姜紅紅

湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000

防己地黃湯為仲景經(jīng)典方劑之一，由防己、生地黃、桂枝、防風(fēng)、甘草組成，原方見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇，仲景提出用之醫(yī)治中風(fēng)伴有神志改變者，《金匱要略》謂“防己地黃湯，治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮?！庇纱丝芍渑R證要點(diǎn)主要表現(xiàn)為：煩躁，心神不安，性情狂躁，行為怪異，自言自語，脈象浮淺[1]，皮膚病日久易成慢性，且多數(shù)皮膚病伴有瘙癢劇烈、損容等特點(diǎn)，給患者造成了極大的心理負(fù)擔(dān)，也對患者的生活產(chǎn)生了很大影響。曾憲玉教授師從經(jīng)方學(xué)派大家馮世倫教授、中醫(yī)皮膚名醫(yī)徐宜厚、楊志波教授，臨床善用六經(jīng)辨證活用經(jīng)方治療皮膚病，臨床運(yùn)用防己地黃湯治療多種皮膚病，指出方中生地黃補(bǔ)虛、除煩，防己除煩兼去水飲，桂枝、甘草、防風(fēng)疏風(fēng)解表，全方旨在滋陰養(yǎng)血除煩、疏風(fēng)清熱，臨床運(yùn)用防己地黃湯治療皮膚病獲良效，現(xiàn)介紹如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 特應(yīng)性皮炎案 李某某，女，17歲，2021年5月31日初診。全身起紅斑伴瘙癢17年?；颊咦杂纂p下肢起紅斑伴瘙癢，至13歲左右全身反復(fù)紅斑、斑塊、丘疹伴瘙癢、滲液，在外院就診確診“特應(yīng)性皮炎”，此后間斷外用激素、注射激素治療，皮疹仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)顏面部、軀干、上下肢可見彌漫性暗紅色斑，上覆密集斑塊、片狀密集丘疹，結(jié)痂脫屑，部分皮疹仍有滲液?？滔掳Y：口渴喜飲，身灼熱，焦躁，夜寐不寧，大便通暢，小便色黃，時有干嘔，舌質(zhì)色紅，苔薄黃。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)，少陽證。處方柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，生龍骨10 g,酒黃芩10 g，黨參10 g,生牡蠣10 g，生地黃15 g，法半夏10 g，苦參10 g，大黃6 g，生姜10 g。共7劑，日服1劑，水煎分兩次服。

2021年6月7日二診，患者訴服藥后流滋好轉(zhuǎn)，瘙癢顯著減輕，肌膚較前滋潤，夜寐稍安，仍感身灼熱、心情煩躁，大便或稀，時有惡寒，小便仍色黃，舌淡紅，苔薄。予以柴胡桂枝湯合防己地黃湯加減治療，大黃6 g，酒黃芩10 g，防己10 g，法半夏10 g，黨參10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，龍骨10 g，生地黃20 g，苦參10 g，牡蠣10 g，生姜10 g，南沙參10 g，柴胡10 g，共14劑，每日1劑，分兩次服用。2021年7月5日三診，患者皮疹顯著減輕，軀干皮損基本好轉(zhuǎn)，無身熱，情緒焦躁好轉(zhuǎn)，夜寐較前安寧，面部可見暗紅斑，干燥脫屑，口中和，食納如常，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。繼以防己地黃湯加減治療。

