羅 薇 王秋月 吳玉濤 吳宗柏

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

咳嗽，既是一個癥狀，又是一種獨立的疾病。它可防御外界細菌及病毒的入侵，并清掃呼吸道的有害因子及分泌物，是機體的一種自我保護性行為，但過激的防御保護行為反而會給機體帶來一些負擔，劇烈的咳嗽甚至會影響人們的日常生活[1]?？仁侵冈搫幼鞯穆曇簦詣t是指排出痰液的行為，但一般機體的該保護防御行為一般二者共存，因此稱為“咳嗽”。在中醫(yī)學中，因外邪襲肺或臟腑功能失調(diào)，進而引起肺失宣降，就導致肺氣上逆作聲而為咳，咳吐痰液而為嗽。

咳嗽的病位在肺,但不僅肺的功能失調(diào)會引起咳嗽，五臟六腑的功能失調(diào)都會影響到肺的氣機與功能，進而間接導致咳嗽?？人缘谋孀C分型很多，《景岳全書》中簡要分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，被后代醫(yī)家沿用到現(xiàn)代[2]。吳宗柏教授，云南省名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥教學、科研和臨床工作60余年，擅長于內(nèi)、兒科病證的診治，其中對于咳嗽有獨到的見解及用藥經(jīng)驗，用藥強調(diào)“精”，臨床思維靈活變通。筆者有幸跟隨吳宗柏教授學習，收獲頗豐，現(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

對于咳嗽的病因，中醫(yī)學認為肺臟受邪以及臟腑功能失調(diào)均可導致咳嗽發(fā)作?！夺t(yī)學三字經(jīng)》記載“肺為臟腑之華蓋……亦嗆而咳矣”，說明咳嗽主要由外邪侵肺與內(nèi)邪傷肺引起[3]。

咳嗽的病因大致分為外感六淫和內(nèi)邪兩種類型，均為邪犯于肺，肺氣上逆所致。外感咳嗽屬于邪實，六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢；內(nèi)傷咳嗽主要病理因素為“痰”與“火”，痰分寒熱，火有虛實。老年咳喘，痰于整個病程相伴，病延日久，多見肺脾、肺腎或肺脾腎俱虛，津液輸布失調(diào)停而為飲，伏積于內(nèi)形成“夙痰”，并極易引而復發(fā)之[4]。吳宗柏教授認為，外感與內(nèi)傷咳嗽在一定因素影響下可相互影響，相互轉化。外感咳嗽由口鼻、皮毛而入，外邪客肺，肺氣被郁導致咳嗽。風邪為其主要因素，以此為前提，再辨寒、熱、燥，但如外感咳嗽不予重視或日久失治，邪入臟腑，入里化熱，形成痰、熱的病理因素，或傷及肺氣，肺陰虧耗，則易逐漸轉變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽，虛實夾雜，久則肺臟虛脫，甚傷及其他臟腑，從而容易反復發(fā)作。

2 治療原則

外感咳嗽多應祛邪利肺，而內(nèi)傷咳嗽應分而論之，標實甚者，祛邪而止咳，本虛甚者，扶正而補虛。除直接治肺外，根據(jù)中醫(yī)整體觀念辨證思想，還應同時治脾、治肝、治腎等。

無痰不作咳，吳宗柏教授認為痰是咳嗽的診治中極為重要的一個部分?？梢詫⒖人苑譃椤坝刑祷驘o痰”兩種情況，若是“無痰”且正氣足，可化痰止咳以遏制病情的下一步發(fā)展；若患者正氣不足，可益氣化痰助痰排出；若是“有痰”，根據(jù)痰與風、寒、熱、濕、燥邪相兼進行審癥求因，辨證論治[5]。

