張 鈺，毛紅蓉

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065)

數(shù)千年前，人們在勞作損傷后發(fā)現(xiàn)肌肉及其附屬組織上常出現(xiàn)疼痛，且這些疼痛點(diǎn)隨肌肉和周圍組織有相應(yīng)的走行規(guī)律性。古代醫(yī)家將有規(guī)律的常見痛點(diǎn)由點(diǎn)成線進(jìn)行總結(jié)概括，稱之為經(jīng)筋，并初步形成以經(jīng)筋為基礎(chǔ)的理論框架。近代以來，肌筋膜學(xué)說從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)中孕育而生，備受中外學(xué)者青睞。基于經(jīng)筋理論與肌筋膜學(xué)說在分布特點(diǎn)、生理功能及臨床應(yīng)用等方面的相通性，給予了我們新的角度去探索經(jīng)筋理論的作用機(jī)制，以期促進(jìn)經(jīng)絡(luò)腧穴理論體系的進(jìn)一步發(fā)展。

1 經(jīng)筋與肌筋膜

1.1 基礎(chǔ)理論

早在春秋戰(zhàn)國時期的《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》中便已有對經(jīng)絡(luò)循行的描述，但此時并未將“經(jīng)脈”與“經(jīng)筋”區(qū)分[1]。直至《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其中從四肢末端走向頭面軀干和不入臟腑的部分單獨(dú)列為一篇，稱為“經(jīng)筋”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對經(jīng)筋的起始、循行、病候及治則、治法都進(jìn)行了詳細(xì)論述。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干”“筋為剛”；《素問·痿論》也有云：“宗筋者，主束骨而利機(jī)關(guān)也”，表明經(jīng)筋有約束骨骼、附屬關(guān)節(jié)、帶動關(guān)節(jié)骨骼活動以維持人體正常運(yùn)動功能的作用。

肌筋膜理論的系統(tǒng)提出最早出自美國Thomas Myers所著的《解剖列車》中[2]。Thomas認(rèn)為肌肉之間并非孤立存在，而是通過肌筋膜將肌群連結(jié)在一起，從而彼此集結(jié)成束，形成整體。全身肌筋膜協(xié)同作用后產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動、肢體運(yùn)動，達(dá)到人體運(yùn)動的平衡協(xié)調(diào)。肌筋膜即為結(jié)締組織。根據(jù)人體部位的差異，可將肌筋膜分為淺筋膜、深筋膜、肌內(nèi)膜、肌束膜、肌外膜等結(jié)構(gòu)，淺筋膜位于真皮下部，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成；肌內(nèi)膜連接肌纖維，由肌束膜將若干肌纖維束束起，肌外膜將多束纖維束所組成的整塊肌肉所包裹。深筋膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，覆于肌外膜以外，包被人體肌肉、血管、神經(jīng)等。

1.2 經(jīng)筋實(shí)質(zhì)

不同于肌筋膜，由于古人在人體解剖領(lǐng)域的局限性，現(xiàn)代學(xué)者對經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的認(rèn)識始終存在分歧。辨明經(jīng)筋形態(tài)學(xué)本質(zhì)，是經(jīng)筋理論在臨床應(yīng)用能獲得更有力支持的基礎(chǔ)。部分醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是由骨骼肌與肌腱、韌帶、筋膜等結(jié)締組織構(gòu)成的筋肉系統(tǒng)[3]；有學(xué)者通過相關(guān)文獻(xiàn)的研究推論經(jīng)筋乃是骨骼肌、肌腱、韌帶及部分周圍神經(jīng)構(gòu)成[4]；茹凱等[5]從易筋經(jīng)功法入手，分析經(jīng)筋應(yīng)是骨骼肌中本體感受器在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下表現(xiàn)出的連續(xù)傳導(dǎo)現(xiàn)象。另有研究者持“單一組織”論點(diǎn)。秦玉革等[6]從解剖結(jié)構(gòu)、臨床癥狀等角度出發(fā)，推論經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)；謝占清等[7]則著眼于結(jié)筋病灶點(diǎn)的解剖形態(tài)，指出結(jié)筋病灶點(diǎn)與激痛點(diǎn)的解剖實(shí)質(zhì)均為瘢痕結(jié)締組織，由此推斷經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)即筋膜結(jié)締組織。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體活動的產(chǎn)生是肌肉與神經(jīng)共同作用的結(jié)果，筆者認(rèn)為根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對經(jīng)筋的描述，僅將經(jīng)筋認(rèn)為單一是神經(jīng)或筋膜結(jié)締組織難免過于片面，因此更贊同經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)為筋肉與神經(jīng)系統(tǒng)的觀點(diǎn)。

