聶方婷，劉萬里，蘇坤涵

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是消化科常見病，是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項癥狀，而無法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。FD的發(fā)病機制尚未完全明確，目前較為公認的發(fā)病機制包括胃腸運動異常、內(nèi)臟高敏感、精神因素、幽門螺桿菌感染等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療FD主要采用促胃腸動力等藥物，短期效果較好，但遠期療效仍有待評估。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，腦-腸軸(Brain-gut axis，GBA)與功能性胃腸病關(guān)系密切，腦腸肽水平紊亂，可以造成腦腸軸功能異常，從而導致FD發(fā)生[3]。中醫(yī)認識FD較早，治療FD頗具特色，已逐步為臨床認可且推廣應(yīng)用。

劉萬里教授是孟河醫(yī)派傳人，從事臨床及科研數(shù)十載，發(fā)皇古義，融會新知，善用經(jīng)方治療功能性胃腸病。劉萬里教授臨證治療FD經(jīng)驗豐富，師古不泥古，用藥輕靈醇正，多獲良效?，F(xiàn)介紹劉萬里教授治療FD經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)無FD病名，臨床根據(jù)癥狀主要將其納入“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇。FD的發(fā)生主要與內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、中虛脾弱、感受外邪等因素有關(guān)[4]。劉教授認為，F(xiàn)D病位在胃腸，與肝脾肺相關(guān)，肝氣郁滯，橫逆犯胃，或食積內(nèi)停，釀生濕熱，或中焦虛弱，運化無權(quán)，可致脾胃升降失調(diào)、清濁相干、納運不及，發(fā)為FD。

1.1 肝失疏泄，乘脾犯胃

FD病位雖在胃，但劉教授認為與肝密切相關(guān)。肝主疏泄，一方面調(diào)暢氣機，使脾胃升降相宜；另一方面，膽汁受肝之余氣而成，肝臟可調(diào)節(jié)膽汁的分泌和排泄，促進飲食物的消化吸收。且肝主情志，肝失疏泄，情志不遂，亦是FD發(fā)病原因之一?！毒霸廊珪てM》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，《諸病源候論》又言本病是：“由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致”，抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，發(fā)為痞滿。劉教授指出，情志失調(diào)為多病之源，在脾胃病及功能性疾病上尤顯。臨床FD患者多見弦脈，問之平素又有急躁易怒等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，脾胃病尤其是功能性消化不良等功能性胃腸疾病，多與情緒等精神因素相關(guān)[5]。郁者久必生熱，若肝氣郁滯未能及時疏解，則氣郁化火，可形成肝胃郁熱之證。

1.2 內(nèi)傷飲食，中阻生熱

劉教授認為脾胃之病，必責之飲食。脾胃之本職為受納和運化水谷精微，平素飲食稍有不慎即可損傷脾胃?！夺t(yī)學正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”，《蘭室秘藏·中滿腹脹》又云：“膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿。”劉教授認為，今時之人大多飲食過飽，且喜食辛辣、油膩、甜食等，暴飲暴食，饑飽不勻，僅食鐘愛之物，不顧飲食有節(jié)。如此恣足口欲，縱享肥甘厚味，貪飲酒漿，久之脾胃運化之力必弱，后飲食難化，積于中焦，釀生濕熱，氣機被阻，升降失和，終成FD。

1.3 脾胃虛弱，中焦失運

劉教授認為FD的病機關(guān)鍵是脾胃中虛，或有先天稟賦不足，素體脾胃氣虛，或因久病損傷脾胃陽氣，而致中焦升降無權(quán)，溫運不能，發(fā)為FD?！镀諠健ぬ搫谛母蛊M》云：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復為寒邪所乘，食飲入胃，不能消化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也?！眲⒔淌谡J為，脾胃為倉廩之官，主受納和運化水谷，若先天不足，又后天失養(yǎng)，加之長期饑飽失常、勞倦久病等，終將損脾傷胃，使氣虛而滯。虛痞者，虛不耐邪擾，病程較久，故病情變化無常，病機復雜多樣，虛多夾雜實，又常有寒熱錯雜，清濁相干，易反復發(fā)作。

