黃羽君，朱云曉，林冬梅，譚 瑩，袁 鯤，劉文芬

（中山大學附屬第七醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518107）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是導致新生兒死亡的主要原因，其發(fā)病率約為0.8%～1.0%［1］。產前超聲篩查胎兒心血管結構是CHD 二級防治的重要手段，目前一般在胎兒中孕期18 周以上進行［2］，而隨著對11-13+6周胎兒進行結構與染色體異常篩查的應用日益廣泛，早孕期胎兒心臟結構篩查在國內外備受重視［2-3］。國內學者李勝利等［3］在2014 年就已提出早孕期胎兒心臟四腔心切面（four-chamber view，4CV）和三血管氣管切面（three-vessel trachea view，3VTV）的掃查技術規(guī)范，但臨床上至今依然以觀察四腔心切面為主。倘若早孕期超聲能增加掃查3VTV，可及早發(fā)現更多嚴重心血管畸形［4-5］。目前國內尚無報道應用高分辨率血流顯像技術（high definition flow imaging，HD-flow）顯示4CV 與3VTV 對早孕期胎兒心血管畸形的診斷性試驗。因此本研究將通過分析我院未經選擇人群的早孕期胎兒心臟超聲影像，評估4CV 與3VTV 聯合HD-flow 在早孕期篩查胎兒心血管畸形中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，研究對象為未經選擇人群，即2018 年5 月至2019 年12 月期間所有在本院超聲科進行常規(guī)早孕期（11～13+6周）超聲檢查的胎兒。排除標準為失訪或因早孕期終止妊娠未進行胎兒尸體解剖的胎兒。本研究獲得了我院倫理委員會的批準（倫理編號：2018SYSUSH-009），并在檢查前告知孕婦本項檢查的局限性和安全性。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 儀 器 GE Voluson E10、E8（GE Healthcare，Tiefenbach，Zipf，Austria）彩色多普勒超聲診斷儀，經腹超聲探頭，探頭頻率為2～8 MHz。超聲儀器內配置HD-flow技術軟件。

1.2.2 檢查方法 超聲檢查遵循ALARA（as low as reasonably achievable）原則［6］。檢查時先進行早孕期超聲規(guī)范化篩查，選擇胎兒心臟檢查條件（超聲生物安全指數：軟組織熱指數Tis 0.5，骨熱指數Tib 0.5，機械指數MI 1.0）觀察胎兒心血管結構。此時期的心臟各結構的觀察分析、評估測量檢查均需按照胎兒頸項透明層（NT）測量標準放大圖像，獲得胎兒標準腹圍切面后，探頭向胎兒頭側平移到相當于心臟水平即獲得4CV，聯合HD flow 血流技術（脈沖重復頻率0.9 kHz～1.3 kHz），顯示兩股自心房至心室的血流束（圖1A），觀察二、三尖瓣口血流情況；在4CV 的基礎上探頭繼續(xù)略向胎兒頭側偏移，即獲得3VTV，同樣聯合HD flow血流技術（脈沖重復頻率0.9 kHz～1.3 kHz），顯示滿意時主動脈弓與動脈導管弓呈“V”征（圖1B），二者血流方向應一致。存儲動態(tài)與靜態(tài)圖像于儀器硬盤中。所有早孕期4CV 或3VTV 異常的病例均由另一名專業(yè)超聲醫(yī)師進行第二次評估。

圖1 早孕期胎兒正常及異常圖像Fig.1 Normal and abnormal images of fetus in early pregnancy

1.3 早孕期胎兒心血管畸形的超聲診斷標準

觀察胎兒心臟超聲聯合HD flow 圖像特征，若4CV 或3VTV 顯示異常，則為可疑心血管畸形。4CV 異常包括心臟位置異常、左右心比例失常、房室數目異常、房室間隔缺損、房室瓣異常。3VTV異常包括大動脈數目減少、大動脈血流束比例失調、主動脈弓位置異常、血流方向的異常［7］。