2 循行分布與功能

2.1 經(jīng)筋

十二經(jīng)筋“皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項，終于頭面”，于骨骼關(guān)節(jié)處結(jié)聚散落，在人體呈縱向帶狀并向心性循行，分布于百骸。張介賓《類經(jīng)》云：“凡后十二經(jīng)筋所起所行之次，與十二經(jīng)脈多相合”，指出各經(jīng)筋與其同名經(jīng)脈的循行分布路徑多一致，屬于十二經(jīng)脈濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的外延連屬部分。因此十二經(jīng)筋亦有如經(jīng)脈般聯(lián)綴形體上下內(nèi)外，溝通一身之氣血之功。楊上善有言：“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑”，指出十二經(jīng)筋不入臟腑，與臟腑無直接絡(luò)屬關(guān)系。然而經(jīng)筋與臟腑雖無一一對應(yīng)關(guān)系，在生理功能到病理反應(yīng)卻都存在關(guān)聯(lián)性[8]。且經(jīng)筋的運(yùn)行依靠十二經(jīng)脈之氣的濡養(yǎng)，相反十二經(jīng)脈憑借經(jīng)筋將氣血精微輸布全身。若肢體外傷勞損，經(jīng)筋運(yùn)行不暢，營衛(wèi)不和，氣血耗傷，則十二經(jīng)脈無以正常輸布?xì)庋?，說明經(jīng)筋也可直接或間接影響內(nèi)在臟腑機(jī)能。

2.2 肌筋膜

Thomas等[2]發(fā)現(xiàn)人體肌肉的功能活動甚至整體的姿勢代償都沿著有一定規(guī)律的肌筋膜線分布，并將肌筋膜分布規(guī)律總結(jié)為“肌筋膜經(jīng)線”理論，把人體全身肌筋膜分為后表線、前表線、體側(cè)線、螺旋線、手臂線、功能線、前深線。肌筋膜系統(tǒng)通過傳遞張力及收縮力，約束肌腱、肌纖維，確定肌肉所受拉力方向，協(xié)調(diào)相關(guān)肌肉間的運(yùn)動，帶動骨骼以產(chǎn)生肢體活動?？芍?，肌筋膜系統(tǒng)不只與局部肌肉運(yùn)動關(guān)聯(lián)密切，也可通過肌筋膜經(jīng)線引起遠(yuǎn)端肌肉的反應(yīng)。

Simons等[9]的研究顯示，肌筋膜疾病可以引起內(nèi)臟疼痛與植物神經(jīng)癥狀。這是由于人體內(nèi)臟依靠深層筋膜在胸腹中維持固定的位置，神經(jīng)、血管等組織也均有筋膜包覆，肌筋膜系統(tǒng)的整體性使得機(jī)體日常處于物理力學(xué)平衡狀態(tài)，當(dāng)肌筋膜出現(xiàn)部分?jǐn)伩s破壞，則力學(xué)平衡打破，從而引發(fā)身體其他系統(tǒng)正常生理功能失衡。這也與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀念有相同之處。