2 治則治法

劉教授認為，F(xiàn)D基本病機為中焦氣機不利，脾胃升降失宜，治療總以恢復脾胃升降，行氣除痞消滿，然具體病因不同，治法又各有所異。實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用，寒熱錯雜者寒熱平調(diào)。補虛重在健脾，補而不滯胃，祛邪則根據(jù)具體證候分治。劉萬里教授謹守病機，靈活施治，根據(jù)不同的致病因素，因人制宜，總結(jié)了相應(yīng)治則治法。

2.1 怡情紓解，調(diào)暢肝氣

土得木而達，肝之疏泄功能正常發(fā)揮對脾胃病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要?！堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”，因此治療FD當以調(diào)暢肝氣為先。劉教授常以治肝要方柴胡疏肝散加減治療FD，此方出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，是理氣劑的代表方劑，由柴胡、青皮、川芎、芍藥、枳殼、香附、炙甘草組成，有疏肝解郁之功。研究表明，柴胡疏肝散可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)細胞損傷信號通路、抗氧化應(yīng)激等多種機制，在抑郁癥治療中發(fā)揮重要作用[6]。本病患者多伴有情志不遂，或郁郁多思，或急躁多怒，劉教授用該方之意，除疏肝和胃外，還有舒暢情志，以除病之源頭之意。

隨癥靈活加減，如氣滯較重，脹滿明顯者，可加郁金、厚樸。郁金其味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，有行氣解郁之功，可消心下痞滿，緩解脘腹脹痛。《本草求真》謂：“其氣先上行而微下達……先于上處而行其氣?！焙駱闶驾d于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，是消除脹滿的要藥，《名醫(yī)別錄》云：“主溫中，益氣，消痰下氣，治霍亂及腹痛，脹滿，胃中冷逆，胸中嘔逆不止，泄痢，淋露，除驚，去留熱，止煩滿，厚腸胃。”如伴平素情緒不暢，劉教授常搭配使用佛手、綠萼梅等。佛手被稱為“果中之仙品，世上之奇卉”，《滇南本草》言其：“補肝暖胃，止嘔吐，消胃寒痰，治胃氣疼痛，止面寒疼，和中行氣。”綠萼梅常用于郁悶心煩，肝胃氣痛，《飲片新參》云：“平肝和胃，止脘痛、頭暈，進飲食?！?/p>

若郁久化火，見舌紅苔黃、脈弦數(shù)，口苦而干，成肝胃郁熱者，劉教授常配伍左金丸以清肝胃郁熱，效果甚佳。此方由黃連、吳茱萸兩味藥組成，方中黃連為君長于清胃熱，吳茱萸為臣，善疏肝，又能降胃氣；吳茱萸在本方中又為佐藥，可防止黃連苦寒郁滯氣機；吳茱萸還可為使藥，引黃連入肝經(jīng)，使黃連即可清胃熱，又可清肝熱?！夺t(yī)學原理》言：“黃連治肝火。以黃連之寒勝火除熱，佐吳茱萸之辛散郁，為肝經(jīng)引使”，該方是治療肝胃郁熱的良方。劉教授臨床應(yīng)用左金丸，從不拘泥于6∶1的比例，強調(diào)靈活應(yīng)用古方，適證則效。

2.2 清消并用，除積消滯

內(nèi)傷飲食積滯，邪欲出而無通路，氣機壅塞中焦，此時應(yīng)因勢利導，給邪以出路，食積則消之，化熱則清之。劉教授在治療時常強調(diào)應(yīng)根據(jù)病邪特點，隨證用藥，為祛除實邪打開通路。食積生熱者，清之消之。

