孟繁甦，曾建峰，闞麗娜，黃新凱，唐榮志，葉 茂，陳星諭，賴海標

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院 賴海標經(jīng)方醫(yī)學工作室，廣東 中山 528400)

劉蔚楚，名永相，廣東香山縣人，生于清同治三年(1864年)，卒年不詳。《復興中醫(yī)》雜志1940年第一卷第一期載有其醫(yī)論文章《子宮癌之治療》，注明為劉蔚楚遺稿，依據(jù)推測，可能卒于1939-1940年。

劉氏世代詩書門第，其始祖原籍江蘇，南宋時遷居廣東南雄。宋理宗四年(1228年)，其先祖中行公授左右江提督，后避元亂定居廣東香山。其父慕云公為太平行茶商，往來于閩粵之間，同治甲子仲春劉蔚楚先生出生于福建福州南臺。先生少小回香山讀書，弱冠之年苦功舉業(yè)，19歲時因過勞以致咳血、遺精，已有垂危之候，經(jīng)香港皇家總醫(yī)生挨里時、水師總醫(yī)生佐頓，同群佐會診，以“血干不上腦”斷定不治。其岳家推薦71歲的老中醫(yī)楊來儀診治，三月脫危，七月康復。劉蔚楚先生幸逃九死，棄舉從醫(yī)，遂拜楊來儀為師。劉蔚楚30歲時名聲大噪，力挽沉疴，迎候就診者幾無虛日，期間常隨其父奔波于閩粵之間。國民政府時期，劉蔚楚先生當時與江西陸晉生、江蘇楊如候、河北張錫純，同負盛名，被稱為名醫(yī)四大家。劉蔚楚先生在19世紀20、30年代是國內中醫(yī)藥界極為活躍的醫(yī)家，如在民國時期重要的中醫(yī)藥雜志《三三醫(yī)學報》上發(fā)表醫(yī)論醫(yī)案等文章84篇，與張錫純、周小農等是該雜志發(fā)表文章最多的醫(yī)家之一。1923-1933年間，劉蔚楚在另一醫(yī)學期刊《醫(yī)學雜志》發(fā)表文章26篇，內容涉及學術思想、臨床驗案、養(yǎng)生、建言獻策等。劉蔚楚著有《遇安齋證治叢錄》一書，全書分上下兩卷，其中“撰述門”載文27篇，錄有劉氏習研古籍筆記及心得體會，“方藥門”有29篇專門論述方藥的用法、效能，“醫(yī)案門”載錄臨證醫(yī)案23則，以內科病案為主，“尺牘門”收有來往書信10封，“詩歌門”及“同人錄”則記有劉氏和其友詩詞39首。本書提倡“保國粹、取西法”，對中西醫(yī)匯通有一定的探討，首版于1924年，1927年曾有再版，現(xiàn)國家圖書館有其藏書?，F(xiàn)總結《遇安齋證治叢錄》一書中部分危急重癥醫(yī)案，以饗讀者。

1 陽虛汗脫案

張華袞，年三十余，住廣東香山縣。素躭酒色，又常為人辦理公事，積勞體弱，張君余世交也。一日報君來訪，兩人扶入，尫瘠如枯臘，面青唇白，神氣蕭索，望之駭然。問從何來？曰病自汗四月矣，醫(yī)謂陽虛，由省港而澳，迄不一效，思及我兄，是以來也。診其脈沉微，重按則散。出其方，重疊盈把。余遍視之，曰：癥視元陽之虛，而方無一誤，弟何能為強？余設法，姑以人參養(yǎng)榮湯與之。是晚君寓于鳳山書院，次日往診，微效毫無，余力辭。君曰，群醫(yī)遍詣，故惟兄是求，何一無世誼之情耶，學友皆勸勉為圖治[1]。

余出外沉思，得一理解，回告君與諸友曰：陳修園謂雜病自汗為陽虛，盜汗為陰虛。然陰陽互根，自汗亦有陰虛者，盜汗亦有陽虛者，癥亦辨治。然余以自汗屬陽虛者多，《內經(jīng)》謂腎為陰中之陰，脾為陰中之至陰，而土由火暖，亦為命原，脾腎皆賴真陽之溫養(yǎng)。君酒色傷其內，百事勞其外，陰傷陽剝，脾不能中守，腎不能蟄藏，真火浮游，腠理開，汗大出矣。故經(jīng)亦言，陰盛者，身寒汗出也。夫陽氣者，精則養(yǎng)筋，柔則養(yǎng)神。君汗之將出也，面必青黃，全身振掉，暈眩倒臥，手足厥冷，汗乃出，以毛巾揩抹，濕透至四五條。厥甚虞，其陽脫。汗者，心之液也。氣脫則血亦隨，汗竭而脫而能固守之者，則脾與腎也，非重籌守脾腎專藥何以圖功？前醫(yī)固知補陽，但一參及提氣動血之品，便難見效。《內經(jīng)》云：凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不知，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕，此之謂也。

