蔡 棟 李 平

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230022

1 李平教授簡(jiǎn)介

李平教授，江淮名醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，于2021年12月30日當(dāng)選為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)第七屆腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。李平教授從醫(yī)30余載，在深深扎根臨床一線的同時(shí)，熟諳經(jīng)典，博覽群書(shū)，師古法今，極具創(chuàng)造性地提出了“瘤毒致病”理論，并在該理論中對(duì)中醫(yī)腫瘤之病因病機(jī)予以新的闡述。余有幸侍診于左右，獲益匪淺，特將李平教授辨治食管癌之經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗后學(xué)。

2 食管癌之病因病機(jī)

食管癌(esophageal cancer)，也稱食道癌，是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多以進(jìn)食哽噎不順伴胸骨后異物感為典型表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有惡性腫瘤中，食管癌發(fā)病率位居第八，病死率更是高居第四，是最常見(jiàn)的癌癥殺手之一[1]。我國(guó)是食管癌的重災(zāi)區(qū)，在我國(guó)食管癌的病理類型多屬鱗癌，由于早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)處于疾病后期，預(yù)后較差。中醫(yī)典籍中并沒(méi)有食管癌病名的相關(guān)記載，與其相關(guān)的論述最早可見(jiàn)于中醫(yī)古籍《濟(jì)生方》，誠(chéng)如書(shū)中所云“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背，或脅下肢滿”，據(jù)此中醫(yī)將其歸屬于“噎膈”病范疇[2]。師古法今，李平教授將食管癌發(fā)生的根本原因歸結(jié)為元?dú)饣惓?，瘤毒?nèi)生。元?dú)?，人體氣之根本，為生命活動(dòng)之原動(dòng)力，系先天之精與后天之水谷精微合之而成。如《靈樞·本神》云：“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神?！庇秩纭端貑?wèn)·金匱真言論》所言：“夫精者，身之本也?！崩钇浇淌谡J(rèn)為，元?dú)庠谡顟B(tài)下會(huì)化生一身之氣，從而維持機(jī)體之正常運(yùn)轉(zhuǎn)。反之，若元?dú)庠诨^(guò)程中遭受到外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞傷、痰瘀阻滯等因素侵襲，則會(huì)出現(xiàn)化生異常，此時(shí)瘤毒隨之而生。該瘤毒遠(yuǎn)不同于一般的致病毒邪，其起病更加難以察覺(jué)，且易與痰、濕、瘀夾雜，遂致病更加廣泛，病癥更加繁多，人體正氣亦更加難以抗拒。久之則正氣虧虛，百病從生。這即李平教授所謂之“毒至正虛”，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“邪之所湊，其氣必虛”不謀而合。在瘤毒的轉(zhuǎn)歸方面，李平教授引入了“病絡(luò)”的概念，認(rèn)為瘤毒沿著病絡(luò)傳變、轉(zhuǎn)移。食管癌早期，瘤毒潛伏在原發(fā)病變部位四周不易察覺(jué)，病至晚期，絡(luò)脈空虛，瘤毒則沿經(jīng)絡(luò)、氣血傳變轉(zhuǎn)移并在適宜之地停留形成轉(zhuǎn)移灶[3]。