3 診治用藥

3.1 辨證用藥 咳嗽的診斷治療，中醫(yī)強調(diào)辨證論治。吳宗柏教授認為在主癥咳嗽、咳痰的基礎上，根據(jù)病程、起病的緩急、是否兼表證及患者的舌脈像來區(qū)分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽，多起病急，且常兼見表證，如惡寒、發(fā)熱、頭痛等。內(nèi)傷咳嗽反復發(fā)作，多為久病，可涉及其他臟腑病變，因此治療時應酌情兼顧。吳宗柏教授將咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽兩個大類型進行論治，在此基礎上，還可視患者的具體情況根據(jù)中醫(yī)的整體觀念、四診合參進一步辨證論治。

外感咳嗽又可分為風寒、風熱或兼燥，治療以疏風為主，常在古方止嗽散、桑菊飲或桑杏湯的基礎上加減，吳宗柏教授多用柴胡、葛根、黃芩，伴有咽癢者，加蟬蛻、連翹。內(nèi)傷咳嗽則有虛實之分，實則主要為痰濕、痰熱，先祛邪后扶正，清熱化痰利濕；虛則為肺氣虛，應以補益肺氣為主。屬內(nèi)傷咳嗽者，在二陳湯、三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯等基礎上，吳宗柏教授多用半夏、貝母、僵蠶，若陰虛盜汗者，加烏梅、浮小麥;若痰中帶血者，加丹皮、藕節(jié);若伴脾胃虛弱者，加砂仁、山藥、白術、潞黨參;若腎虛者，加杜仲、補骨脂。且內(nèi)傷咳嗽者，多肺氣耗傷，營衛(wèi)不固，易受風邪侵襲而引發(fā)伏疾，吳宗柏教授酌情增加扶正益氣藥物，如黃芪、白術、防風等。

3.2 辨病用藥 咳嗽根據(jù)病因不同、起病緩解、病程長短、病位不同，從西醫(yī)的角度較常見的疾病有上呼吸道感染、肺炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急慢性咽喉炎等。吳宗柏教授擅于根據(jù)疾病的特點而辨病用藥。例如：上呼吸道感染者，多屬外感咳嗽，因六淫外邪侵襲肺系，邪犯與肺，肺氣上逆所致，應治以疏邪宣肺，忌收斂，治以疏風散寒，宣肺止咳，常用止嗽散、桑菊飲、桑杏湯等加減；慢性支氣管炎者，多屬內(nèi)傷咳嗽，屬臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，肺臟氣化功能失調(diào)，水液不能正常運化，停滯體內(nèi)，凝結成痰，經(jīng)風寒之邪等誘因可引發(fā)體內(nèi)宿根而發(fā)病，標實者，應重視調(diào)理臟腑，燥濕化痰、理氣止咳，忌辛散，常用二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減或清金化痰湯加減等。

除此之外，吳宗柏教授還擅于結合中藥的現(xiàn)代藥理研究而辨病用藥。例如：治療上呼吸道感染、肺炎，常選用具有抗炎、抗菌、抗感染、抗病毒功效的中藥，如金銀花、連翹、大青葉、黃芩、敗醬草、野菊花等；治療支氣管哮喘，常選用具有抗組胺兼平喘功效的中藥，如紫蘇子、蟬蛻、地龍、側柏葉、款冬花等；治療急慢性咽喉炎，常選用利咽功效的中藥，如山豆根、射干、板藍根、連翹、甘草等。

3.3 知藥用藥 葉天士曾提出“久病入絡”，其認為久病風邪內(nèi)伏，與痰瘀相搏，氣道攣急使咳嗽極甚，加之邪戀遷延不愈，草木效微，應蟲蟻疏通逐邪，加逐風通絡。吳宗柏教授對于中醫(yī)藥的性味、功效及現(xiàn)代藥理研究都掌握得十分熟練，擅于將傳統(tǒng)與現(xiàn)代靈活巧妙地運用于到臨證用藥中，且尤擅長針對患者的疾病和癥狀使用蟲類藥物，例如：蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭等，其治療咳嗽的一個常用經(jīng)驗方充分體現(xiàn)了以上用藥特點。