方用術附湯：白術四兩，炮天雄二兩，水煎服?！侗窘?jīng)》謂白術氣味甘溫，止汗，陳注為脾正藥；附子氣味辛溫，主溫中，陳注陽氣不足，寒自內生，大汗大瀉大喘等癥，必使此大氣大力之品，方可挽回，此余必專用，不使病重藥輕之意也。服三帖，汗將出自覺神魂略定，遂加白術六兩，炮天雄為三兩。服五帖，汗始略少，脈始略轉，逐漸加至白術十六兩，炮天雄八兩，共用十六帖，汗止思食。然后改用白術一兩，附子五錢，漸加炒棗仁、淮山藥、去核山萸肉、生龍骨牡蠣各二錢，生杜仲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、胡桃肉、補骨脂、云茯神、菟絲子、白石英、龜鹿二仙膠各三錢，舊熟地四錢，砂仁、高麗參各一錢，等藥調理三月，再以正元丹久服溫養(yǎng)之。

自此精神如舊，談笑自如，為人辦事，壽延七載，一夕卒暈眩而逝。喻家言謂：陽虛者必使真陽復返其宅，凝然與真陰相戀，然后清明在躬，百年常保無患，如盞中加油則燈愈明，爐中覆碳則火不熄。是積精以自剛，積氣以自衛(wèi)，積神以自王，詎可不加之意乎。

按：辨證：患者平素沉溺酒色，加上操勞過度，于是積勞體弱而發(fā)病。癥見自汗，瘦弱如枯臘，面青唇白，神氣衰頹，脈搏沉微，重按散亂。劉蔚楚先生雖認同陳修園關于“雜病自汗為陽虛，盜汗為陰虛”的講法，但認為陰陽是互根的，自汗也有可能是陰虛，盜汗也有可能是陽虛?；颊呔粕珎鋬?，百事勞其外，陰血暗耗，陽氣虧損，脾虛不能中守，腎虧不能蟄藏，真火浮游于外，腠理因此開泄，故出大汗，用毛巾抹汗，每天可濕透四五條，可見汗出兇猛。中醫(yī)認為，汗血同源，過汗傷陽，長期汗出太過，陰損及陽，既傷陰血，也傷陽氣[2]。

治療：前醫(yī)診為陽虛，用補陽氣的方法卻屢治不效。劉蔚楚先生認為，能夠固攝而不致于汗多陽脫者，非脾腎莫屬，因此要重用補脾固腎藥才能救治，前醫(yī)只知補益陽氣，但加了提氣動血之品，便難見效。先用小劑量的術附湯，見有好轉跡象后，逐漸加大術附湯劑量，最多時白術用至一斤(十六兩)，附子用至半斤(八兩)，終于汗止思食。得效后將術附減量，白術僅用一兩，附子五錢，以溫補脾腎，即《內經(jīng)》所云“少火生氣”也。另漸加炒棗仁、淮山藥、山萸肉、生龍骨、生牡蠣、生杜仲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、胡桃肉、補骨脂、云茯神、菟絲子、白石英、龜鹿二仙膠、舊熟地、砂仁、高麗參等藥，健脾益胃以護中氣，溫補腎氣以養(yǎng)先天，調理三月后，改用正元丹溫養(yǎng)善后。

本案特色：辨為陽虛自汗，治從脾腎，用術附湯，先是謹守《內經(jīng)》“甚者獨行”之意，白術和附子用量從小至大，最大劑量分別用至十六兩及八兩，量大效宏，補火暖土，益脾固腎。汗止思食后，改守“間者并行”之意，藥多量少，兼顧各方，用大隊健脾益腎之藥慢慢調養(yǎng)三個月后，改用正元丹溫養(yǎng)善后，患者最后活至古稀而終。

2 婦科新產(chǎn)肝燥風動昏暈案

鮑侶舫翁之次媳，年二十，居廣東香山縣。病起于新產(chǎn)三朝，頭痛煩渴，肝燥上升，風邪煽動，昏鶩綦危。鮑侶舫翁余友也，其次媳新產(chǎn)頭痛，旋則昏眩，手足瘈疭，面深紅如嘴，脈浮弦，重按鼓，指醫(yī)者遵陳良甫治血熱乘虛奔心，燒鹿角灰童便下，或遵單養(yǎng)賢生化湯加姜桂以救血寒，或遵萬氏用黑神散以去血瘀而病益加劇，最慘者先用韮醋嗅法，并燒紅一大鐵鍋濃灑黑醋，持離寸余二寸，下覆其頭，慌亂之下，誤墮腦頂，爛額焦頭，目不忍睹[1]。