3 食管癌之治則治法

李平教授認(rèn)為，食管癌患者“瘤毒”多居于食管，且“瘤毒”四周病絡(luò)橫行，增殖無(wú)序。西醫(yī)學(xué)將食管納入消化系統(tǒng)，古人將食管冠以胃管之名，如古籍《難經(jīng)集注》所云“食管，胃之系”，由此可見(jiàn)食管與消化、脾胃聯(lián)系之密切。因此，食管病變必累及脾胃，脾失健運(yùn)則多生痰濕，痰濕生，瘀則至。痰、濕、瘀與瘤毒相互夾雜，阻塞絡(luò)脈的同時(shí)也沿病絡(luò)傳至全身。據(jù)此，李平教授認(rèn)為應(yīng)行扶正、通絡(luò)、解毒之法。所謂扶正即匡扶人體正氣，并補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)，從而改善虛證體質(zhì)，從根本上抵御邪毒；通絡(luò)即調(diào)整病絡(luò)，因?yàn)椴〗j(luò)是瘤毒擴(kuò)散的通道基礎(chǔ)，所以要調(diào)整病絡(luò)，使其達(dá)到氣血調(diào)和，絡(luò)脈通暢的狀態(tài)；解毒即清瘤毒，減輕腫瘤負(fù)荷，因瘤毒多與痰、濕、瘀夾雜，故清瘤毒要兼顧祛痰，除濕，化瘀。扶正解毒通絡(luò)法集創(chuàng)新性與適用性為一體，在臨床應(yīng)用中療效顯著，故可貫穿食管癌治療始終，早期可以解毒通絡(luò)為主，扶正為輔，晚期可以扶正為主，解毒通絡(luò)為輔[4]。

4 臨證處方用藥規(guī)律

4.1 扶正氣，補(bǔ)益藥對(duì)先行 李平教授認(rèn)為在食管癌之瘤毒的長(zhǎng)期消耗及放化療的不良反應(yīng)共同作用下，患者大多體質(zhì)虛弱，正氣虧損、腎精不足、氣血不足等多為其常見(jiàn)之證候。對(duì)此，李平教授辨證論治，運(yùn)用枸杞子、山茱萸、熟地黃等填精補(bǔ)腎；黨參、茯苓、黃芪等益氣健脾；若患者出現(xiàn)畏寒肢冷，胃脘隱痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉遲，則予以附片、肉桂補(bǔ)腎溫陽(yáng)；若伴有五心煩熱，煩躁難眠，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等陰虛之象，常予以麥冬、北沙參、醋鱉甲等滋陰生津[5]。李平教授用補(bǔ)益藥對(duì)，改善患者體質(zhì)，從根本上抵御瘤毒，恰是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”之體現(xiàn)。

4.2 清瘤毒，諸藥聯(lián)合為宜 李平教授認(rèn)為，食管癌之瘤毒形成后并非單獨(dú)致病，其多與痰、濕、瘀相互交合，因此其臨床癥狀也呈多元化，對(duì)此在治療上應(yīng)辨證論治，明確其病理因素，從而針對(duì)性用藥。如食管癌患者出現(xiàn)嘔吐痰涎，胸脘痞悶，舌苔厚膩，脈滑者，予以半夏、陳皮、姜竹茹、苦杏仁等祛濕除痰；若患者自覺(jué)胃部刺痛，疼痛部位固定，夜間加重，同時(shí)肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，脈澀，予以丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。李平教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)表明，瘤毒與痰、濕、瘀互結(jié)，邪郁日久必發(fā)熱，需佐以清熱之品，如酒黃芩、黃連等；邪郁日久亦會(huì)阻滯氣機(jī)，因此柴胡、香附等疏肝行氣之品必不可缺。李平教授用藥兼顧各癥，且針對(duì)性強(qiáng)，中醫(yī)之整體觀念和辨證論治兩大特色在此得到深刻體現(xiàn)。