2.3 循行分布關(guān)聯(lián)性

現(xiàn)代學(xué)者比對十二條經(jīng)筋線與肌筋膜經(jīng)線，發(fā)現(xiàn)肌筋膜經(jīng)線中的后表線、前表線、體側(cè)線對應(yīng)足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋，在人體中循行分布、起止點(diǎn)范圍大致重疊[10]。而荊龍等[11]在將常見筋結(jié)點(diǎn)與激痛點(diǎn)所繪圖進(jìn)行重合比較后，認(rèn)為兩者在“點(diǎn)”的基礎(chǔ)層面上總體重疊率較低。不過由于研究者們對筋結(jié)點(diǎn)與激痛點(diǎn)的分布位置仍在摸索總結(jié)階段，且經(jīng)筋多在肌肉起止處、肌腱、韌帶處結(jié)聚，對比目前國際公認(rèn)的常見激痛點(diǎn)分布部位多出現(xiàn)于此，因此筋結(jié)點(diǎn)與激痛點(diǎn)分布的關(guān)聯(lián)性不可被否認(rèn)。另有學(xué)者提出，張景岳在注釋《靈樞·經(jīng)筋》時，將筋結(jié)點(diǎn)命名為“某穴之次”，即該穴及其穴旁一定范圍的陽性反應(yīng)點(diǎn)[12]，通過已被證實(shí)的腧穴與激痛點(diǎn)之相關(guān)性，所以推測二者也依然應(yīng)有較高的重合率。目前對于經(jīng)筋與肌筋膜經(jīng)線、筋結(jié)點(diǎn)與激痛點(diǎn)的對比研究尚有待深入。隨著現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展，未來對于二者循行及分布規(guī)律的現(xiàn)代研究成果也將日趨豐富。

3 結(jié)筋病灶點(diǎn)與激痛點(diǎn)

3.1 結(jié)筋病灶點(diǎn)

“筋結(jié)”一詞最早可見于《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》，云：“肝之經(jīng)脈不調(diào)，氣血失節(jié)，往往有筋結(jié)為患。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多稱之為筋結(jié)點(diǎn)或結(jié)筋病灶點(diǎn)。一般認(rèn)為，當(dāng)寒熱、勞損或情志等因素造成經(jīng)筋損傷時，受損經(jīng)筋便會在局部形成筋結(jié)以保護(hù)受傷的組織[13]，經(jīng)筋經(jīng)由“肌肉解利”產(chǎn)生攣縮后，可引起病變經(jīng)筋出現(xiàn)局部疼痛，而當(dāng)病情延誤，或經(jīng)長期、反復(fù)勞損，則形成結(jié)筋病灶點(diǎn)，阻礙氣血運(yùn)行。因經(jīng)筋的“結(jié)”“聚”地方多在肌肉豐厚處、肌肉起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)、韌帶等部位，所以結(jié)筋病灶點(diǎn)也多分布于此。筆者對于“筋結(jié)點(diǎn)”與“結(jié)筋病灶點(diǎn)”區(qū)別的理解為，“筋結(jié)點(diǎn)”強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)筋結(jié)聚的場所，是從分布位置而言，具有生理意義；而“結(jié)筋病灶點(diǎn)”則更側(cè)重于形態(tài)，描述的是經(jīng)筋受損后形成的病理產(chǎn)物。如《靈樞·刺骨真邪》中云：“一經(jīng)上實(shí)而下虛者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通?！贝恕皺M絡(luò)”則為經(jīng)筋的病理形態(tài)，即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”。

3.2 激痛點(diǎn)

肌筋膜激痛點(diǎn)又稱為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，主要是由于骨骼肌、筋膜組織損傷黏連，肌小節(jié)退變攣縮而產(chǎn)生。1942年，Janet Travell及其同事等首次提出將骨骼肌緊繃肌帶中可觸摸到過度敏感結(jié)節(jié)，并可引起引傳疼痛、運(yùn)動功能障礙或自主神經(jīng)現(xiàn)象的部位稱為肌筋膜激痛點(diǎn)[14]。激痛點(diǎn)是診斷與評估肌筋膜疾病的最主要條件之一，不僅是疾病形成的產(chǎn)物，也是干預(yù)治療的必要手段。激痛點(diǎn)形成的病理機(jī)制目前尚未得到確切定論。迄今為止，以Simons等提出的“能量代謝危機(jī)學(xué)說”國際上認(rèn)可度最高[15]。激痛點(diǎn)按照分布位置分為中央型激痛點(diǎn)與附著型激痛點(diǎn)[14]，前者多存在受累骨骼肌的肌腹部位，后者則一般出現(xiàn)于肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)骨膜等位置，這與筋結(jié)點(diǎn)常見分布區(qū)域等同。