1.4 病例追蹤和證實（診斷金標準）

參照國際文獻報道［8-9］，出生后超聲心動圖檢查或引產后尸體解剖是胎兒先天性心臟病的診斷金標準。所有早孕期產前超聲診斷為CHD 的胎兒，結合產前診斷檢查結果并經過詳細的產前遺傳咨詢，根據胎兒醫(yī)學倫理學原則和胎兒父母的意愿，選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠。繼續(xù)妊娠者每隔1～2 個月超聲復查直至分娩，出生后在3 個月內復查超聲心動圖。根據實際情況，對終止妊娠的胎兒進行病理解剖并記錄結果，對繼續(xù)妊娠者在出生后追蹤其手術治療結局。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件進行分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，分類變量值以百分比（%）表示。采用診斷性試驗四格表分別計算4CV 與3VTV 聯合HD-flow 以及兩種切面聯合篩查早孕期胎兒心血管畸形檢查技術的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，并應用卡方檢驗比較三種篩查方法的診斷效能，P＜0.05 組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

在研究期間來我院進行早孕期超聲篩查胎兒共1 145 例，其中單胎1 129 例，雙胎8 例。按照病人的納入與排除篩選標準（圖2），本研究共納入948 例胎兒。所納入研究對象年齡為29.0±4.4（歲），身體質量指數（body mass index，BMI）為（21.3±2.9）kg/m2，胎兒頭臀長（CRL）為（64.9±8.4）mm，胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）為（1.6±0.6）mm。

圖2 患者納入情況Fig.2 The results of patient enrollments

2.2 病例結果與追蹤隨訪情況

根據追蹤隨訪結果，948 例胎兒中發(fā)現心血管畸形19例，其中13例終止妊娠后進行了病理解剖，5例出生后進行超聲心動圖檢查，1例出生后手術，其臨床情況和結局，詳見表1。早孕期超聲診斷與隨訪結果基本符合12 例（12/19），其中7 例為復雜性CHD（病例1-4、7、11、12，圖1C-F）。早孕期超聲診斷與隨訪結果不完全一致1例（1/19，病例18），為復雜性CHD。早孕期超聲未發(fā)現房/室間隔異常6 例（6/19，病例9、10、13、15-17），包括室間隔缺損5 例和房間隔缺損1例。在19例早孕期發(fā)現心血管異常胎兒中合并心外畸形10例（10/19），均終止妊娠。

表1 19例CHD胎兒的臨床情況和結局Table 1 Clinical situation and outcome of 19 CHD fetuses

2.3 各切面篩查胎兒心血管結構異常與追蹤隨訪結果比較

在948 例胎兒中，早孕期超聲4CV 顯示異常6例，3VTV 顯示異常11 例，4CV 或3VTV（聯合切面）顯示異常13 例。4CV、3VTV 及聯合切面對于早孕期胎兒心血管畸形的診斷敏感性分別為：31.5%、57.9%、68.4%，其特異性及陽性預測值均為100%P＞0.05），陰性預測值分別為98.6%、99.1%、99.4%（P＞0.05）。采用McNemar精確檢驗發(fā)現，聯合切面與單獨4CV 切面敏感性比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.14，P=0.016），4CV+3VTV 聯合切面診斷敏感性明顯高于4CV；3VTV 與4CV 敏感性比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.78，P=0.18）；聯合切面與3VTV切面敏感性比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.50，P=0.50）。

3 討論

鑒于CHD 的高發(fā)病率及其圍生期管理的重要性，產前超聲篩查CHD 的各種技術提升都具有極其重要的臨床意義。4CV 是篩查先天性心臟畸形最重要且最常用的切面，當4CV 聯合流出道切面時，產前超聲篩查CHD 的敏感性從30%提高到69%～83%［10］。如果早孕期超聲單獨應用4CV 進行胎兒心臟篩查，有可能漏掉嚴重的CHD，尤其是圓錐動脈干畸形，因為早孕期胎兒心臟體積小、跳動快，四腔心及流出道切面交疊在一起，對左右流出道的解剖學分析往往是不可靠的。