按:《傷寒論》第263條言“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，第101條提出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，該患者初診時表現(xiàn)為“口渴喜飲，身灼熱，煩躁，夜不成眠，皮疹滲液明顯”，故辨證屬少陽病之范疇，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，損耗津液，故口渴喜飲、身灼熱；熱擾心神則夜寐不安、煩躁；慢性皮疹急性發(fā)作，正邪斗爭激烈，故皮損滲液明顯；邪在少陽，不可汗、下，當(dāng)治以和解，故而治以柴胡加龍骨牡蠣湯，方中生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，柴胡疏散退熱，酒黃芩、大黃苦寒清熱，生地黃滋陰清熱，諸藥并舉，使郁里之邪熱得以從各路消散。生姜、半夏降逆止嘔，黨參補(bǔ)氣生津，全方安神助眠與和解少陽樞機(jī)并舉，患者服藥后皮疹滲液明顯好轉(zhuǎn)，但仍感煩躁不安，間或惡寒，因此復(fù)診予以柴胡桂枝湯合防己地黃湯加減。柴胡桂枝湯仲景用治太陽、少陽合病之證，患者時有惡寒，情緒煩躁，身熱，故合用此方以期和解少陽與解表并舉；防己地黃湯用以滋陰除煩，涼血止癢，兩方合用，以湊和解少陽、滋陰除煩、安神止癢之功。

1.2 銀屑病案 龔某某，女，67歲，2021年7月21日首診。因“全身反復(fù)紅斑、鱗屑伴瘙癢1年余”就診?；颊咴V8年前曾有起類似皮疹病史，前醫(yī)按銀屑病治療后基本痊愈(具體治療不詳)。1年前患者無明顯誘因雙下肢再發(fā)相似皮疹，未予以治療，皮疹逐漸加重，漸及全身，現(xiàn)雙小腿可見密集黃豆大小暗紅色斑塊，上覆鱗屑，全身可見散在分布的綠豆大小暗紅色斑疹、丘疹，瘙癢劇烈?？滔掳Y：皮疹灼熱，口渴欲冷飲，大便干，平素易發(fā)口腔潰瘍，腹脹，手熱，舌暗紅，苔薄，脈數(shù)而有力。既往有肝硬化病史，冠心病支架植入史。西醫(yī)診斷：銀屑??？中醫(yī)診斷：白疕，血熱證。予以茯苓15 g，黨參15 g，大青葉10 g，生姜10 g，蒼術(shù)15 g，廣陳皮30 g，枳實(shí)10 g，法半夏12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日服1劑，分兩次服用，外用丁酸氫化可的松乳膏涂擦，皮損處皮膚取標(biāo)本送病理檢查。

2021年7月28日二診，患者訴服藥后紅斑顏色較前變淡，仍瘙癢難耐，皮損內(nèi)似蟲行感，手熱，仍感腹脹。四肢密集暗紅色丘疹，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，手掌指腹側(cè)見紅斑、干燥鱗屑、皸裂，瘙癢加重，舌淡苔薄。病理檢查結(jié)果提示符合銀屑病改變。診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，血熱證。在一診方的基礎(chǔ)上合用防己地黃湯加減治療：茯苓15 g，黨參15 g，蒼術(shù)15 g，桂枝6 g，廣陳皮30 g，枳實(shí)10 g，姜半夏12 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青葉10 g，生地黃90 g，防風(fēng)6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。

2021年8月4日三診，患者因故未能面診，以下病情由家屬代述：服上方后皮疹顯著好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，新發(fā)皮疹減少，唯手掌皮損無明顯變化，現(xiàn)自覺口干、口苦，大便暢。故予防己地黃湯聯(lián)合小柴胡湯加減治療：黨參10 g，土茯苓30 g，酒黃芩10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青葉10 g，柴胡12 g，生地黃90 g，桂枝6 g，防風(fēng)6 g。14劑，服法同前。