該方由半夏、貝母、僵蠶、側柏葉、瓜蔞皮、地龍、蜈蚣、百部、老鸛草、枇杷葉等組成。方中半夏、枇杷葉清肺燥濕，僵蠶、地龍、蜈蚣息風止痙、化痰平喘，治其本；百部、側柏葉、貝母、瓜蔞皮潤肺化痰止咳，老鸛草祛風清熱解毒，治其標。結合現(xiàn)代中醫(yī)藥理研究，該方的諸藥都對呼吸系統(tǒng)具有不同程度的治療及改善作用。例如方中僵蠶具有抗炎、抑菌、抗病毒的治療作用[7]；半夏、貝母、瓜蔞皮在抗炎抑菌、抗病毒的基礎上具有鎮(zhèn)咳祛痰、平喘的治療作用[8-11]；地龍除上述作用外，還有抗肺纖維化的特殊作用[12]。經(jīng)多年的臨床實踐經(jīng)驗，上述藥物從傳統(tǒng)中醫(yī)性味功效及現(xiàn)代藥理學研究相結合后，對治療咳嗽取得了良好的療效。

4 驗案舉隅

患者黃某，男，75歲，退休工人。2021年12月15日就診，主訴：反復發(fā)作咳嗽咯痰5年，再發(fā)加重2天。現(xiàn)癥見:咳嗽、咯痰，痰色白量多，質(zhì)稠厚，因痰而嗽，痰出而平，胸悶脘痞，體倦，食少，大便時溏，小便偏少，舌苔白膩，脈濡滑。查體：體溫正常，唇甲無明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及少量濕性啰音，未聞及明顯干性啰音及哮鳴音，雙下肢無水腫。診斷：咳嗽。辨證：痰濕蘊肺證?；颊吣昀险龤獠蛔悖貌е抡龤夂膫篌w虛，脾虛生痰，上漬于肺，壅遏肺氣，病程較長，遷延難愈。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛，急則先治其標，后顧其本。故應先祛邪止咳，兼以利小便以實大便。治法:燥濕化痰，理氣止咳。自擬方：潞黨參20 g，黃芩15 g，半夏15 g，浙貝母15 g，僵蠶15 g，厚樸15 g，仙鶴草15 g，葛根15 g，桑葉15 g，百部20 g，紫菀15 g，款冬花20 g，老鸛草10 g，澤瀉10 g。3劑，水煎服，每日1劑，每日3次，150 mL/次，早中晚分服。囑其避風寒，注意保暖。3日后復診訴服藥后癥狀改善，咳嗽咯痰減少，現(xiàn)痰稍黏稠量較前減少，胸悶脘痞明顯減輕，時感神疲乏力、體倦，納食稍改善，大便仍時溏，小便正常，舌苔白微膩，脈細滑。調(diào)整治療方案:前方以祛邪為主，現(xiàn)應顧護本虛，治以益氣補肺健脾，化痰止咳。方藥：黃芪30 g，潞黨參20 g，炒白術20 g，仙鶴草15 g，五味子15 g，烏梅15 g，半夏15 g，浙貝母15 g，紫菀15 g，百部15 g，蜈蚣2條，甘草5 g。6劑，煎服法及注意事項同前。隨訪：癥狀已明顯緩解。

5 小結

吳宗柏教授在多年的臨床工作中，對于咳嗽的診治方面，十分重視患者主癥、次癥及舌脈象，辨病辨證分型，結合中西醫(yī)診治及現(xiàn)代中藥藥理學用藥，并擅于根據(jù)病程的進展、患者體質(zhì)及時調(diào)整方藥組成、劑量，以便達到最佳效果。吳宗柏教授認為咳嗽的病因病機主要歸結為肺臟受邪以及各臟腑功能失調(diào)，肺失宣泄，肺氣上逆所致。外感咳嗽應祛邪利肺，內(nèi)傷咳嗽標實為主者，祛邪止咳；本虛為主者，扶正補虛，并從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)相關臟腑功能。吳宗柏教授在臨證中，強調(diào)用藥“精”，辨病辨證，知藥用藥，選方精確，藥物配伍靈活，療效顯著。