMI、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)、粘連程度分別所占比例等基本資料及臨床特征，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)過程順利，均未出現(xiàn)子宮穿孔、水中毒、出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 宮腔粘連術(shù)后臨床預(yù)后指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前和治療后2 個(gè)月的月經(jīng)中期行B 超測(cè)子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，EMT）。結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組EMT 增加2.19±1.69（mm），對(duì)照組EMT 增加1.39±1.63（mm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.015；表1）。實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)量評(píng)分升高20（10～30）分，對(duì)照組月經(jīng)量評(píng)分升高20（10～30）分，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前后AFS 評(píng)分差值分別為8（6～9）、6（4～8），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.002；表1）。107例患者中共有36例患者發(fā)現(xiàn)IUA 復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組中有11 人IUA 復(fù)發(fā)，輕度8 人，中度3 人。對(duì)照組中有25 人IUA 復(fù)發(fā)，輕度14 人，中度11 人。兩組IUA 復(fù)發(fā)患者中均無重度IUA 患者。其中實(shí)驗(yàn)組IUA 復(fù)發(fā)率為22.0%，對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為43.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017；表1）。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、AFS評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分以及復(fù)發(fā)率比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，AFS score，menstrual score，and recurrence rate between the two groups before and after treatment ［（± s）or M（P25～P75）or n（%）］

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、AFS評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分以及復(fù)發(fā)率比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，AFS score，menstrual score，and recurrence rate between the two groups before and after treatment ［（± s）or M（P25～P75）or n（%）］

2.3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)情況

兩組患者術(shù)后病理結(jié)果均提示增殖期子宮內(nèi)膜。分析兩組患者在治療前后子宮內(nèi)膜VEGF 的表達(dá)水平。VEGF 陽(yáng)性表達(dá)為棕黃色，其主要在腺上皮細(xì)胞胞漿中表達(dá)，間質(zhì)的表達(dá)較弱，如圖3 所示。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組治療前后子宮內(nèi)膜VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.000），對(duì)照組治療前后子宮內(nèi)膜VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.000）。兩組治療前VEGF 的AOD 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.808）。兩組治療后VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003）。兩組治療前后VEGF 的AOD 值差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000；表2）。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜免疫組化染色顯示VEGF的AOD值比較Table 2 Comparison of AOD value of VEGF showed by immunohistochemical staining of endometrium between the two groups before and after treatment ［M（P25～P75）］

圖3 免疫組化染色顯示子宮內(nèi)膜治療前后VEGF的表達(dá)Fig.3 VEGF showed by immunohistochemical staining of endometrium before and after treatment

3 討論

IUA 是一種婦產(chǎn)科少見病，2018年的一項(xiàng)報(bào)道表明［8］，宮腔粘連的患病率為4.6%，其中46.3%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)過少，70.7%的患者表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕癥。但我國(guó)居高不下的人工流產(chǎn)率［9］，已經(jīng)使宮腔粘連在我國(guó)并不少見，并且危及到許多育齡女性的生殖健康。隨著宮腔鏡診治技術(shù)的廣泛應(yīng)用，IUA 的診斷和治療取得了一定的療效。即便TCRA的成功率高達(dá)95%［10］，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)62.5%［11］，且術(shù)后妊娠率約為22.5%～33.3%［12］。因此，術(shù)后如何促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、預(yù)防粘連復(fù)發(fā)、恢復(fù)生殖健康顯得尤為重要。

在臨床中，盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療已被證實(shí)了運(yùn)用于治療薄型子宮內(nèi)膜的有效性。研究表明［6］，盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療可以顯著增加薄型子宮內(nèi)膜女性的子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。因此，我們猜測(cè)，盆底神經(jīng)肌肉電刺激這種無創(chuàng)的物理治療方法，是否對(duì)降低IUA 術(shù)后復(fù)發(fā)率、促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)有效。本研究發(fā)現(xiàn)接受盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療的患者其內(nèi)膜厚度增加更為顯著，這與既往的研究結(jié)果是一致的。除此之外，本研究結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組的IUA 復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，說明盆底電生理治療能有效降低IUA 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，可能對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷后再生及修復(fù)起促進(jìn)作用。

目前有關(guān)IUA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜纖維化［13］、血管生成障礙［14］、干細(xì)胞異常分化［15-17］以及炎癥反應(yīng)［18-19］等有關(guān)。研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)和重建需要新生血管的支持。Li 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，往宮腔內(nèi)移植人羊膜上皮細(xì)胞（hAECs）可通過旁分泌方式激活細(xì)胞自噬途徑，使得治療后的子宮內(nèi)膜腺體增加，VEGF 表達(dá)上調(diào)，產(chǎn)生了更多的微血管，促進(jìn)了損傷內(nèi)膜的修復(fù)。我們的前期研究報(bào)道了IUA 患者治療后VEGF 和微血管密度（MVD）的表達(dá)均有顯著增加［20］。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者治療后VEGF 表達(dá)上調(diào)較對(duì)照組明顯，并且內(nèi)膜厚度增加更為顯著。說明盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療可能通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管生成從而增加內(nèi)膜厚度，促進(jìn)損傷內(nèi)膜的修復(fù)。

綜上所述，在這項(xiàng)研究中，中重度宮腔粘連患者在手術(shù)后輔以盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療可以有效降低宮腔粘連的術(shù)后復(fù)發(fā)率。這可能與盆底電刺激促進(jìn)子宮血管平滑肌的收縮和松弛，改善子宮內(nèi)膜和肌層血流灌注，促進(jìn)新生血管形成，進(jìn)而增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)內(nèi)膜損傷后修復(fù)有關(guān)。與此同時(shí)，盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療作為一種非侵入性技術(shù)手段，在臨床上運(yùn)用是安全的，所有受試者尚未報(bào)告有嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究仍然存在一些的不足之處：首先，本研究是樣本量較小的前瞻性研究，影響宮腔粘連臨床預(yù)后的因素較多，研究結(jié)果需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其準(zhǔn)確性及可靠性；其次，盆底電生理治療的最佳參數(shù)以及最佳使用頻率有待進(jìn)一步探討。未來需要進(jìn)一步去研究盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療運(yùn)用于宮腔粘連內(nèi)膜修復(fù)的明確機(jī)制，希望盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療能成為宮腔粘連術(shù)后患者內(nèi)膜修復(fù)的補(bǔ)充治療方案。