按：老年患者，平素身體狀態(tài)較差，邪熱郁里，阻滯氣機(jī)，故患者腹脹；熱邪耗氣傷津，則患者口渴欲冷飲；腸腑失于濡養(yǎng)潤澤，故可見大便干；火熱邪氣上炎，故患者平素易發(fā)口腔潰瘍，皮疹灼熱、手熱、舌暗紅，苔薄，脈數(shù)而有力均是熱盛于里之象，熱盛于里，火熱生風(fēng)，故覺皮疹瘙癢難耐，四診合參，中醫(yī)辨證屬血熱證。患者自覺腹脹、手熱，故以陳皮行氣除脹，大青葉清熱涼血，考慮患者年老體弱，故以四君子湯健脾補(bǔ)氣，生姜、甘草顧護(hù)中焦，以防傷正；二診時患者訴服藥后皮疹無顯著變化，手掌部皮損反而加重，出現(xiàn)明顯干燥鱗屑、皸裂，實(shí)屬血熱津傷之證，因此考慮合用防己地黃湯，且生地黃用量獨(dú)大，取其性寒味甘以涼血養(yǎng)血、養(yǎng)陰潤燥之用，他藥用量較輕，誠如清代名醫(yī)徐靈胎所言“此方他藥輕而生地獨(dú)重，乃治血中之風(fēng)也”；三診患者皮疹好轉(zhuǎn)，但表現(xiàn)出口干、口苦等小柴胡湯證之象，故處以防己地黃湯與小柴胡湯合方加減治療，以司和解少陽與養(yǎng)陰潤燥同舉。

1.3 嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎案 羅某，女，94歲，2021年7月23日就診。患者因“全身紅疹、斑塊瘙癢數(shù)年”前來就診，曾住院治療(具體不詳)，皮損無明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，前經(jīng)潛陽封髓丹、桂枝去桂加麻黃附子細(xì)辛湯等治療，皮疹未緩解?，F(xiàn)四肢、軀干可見大片暗紅色斑塊，上覆鱗屑，刻下癥：惡寒，雙下肢水腫，或手抖，口渴明顯，身熱，每日飲水較多，小便色黃，大便偏稀，舌暗紅，薄苔，近3天出現(xiàn)自言自語、囈語等神志癥狀。查血液常規(guī)提示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比19.8%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.06×109/L。西醫(yī)診斷：嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡，熱盛傷陰、兼有水飲在表證。方證對應(yīng)，處以防己地黃湯聯(lián)合三物黃芩湯加減治療：白鮮皮10 g，防己10 g，苦參6 g，生地黃90 g，桂枝10 g，黃芩10 g，甘草6 g，茯苓45 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)10 g。7劑，水煎服，每日1劑，囑患者若大便稀溏則將生地黃改為60 g。

2021年9月4日復(fù)診：患者家屬代述服藥后患者皮疹及瘙癢、水腫明顯減輕，因受疫情影響，加之患者在家不慎摔倒已臥床不起，已自行取藥加服一月，生地黃用量改為60 g。8月8日復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞降為0.42×109/L，刻下癥：皮疹及瘙癢、水腫明顯減輕，獨(dú)語不休，言家中有鬼，手妄動，食納不佳，口渴欲飲，大便暢通，小便少，1天前口吐清涎，左下肢乏力，無法行走。予以防己地黃湯加減醫(yī)治：防己10 g，白鮮皮10 g，生地黃60 g，防風(fēng)10 g,甘草6 g，茯苓45 g，白術(shù)30 g，黃芩10 g，桂枝10 g，14劑，水煎服。此后患者沒有再來復(fù)診，于10月中旬致電隨訪，患者家屬言患者因腦血管意外已去世，去世前患者皮疹已基本好轉(zhuǎn)，未訴不適。