4.3 調(diào)病絡(luò)，蟲(chóng)類藥為重 李平教授提出的“瘤毒致病”理論認(rèn)為，瘤毒增殖、傳變的重要基礎(chǔ)是毒生病絡(luò)。絡(luò)脈為經(jīng)絡(luò)之分支，分布廣泛，是氣血運(yùn)行之通道，是人體津液循環(huán)之樞紐，亦是瘤毒傳變之重要路徑[6]。因此食管癌的治療用藥應(yīng)以絡(luò)脈為切入點(diǎn)，運(yùn)用具有調(diào)暢、通達(dá)絡(luò)脈之功效的中藥。李平教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，蟲(chóng)類藥物在調(diào)達(dá)病絡(luò)方面療效頗為顯著。關(guān)于蟲(chóng)類藥物的相關(guān)記載最早可見(jiàn)于《五十二病方》，后世醫(yī)家亦將蟲(chóng)類藥廣泛運(yùn)用于臨床。蟲(chóng)類藥乃血肉有情之品，在通絡(luò)之基礎(chǔ)上，又可分為散結(jié)攻毒、搜風(fēng)解毒、祛瘀活血、培本補(bǔ)虛4類[7]。李平教授認(rèn)為在食管癌之瘤毒初襲患者機(jī)體時(shí)，瘤毒之邪雖盛然正虛不甚，應(yīng)對(duì)瘤毒內(nèi)生、絡(luò)脈瘀滯之局面，應(yīng)選散結(jié)攻毒為主的蟲(chóng)類藥物，如斑蝥、蟾蜍、全蝎等；隨著食管癌之瘤毒進(jìn)一步深入，病至中期，患者身體正氣不斷消耗，加之化學(xué)治療等均加重正氣虧損，無(wú)法抵御邪氣，瘤毒沿病絡(luò)增殖、轉(zhuǎn)移，此時(shí)當(dāng)選用搜風(fēng)解毒為主的蟲(chóng)類藥，以清除流散的瘤毒，如地龍、蜈蚣等；當(dāng)食管癌發(fā)展至終末期，正虛已極，轉(zhuǎn)移病灶蔓延全身，此時(shí)當(dāng)以扶正為主，解毒通絡(luò)為輔，故應(yīng)選擇具有滋補(bǔ)作用的蟲(chóng)類藥，如冬蟲(chóng)夏草、桑螵蛸、蛤蚧等。蟲(chóng)類藥藥性峻猛，攻瘤毒的同時(shí)亦暗耗正氣，因此李平教授在運(yùn)用蟲(chóng)類藥物的同時(shí)，會(huì)根據(jù)患者病情及體質(zhì)酌情用藥，并注意顧護(hù)胃氣，同時(shí)囑患者定期復(fù)查肝功能，避免造成藥物性肝損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究[8-9]也證實(shí)，蟲(chóng)類藥可以改善腫瘤患者的血液病態(tài)，改善貧血，提高免疫力。這也反映了李平教授用藥精準(zhǔn)，有據(jù)可循。

4.4 師古不泥古，善用反藥 食管癌患者多因進(jìn)食不暢或是放化療影響，脾胃多虛，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生。痰又可與寒熱夾雜，李平教授擅用制附子、姜半夏作為藥對(duì)隨證加減治療食管癌之瘤毒與寒痰相互夾雜之癥，臨床療效頗著，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[9]。寒性收引、凝滯易阻滯氣機(jī)，治療應(yīng)如《金匱要略》所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。溫藥可分化痰飲水濕，同時(shí)寒得溫散，血得溫行。李平教授從溫化、助陽(yáng)等角度切入，用藥別具特色。