在治療食積脾胃濕熱證時，劉教授常用神術(shù)散加減治療。該方出自《醫(yī)學心悟》，由蒼術(shù)、陳皮、厚樸、炙甘草、藿香、砂仁組成，書中載神術(shù)散治“時行不正之氣，發(fā)熱頭痛，傷食停飲，胸滿腹痛，嘔吐瀉利”，該方由平胃散加藿香、砂仁而成，平胃散載于張秉成《成方便讀》，言：“用蒼術(shù)辛溫燥濕，辟惡強脾，可散可宣者，為化濕之正藥。厚樸苦溫，除濕而散滿；陳皮辛溫，理氣而化痰，以佐蒼術(shù)之不及。但物不可太過，過剛則折，當如有制之師，能戡禍亂而致太平，故以甘草中州之藥，能補能和者贊輔之，使?jié)袢ザ敛粋?，致于和平也?！痹偌愚较憧苫瘽窈臀?，解胸脘痞悶，《本草述》謂其能：“散寒濕、暑濕、郁熱、濕熱。洽外感寒邪，內(nèi)傷飲食，或飲食傷冷濕滯，山風瘴氣，不伏水士，寒熱作瘧等癥?！鄙叭士苫瘽耖_胃，理氣，《藥品化義》載：“砂仁，辛散苦降，氣味俱厚。主散結(jié)導滯，行氣下氣，取其香氣能和五臟，隨所引藥通行諸經(jīng)。若嘔吐惡心，寒濕冷瀉，腹中虛痛，以此溫中調(diào)氣；若脾虛飽悶，宿食不消，酒毒傷胃，以此散滯化氣；若胎氣腹痛，惡阻食少，胎脹不安，以此運行和氣?！敝T藥合用，清熱健脾利濕，則脾胃食積可化，濕熱可除。

劉教授根據(jù)臨床經(jīng)驗在神術(shù)散基礎(chǔ)上化裁而用，如濕熱較甚，則加用水紅花子、黃芩、黃連等，水紅花子為清熱利濕良藥，《新疆中草藥手冊》記錄水紅花子可“健脾利濕，清熱明目。治……消化不良、腹脹胃痛、小兒食積……”黃芩、黃連均為清熱燥濕藥，作用于上中二焦，解脾胃之濕熱。此外，還可酌加白花蛇舌草、蒲公英以增清熱利濕之效。若食積較重者，加山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等，即取保和丸之意，消食和胃，因勢利導，使食積有出路而消，從而恢復中焦氣機之升降。若脹滿較重，加厚樸、檳榔、枳實等行氣消痞，緩解腹部脹滿疼痛。

2.3 動靜結(jié)合，補中消痞

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“虛者補之”，然脾胃本虛，運化不及，若補之不當，則使胃氣更滯，痞滿更甚?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸熬枚鰵?，物化之常也，氣增而久，夭之由也。”補藥增氣而使一臟過勝，臟腑生克制化平衡受損，則由益變害，反而成為致病的原因。因此，劉教授在用補法時常“動靜結(jié)合”，即補之“靜藥”配合行之“動藥”，則無令壅滯，補而得益。

劉教授在治療虛痞時常以六君子湯為底方，六君子湯為四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草)加陳皮、半夏而成，四君子湯取名“君子”，喻該方補性平和，猶如君子有沖和之德，以從“君子致中和”的古意。現(xiàn)代藥理學研究表明，四君子湯能通過降低平滑肌組織內(nèi)CaM-MLCK表達量，舒緩胃平滑肌高張力而間接促進胃腸動力恢復[7]。

《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》稱本方為：“手足太陰、足陽明藥也?！狈街腥藚⒏蕼?，大補元氣為君藥；白術(shù)苦溫，燥脾補氣為臣藥；茯苓甘淡，滲濕瀉熱為佐藥;甘草甘平，和中益土為使藥，氣足而脾健運，納谷轉(zhuǎn)香，則其余臟腑可受脾之清氣潤澤，而身強矣。再加陳皮以理氣散逆，半夏以燥濕除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。方中茯苓補而不滯，為補藥之上品，雖為滲利之品，但瀉中有補，有健脾之效。以陳皮為“動藥”，行氣調(diào)中，作用于中焦，其調(diào)中的重點在于消脹，虛實寒熱均可配伍使用，又可降胃氣、止嘔，對恢復脾胃之升降尤為適宜，在補脾同時，促進氣機運轉(zhuǎn)，補而不滯。除基本的六君子湯外，劉教授在治療虛性痞滿時還常用山藥、蓮子、仙鶴草等平補之品，同時應(yīng)用木香、枳實等“動藥”，以此“動靜結(jié)合”才能使脾健胃和，痞滿消散。