按語：患者初診時皮疹色紅，干燥脫屑，伴雙下肢水腫，考慮老年患者，陽氣不足，故以潛陽封髓丹合真武湯、桂枝去桂加麻黃附子細(xì)辛湯等溫陽利水之劑，以期振奮陽氣，結(jié)合患者病癥，辨證屬陽虛水飲內(nèi)停之證，雖屢用溫陽之法，但患者并無好轉(zhuǎn)，8月3日前來復(fù)診時，患者出現(xiàn)了自言自語、囈語等神志癥狀，遂轉(zhuǎn)變辨證思路，患者皮疹色紅，干燥脫屑，因此考慮其為熱證、陽證；兼見下肢水腫、手抖，口吐清涎，考慮為水飲在表之故；口干欲飲，小便黃，考慮是津液不足、熱盛傷陰的緣故，故處以防己地黃湯合三物黃芩湯加茯苓、白術(shù)，處方中使用大劑量的生地黃達(dá)90 g，主要取其養(yǎng)陰生津，清熱涼血之功；患者手抖，慮其為水飲在表之故，因此加用茯苓、白術(shù)，有合防己茯苓湯之意，以祛除在表之皮水;合用三物黃芩湯以清瀉里熱。老年患者，平素健康狀況較差，恐藥重傷身，故告知患者家屬若見大便稀溏，則將生地黃減量后服用，9月4日復(fù)診時，患者家屬代述患者皮疹顯著好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)獨(dú)語不休，言家中有鬼，手妄動等神志癥狀，結(jié)合防己地黃湯主癥“煩躁，心神不安，性情狂躁，行為怪異，自言自語”，故處以防己地黃湯原方加減，以滋陰清熱，除煩止癢，后來電話隨訪，患者家屬訴皮疹基本消退，無奈已因腦血管意外離世。

3 小結(jié)

防己地黃湯原文載其主治中風(fēng)伴有神志改變的病證，方中重用生地黃，如經(jīng)方大家胡希恕所言為“強(qiáng)壯性的祛瘀藥”，仲景在陰津不足，血分有熱等病癥中常重用此藥[2]，取其養(yǎng)陰生津、清熱涼血之功，大有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，且生地黃蒸熟絞汁后兼能補(bǔ)虛[3]；防風(fēng)溫而不燥，為“風(fēng)中之潤劑”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂其能“主大風(fēng)”，與大劑量生地黃同用，令其祛風(fēng)而不傷血，風(fēng)血同治，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)含有抑制血小板聚集、降低血液粘度的成分，有很好的抗炎作用[4]；防己功善祛風(fēng)除濕，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云其可治“熱氣諸癇”，研究發(fā)現(xiàn)防己可通過抑制白三烯等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而發(fā)揮光譜抗炎作用[5]，防風(fēng)、防己相須為用，以助祛風(fēng)散邪止癢；桂枝功善溫心陽、通經(jīng)脈，合甘草辛甘則化陽，更有桂枝甘草湯之意，以助溫通心陽，且原文要求以酒浸諸藥，一方面取其辛散以助藥力之意，更有借酒辛熱之性以防止生地性寒而致寒凝心脈之弊，本方方后特別提出當(dāng)以“銅器盛其汁”，陶漢華等[6]臨床用方劑地黃湯治療銀屑病發(fā)現(xiàn)是否用銅器療效大不一樣，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)人體神經(jīng)系統(tǒng)對銅缺乏非常敏感，銅不足或可致大腦皮層廣泛的髓鞘缺失和進(jìn)行性脊髓脫髓鞘，產(chǎn)生精神緊張、視覺反應(yīng)遲鈍等一系列神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[7]。雖然本方主治病癥多伴有神志改變，但并非只用于此，防己地黃湯中“其脈浮”實(shí)則是血虛的表現(xiàn)，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》篇提出“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或作或右”，血虛日久生熱，耗氣傷津，清代名醫(yī)尤在涇在其著作《金匱要略心典》中指出“狂走譫語，身熱脈大者，屬陽明也。此無寒熱，其脈浮者，乃血虛生熱，邪并于陽而然，桂枝、甘草、防己、防風(fēng)、酒浸取汁，用是輕清，歸之于陽，以散其邪。用生地黃之甘寒，蒸熟使之歸于因，以養(yǎng)血除熱”。凡皮膚病日久不愈，或患者本為陰虛之體，患者往往表現(xiàn)為皮膚干燥，皮損枯燥脫屑，甚或皸裂等一派津傷不潤之候，或皮膚病遷延不愈，耗氣傷津，均可用本方滋陰清熱，涼血祛風(fēng)，潤燥止癢，津液得復(fù)，虛熱得消，則皮損自愈。