余觀此癥有癥有脈，顯然是去血過多，營陰枯失，陰孤陽獨，此肝風乘之，宜清肝熄風，治其內燥為主，不宜太用疏散，徐洄溪固當言之矣。徐謂群壽者，多稟純陽婦人，產(chǎn)后血去液干俱多熱病，其說信然。故人不論老少，二便通調，斯運化清快。喻嘉言謂年漸老而大便堅結者，每享高壽，固未必然。又某醫(yī)于產(chǎn)后大便秘結，雖順導之藥尚不敢用。觀于產(chǎn)后血虛腹痛，茍相其瘀而蘊熱，導其大便，往往痛即輕松，因子宮瘀血與硬便互相迫逼。大便得通，使不至兩相迫逼者，而其痛立消，此實常見之事也。今擬清魂散加減，以制亢陽則病自有轉機也。

方擬澤蘭葉、炒荊芥穗各錢半，去芎、歸、參、草，加羚羊角、片鉤藤各錢半，白薇、白芍各二錢，布包石決明八錢，水三碗，先煎煮羚羊角、石決明，納各藥再煎成一小碗，入童便一小杯，和服。蓋荊芥、澤蘭為產(chǎn)后熄風和血退熱妙品，余則助以清降。約用此等藥，五日神識清明，復擬烏豆衣、柏子仁、鹿衛(wèi)草、金釵斛、丹麥、白薇、白芍各二錢，佛手花八分，絡石藤、益母子各三錢，守服十余劑便愈。病者自此康寧，家事操作入常，并無他患。

按：辨證：患者產(chǎn)后第三天，出現(xiàn)頭痛、心煩、口渴等癥，隨即很快出現(xiàn)頭昏眩暈、手足抽搐，面色深紅如嘴唇，脈象浮弦，重按如鼓?？紤]為產(chǎn)后失血過多，營陰不足，陰孤陽獨，肝風相乘，風邪煽動，致肝燥上升，擾亂心神，出現(xiàn)神志不清，病情極度危險。

治療：前醫(yī)數(shù)次因誤診誤治，先是誤診為產(chǎn)后血熱乘虛奔心，用鹿角燒灰，用童便送服，無效；后誤診為產(chǎn)后血寒，用生化湯加姜桂，也無效；還曾誤診產(chǎn)后血瘀，用黑神散治療，非但無效，病情反而加劇；最慘的是用聞嗅韮醋的療法，致焦頭爛額，慘不忍睹。劉蔚楚認為肝燥動風，治宜清肝熄風，清其內燥為主，不宜過用疏散。先用清魂散加童便平亢肝陽，劉蔚楚認為荊芥、澤蘭是產(chǎn)后熄風和血的退熱妙品，用其可以清熱降氣。服藥五天后，患者神志轉清，改用烏豆衣、柏子仁、鹿銜草、金石斛、丹麥、白薇、白芍、佛手花、絡石藤、充蔚子，以清潤為主，服藥十多劑，病即痊愈。

本案特點：劉蔚楚先生觀察到患者產(chǎn)后雖有血虛津虧，但也有血瘀，瘀阻生熱，瘀熱阻絡而疼痛，如果暢通大便，疼痛往往隨即減輕，這是因子宮瘀血與大腸硬便互相影響所致。大便一通，消除了對子宮的逼迫，疼痛即消，這是臨床常見之事，可見痛則不通，通則不痛。