5 經(jīng)典醫(yī)案

患者張某某，男，55歲，2021年3月8日因進(jìn)食哽噎不順伴中胸部疼痛不適就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查示：食管癌。2021年3月9日病理回示：(食管活檢)低分化癌。完善相關(guān)檢查后，評(píng)估腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移征象，2021年3月19日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸外科行“胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示(食管+部分胃+吻合口)潰瘍浸潤(rùn)型中分化鱗狀細(xì)胞癌，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，侵及全層；脈管內(nèi)癌栓(+)，神經(jīng)侵犯(+)；送吻合口2圈及胃下切緣未見(jiàn)癌累及；食管周檢及淋巴結(jié)6枚，其中兩枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，胃周檢及淋巴結(jié)6枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。食管癌AJCC第8版pTNM分期：pT3N1Mx IIIB期。后行“奈達(dá)鉑40 mg d1-3+替吉奧40 mg bid d1-14”方案化療6程，期間配合輔助放療(具體放療劑量不詳)。2021年12月10日至我院門診就診，刻下癥見(jiàn)：面色少華，乏力納差，時(shí)有腰背部隱痛，小便正常，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：食管惡性腫瘤(pT3N1Mx IIIB期)。中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病(氣虛毒滯證)。中醫(yī)治法：益氣扶正，解毒通絡(luò)。藥用：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪40 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枸杞子10 g，浙貝母10 g，山慈菇10 g，山萸肉10 g，雞內(nèi)金20 g，白花蛇舌草20 g， 蜈蚣1條，甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2021年12月29日二診，刻下癥見(jiàn)：腰背部隱痛不適較前減輕，小便正常，大便2日行1次，自覺(jué)情緒低落，時(shí)有胸部憋悶感，食欲不佳伴有呃逆，舌質(zhì)淡紫，苔微黃，舌邊可見(jiàn)齒紋，脈細(xì)弦。四診合參，考慮脾胃氣虛，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，同時(shí)夾有血瘀之象，治以益氣健脾、和胃降逆、疏肝解郁為主，輔以清熱解毒，養(yǎng)陰通絡(luò)之品。擬方：炒白術(shù)10 g，柴胡10 g，郁金10 g，黃芪40 g，厚樸10 g，百合10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，雞內(nèi)金20 g，炒麥芽10 g，麥冬10 g，莪術(shù)10 g，焦神曲10 g，全蝎6 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時(shí)囑患者保持積極樂(lè)觀心態(tài)，及時(shí)疏解不良情緒，必要時(shí)可于心理科就診。

2022年1月6日三診，刻下癥見(jiàn)：情緒低落較前好轉(zhuǎn)，胸部無(wú)憋悶感，納食尚可，二便調(diào)。夜間入寐困難，多汗，舌淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。予二診處方基礎(chǔ)上加首烏藤30 g、煅龍骨30 g(先煎)、煅牡蠣30 g(先煎)。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊叻幒?，夜寐安，汗出較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查病情穩(wěn)定，現(xiàn)長(zhǎng)期于門診行中藥維持治療。

按語(yǔ)：本醫(yī)案患者因行手術(shù)及多次放化療導(dǎo)致身體正氣嚴(yán)重耗傷，遂在初次就診時(shí)癥見(jiàn)面色少華、乏力納差、腰背部隱痛不適，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。四診合參，李平教授辨證為氣虛毒滯證，遂予以益氣扶正、解毒通絡(luò)治療。初診所擬方中用黃芪、黨參以達(dá)益氣扶正之功；茯苓、炒白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金健脾和胃，扶正消積；浙貝母、山慈菇、白花蛇舌草、蜈蚣解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；山萸肉、枸杞子填精補(bǔ)腎；甘草調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，配伍得當(dāng)，故療效突出，患者癥狀得以緩解。二診時(shí)，患者因病情遷延，心理負(fù)擔(dān)較重，心情不暢，遂導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，從而癥見(jiàn)胸部憋悶；脾胃氣虛，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生遂癥見(jiàn)納差、呃逆；氣虛不能推動(dòng)血行乃見(jiàn)血瘀之象。二診所擬方中亦重用黃芪益氣扶正；炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、厚樸、枳殼、焦神曲、炒麥芽健脾和胃；柴胡、郁金疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；百合、黃芩、麥冬養(yǎng)陰清熱；全蝎解毒通絡(luò)；莪術(shù)行氣消積，破血止痛；甘草調(diào)和諸藥。三診時(shí)，患者諸癥皆緩，僅見(jiàn)汗出、入寐難，結(jié)合舌脈，乃典型陰虛證，遂加以首烏藤助眠，煅龍骨、煅牡蠣止汗，全方兼顧各癥，療效頗著。

6 結(jié)語(yǔ)

食管癌病情遷延，預(yù)后差。李平教授基于多年診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為中醫(yī)藥治療應(yīng)貫穿食管癌治療的全過(guò)程，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥減毒增效的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療食管癌，方能顯著改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。