3 驗案舉隅

林某，女，55歲。2021年12月1日初診。主訴：劍突下脹痛1年余?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下脹痛不適，進食及生氣后加重，痛甚連及兩脅，偶有反酸燒心、口干口苦，納差，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，時常情緒不佳，睡眠較差，大便日解1次，質(zhì)干難解，小便正常。曾于外院查電子胃鏡示：慢性胃炎，Hp(-)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細弦。西醫(yī)診斷為慢性胃炎，中醫(yī)辨病為痞滿，證屬肝胃不和，治當疏肝解郁，和胃消痞。方選柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10 g、川芎10 g、炒枳殼10 g、法半夏10 g、太子參15 g、茯苓15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、靈磁石先煎30 g、桂枝3 g、制軍3 g、炒酸棗仁15 g、知母10 g、黃芩10 g、炒竹茹10 g、桔梗6 g、大貝母12 g、煅烏賊骨15 g、白及10 g、合歡皮15 g、郁金10 g、炙甘草3 g、生姜6片、大棗5枚。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者清淡飲食，勿食辛辣、甜食及黏食、粗糧等較難消化食物，多外出鍛煉，舒暢情志，睡前保持心情平靜，規(guī)律作息。

2021年12月8日二診：患者訴服藥后劍突下脹痛減輕，夜寐稍好轉(zhuǎn)，胃納欠香。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細弦。處方：前方去桂枝、大貝母，炒枳殼改為炒枳實10 g，加檳榔10 g、水紅花子10 g。又7劑，服法同前。2021年12月15日三診：服藥后癥狀進一步好轉(zhuǎn)，偶覺不適。舌紅，苔薄，脈細弦。處方：前方加炒麥芽15 g。繼服14劑后，脹痛已無，睡眠轉(zhuǎn)佳，后沿前方鞏固1周，再無明顯不適。

按：本案中患者癥見心下痞滿脹痛，可連及兩脅，是肝氣不舒、橫逆犯胃之象，伴有情志不遂、寐差等長久氣郁表現(xiàn)，可見其胃部脹滿因肝郁氣結(jié)、肝失疏泄所致。故治療應(yīng)以疏肝為先，消痞隨后，治肝以安胃。劉教授稟“木郁達之”之旨，以疏肝理氣之柴胡疏肝散為主方，配伍消痞除脹之品，以疏肝解郁、和胃消痞。方中柴胡、川芎、合歡皮、郁金疏肝解郁；炒枳殼、檳榔、桔梗、大貝母消痞散結(jié)；生龍骨、生牡蠣、靈磁石、炒酸棗仁鎮(zhèn)靜安神；法半夏、竹茹降逆；煅烏賊骨制酸止痛；知母生津，清胃熱；桂枝助運諸藥；制軍、黃芩清肝之郁火，白及苦能泄熱，辛能散結(jié)；太子參、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾護胃。另囑患者保持心情平和，減少暴怒優(yōu)思，怡情紓解亦是調(diào)暢肝氣，治療木壅橫土的關(guān)鍵。諸藥合用，和中有疏，加之情志疏導，則效顯著。

4 結(jié)語

FD的治療重在調(diào)暢氣機，疏肝為調(diào)氣，清熱消積，去除積滯為調(diào)氣，健運中焦，補而勿令壅，亦為調(diào)氣，治從平衡陰陽，斡旋氣機，便可開結(jié)消痞，除滿消脹。劉萬里教授除運用中醫(yī)整體觀辨證治療外，還強調(diào)結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學及現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段，協(xié)助制定治療方案。如胃鏡檢查及病理診斷見不典型增生者，可酌加白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮等[8]；有胃潰瘍者，可配伍川楝子、蒼術(shù)等[9-10]；有胃食管反流者，選加旋覆花、黃連等[11]?，F(xiàn)代研究認為，肝具有一定的“神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)”調(diào)節(jié)機制[12]，在FD中表現(xiàn)為以肝胃相關(guān)的腦腸軸失衡[13-14]，與中醫(yī)學中“肝胃同治”頗有相通之處。因此，通過調(diào)肝治肝，可調(diào)節(jié)腦腸軸上多種腦腸肽、神經(jīng)遞質(zhì)的變化而達到治療FD的作用。