3 邪逆?zhèn)餍陌j案

鮑德偉，年三十余，住廣東省香山縣。季春因公外出，回時熱甚，以冷水洗澡后，頭痛無汗，嗆咳惡風，舌干思飲，疊醫(yī)未愈，漸昏妄譫語，循衣摸床，病兩旬而勞幾不可為矣。余到時病者已移正寢，昏瞆不知人，不語如尸厥，唇及舌尖純絳色，身微熱，脈細數(shù)，左寸較大。余曰：此真所謂溫邪逆?zhèn)餍陌j也，醫(yī)者初不風溫兼治，甚則沉膩潛陽，不先顧上焦津液之竭。陳平伯引喻氏“熱邪極盛，三焦相火，最易內竄心包，閉塞絡脈”，唯駁其過用辛香開散，溫燥與熱閉，立見其敗，且謂無形之心神，為熱邪蒸圍，非有形閉塞。補引薛生白鍊雄黃牙硝一法，其法仿于游宦紀聞。余謂有形閉塞，西說心房停歇矣。此則熱邪走竄，逼亂神明。病在無形之熱氣，可無疑義，但此不兼痰，宜安宮牛黃丸研細，以銀花薄荷水開灌，此方芳香化濁而利諸竅，以咸寒保腎安心，以苦寒通瀉火府，乃兼用法也，分次用三丸。次日用紫雪丹二服，共二錢，溫水候冷調下。用牛黃丸者，由外入內；用紫雪丹者，由內達外。另頻與水磨犀角尖，膻中者心主之官城，正欲盡力解其圍困耳。三日病者神醒，脈碩大，舌深絳，胸翳，肌乍寒乍熱，煩渴微汗，吳氏謂“溫邪不解，每留戀膜原”，即系胸間隔膜。心肺又同居膈膜之上，去路即從來路也，傷寒論內外，而以少陽為中樞；溫熱論上下，而以膜原為中樞。癥與書對，何為卑之而別持高論耶[1，4]。

藥擬軟柴胡、知母、鮮蘆根各三錢，鮮薄荷三片，射干、竹葉卷心、連翹心、郁金、蘇梗、佩蘭葉、牡丹皮、衛(wèi)茅各二錢(衛(wèi)茅，一名鬼箭羽，苦寒，通經(jīng)絡，墮胎祛崇。徐洄溪案用之以射鬼，其說甚怪。但北方者形似棕色樹根，無效；廣東者形似黑色樹鬃，能通血熱，凡癍疔、夾色等病，用之殊佳)。五日間熱先退，胸舒，煩渴未止，有汗，脈洪大，加入絲瓜絡、連心麥冬各二錢，石膏亦能清肺，故用五錢，此類藥與前酌換，約半月病去其大半，乃以西洋參、連心麥冬各一錢，五味子五分，元參二錢，兼五汁飲溫服以潤之，再用鮮生地四錢，旱蓮草、女貞子各二錢，阿膠珠錢半，此時宜潤下以制上炎，約十余日病痊。

按：辨證：在農歷三月份，廣東中山的天氣已比較炎熱，患者外出辦事回來時身體燥熱，用冷水洗澡后出現(xiàn)頭痛、惡風、無汗、嗆咳、舌干欲飲等癥，此時應為外寒內熱證，但前面幾個醫(yī)生均未能正確診治，以致發(fā)病二十天，越治越嚴重，患者逐漸出現(xiàn)神志不清，亂說胡話，雙手無意識地亂摸東西，家屬有點束手無策了，這才請劉蔚楚先生診治。劉蔚楚先生到診時，患者神志昏睡不能認人，也不能說話，嘴唇及舌尖呈深紅色，身體微熱，脈細數(shù)，左寸較大。劉蔚楚先生認為溫邪已逆?zhèn)餍陌且蚯搬t(yī)當初沒有治好風溫，不顧熱盛津虧，反而沉降邪熱誤治所導致的。劉蔚楚先生認為，傷寒論內外，而以少陽為中樞；溫熱論上下，而以膜原為中樞，此等見解，是頗具經(jīng)驗學識的。

治療：用銀花、薄荷煮水，送服研細的安宮牛黃丸，有芳香化濁、暢利諸竅的功效，以咸寒保腎安心，以苦寒通瀉小腸，此屬兼用之法。次日用冷開水調服紫雪丹，另用犀角尖磨水頻服。另用軟柴胡、知母、鮮蘆根、鮮薄荷、射干、竹葉卷心、連翹心、郁金、蘇梗、佩蘭葉、牡丹皮、衛(wèi)茅煮水內服，有清熱涼血、芳香化濁、理氣解郁的作用。待病情緩解后，改用潤下以制上炎的治法善后，如此嚴重的疾病，不到一個月病就完全痊愈了。

本案特色：本案用藥頗具特色，既有名貴中成藥，也用復方中藥煎服，此外還用犀角尖磨水頻服，銀花、薄荷煮水送服，或冷開水調服等平時非常少用的服藥方法。安宮牛黃丸的作用方向，是由外入內；而紫雪丹的作用方向，是由內達外，可謂相輔相成。此外，劉蔚楚先生臨證從實際出發(fā)，不妄信名家，如對清代名醫(yī)陳平伯過用辛香開散藥物的方法治療溫熱病，認為可致溫燥于內、熱閉于外，會導致病情加重。