據報道，在11～13+6周的胎兒心血管結構篩查中，通過彩色多普勒或HD-Flow 的應用，顯示3VTV是可行的［11］。國外目前對于早孕期胎兒推行在低危人群中進行簡化的早孕期超聲心動圖檢查［8，11］，即4CV+3VTV 聯合彩色多普勒或HD-flow篩查，對于高危人群進行更詳細的標準化早孕期超聲心動圖檢查［2］，使用與中期妊娠檢查相同的原則進行。國內在2012年，已有學者王銀等［4］提出聯合4CV+3VTV 篩查早孕期胎兒嚴重心臟畸形，但因為早孕期四腔心彩色血流混疊與房室間隔缺損導致的過隔血流信號分辨困難，存在這一局限性。因此這些早孕期胎兒心內結構畸形的診斷對儀器的分辨力提出了更高要求。本研究通過應用HD-flow技術顯示4CV 與3VTV 對早孕期胎兒心血管結構進行篩查，可直接反映大部分胎兒心血管結構異常。De Robertis 等認為早孕期兩個切面聯合HDflow 可以使CHD 的檢出率提高到75.8%［11］。在國內王銀等［5］的研究中，早孕期利用4CV 和3VTV 診斷心臟畸形的檢出率為77.78%，漏診率為22.22%。我們的研究結果顯示，在早孕期僅觀察單一4CV，敏感性僅為31.5%，聯合3VTV 后可將敏感性提高到68.4%，略低于國內外報道的數據。分析原因是在王銀等［5］的研究中，所有心血管畸形病例中沒有一例為單純性室間隔缺損，而室缺在產前的檢出率一直都比較低［12］，本研究中早孕期超聲診斷室缺的檢出率為28.6%（2/7）。早孕期胎兒心臟篩查時增加3VTV 的顯示，雖然較難以明確具體的心血管畸形類型（表1，病例1、2、5、6、12），但提示胎兒可能存在心血管畸形，尤其是圓錐動脈干畸形，不僅有利于提前進行超聲結構篩查，還能夠提供足夠的時間給孕婦做出知情決定權并進行額外的產前診斷檢查。因胎兒重大畸形或致死性畸形而盡早終止妊娠后可減少對孕婦的身心傷害［13］。

我們的研究結果表明，在未經選擇人群中，在11～13+6周可以篩查出大多數胎兒重大心血管畸形，但對于早孕期胎兒的輕度心血管異常診斷比較困難，比如小的室間隔缺損，本研究中6 例房/室間隔異常在早孕期未被發(fā)現。其實，單純性室間隔缺損在中孕期篩查中也容易被漏診［12］，因為胎兒左、右心室壓差較小未形成明顯過隔血流造成超聲難以顯示病灶。另外，部分心臟缺陷是隨孕周的增加而進展變化的，例如本研究病例中的房間隔發(fā)育異常（表1，病例10），產前超聲難以發(fā)現。

本研究的不足之處：一、心血管異常病例數量少，尚需進行更大規(guī)模的前瞻性研究來分析4CV和3VTV在早孕期對CHD的診斷準確性［14］。二、雖然常規(guī)的尸體解剖仍然是金標準，但由于缺乏經驗豐富的合格胎兒病理學家及在自溶或胎兒較小的情況下，尸檢質量也是較低的［9］，這使得早孕期發(fā)現的胎兒心臟畸形終止妊娠后難以得到準確的病理診斷，比如病例18，無法準確診斷為單心室還是左心發(fā)育不良。

綜上所述，在早孕期超聲檢查時4CV 與3VTV聯合HD-flow 較單一4CV 能提高對胎兒心血管畸形的檢出率，雖然較難以明確具體的大血管畸形類型，但是有助于檢出預后不良的重大心血管畸形，為臨床及時處理提供有效信息。