另外根據(jù)激痛點(diǎn)是否引起自發(fā)疼痛，可以將激痛點(diǎn)分為活動性激痛點(diǎn)與潛伏性激痛點(diǎn)[14]?；顒有约ね袋c(diǎn)是活化后敏感的壓痛點(diǎn)，能引起自發(fā)性疼痛、可觸診結(jié)節(jié)形態(tài)，筆者認(rèn)為在筋肉系統(tǒng)范疇內(nèi)，結(jié)筋病灶點(diǎn)應(yīng)與激痛點(diǎn)意義相當(dāng)；而潛伏性激痛點(diǎn)雖不引起自發(fā)疼痛，卻也能導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙，則可理解為類似于病變程度不高的筋結(jié)點(diǎn)。

3.3 診斷方法

經(jīng)筋病的診斷多以觸診結(jié)筋病灶點(diǎn)為主配合問診的方式進(jìn)行[12]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“以手捫之，自悉其情?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！爆F(xiàn)代醫(yī)家之所以在切診經(jīng)筋病時重視結(jié)筋病灶點(diǎn)的觸診，是認(rèn)為在循筋檢查時，多可在經(jīng)筋病損部位發(fā)現(xiàn)筋結(jié)，其不僅是反應(yīng)經(jīng)筋勞損的標(biāo)志物，也是治療疾病的關(guān)鍵點(diǎn)。李平華[16]補(bǔ)充，對于一些處于深部，觸診未能成功尋得結(jié)筋病灶點(diǎn)的部位，則須變換體位以進(jìn)一步尋找筋結(jié)或壓痛等陽性反應(yīng)。

肌筋膜病在臨床上主要通過對激痛點(diǎn)的觸診進(jìn)行診斷。激痛點(diǎn)的觸診檢查方法主要分為三類[14]。當(dāng)觸診位置較表淺的肌肉時使用平滑式觸診，以手指橫向肌纖維的方向來回推動肌肉組織；二為鉗捏式觸診，適用查探位于體表游離緣肌肉中的激痛點(diǎn)；而當(dāng)激痛點(diǎn)位于深層，上述兩法無法觸及時，則采用深部觸診法，將手指向皮膚表面施加壓力以獲取病者的疼痛反饋。在觸診之外，醫(yī)者面對肌筋膜病或經(jīng)筋病患者都應(yīng)注重圍繞近期勞作病史、疼痛程度、心理健康狀況等進(jìn)行詢問，以排除其余致病因素，有助準(zhǔn)確診斷病位并給予及時治療。

4 臨床應(yīng)用

4.1 以痛為腧

經(jīng)筋病的總治則在《靈樞·經(jīng)筋》中便已明確提出：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧?！苯?jīng)筋病治療應(yīng)著眼于針刺局部痛處，解除結(jié)筋病灶點(diǎn)的緊縮攣急狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“按之有痛應(yīng)手，則邪客之處也，隨痛應(yīng)手深淺即而刺之?！倍@也又與肌筋膜病的治療手段——激痛點(diǎn)去粘連、去活化如出一轍[17]。針刺在肌筋膜病的治療中也被廣泛應(yīng)用，以松解筋膜勞損后黏連攣縮產(chǎn)生的結(jié)節(jié)與緊繃條索，改善受累肌肉局部張力，從而在放松筋膜肌群的同時，恢復(fù)人體骨骼關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。

二者雖在治療思路上相同，但在針刺用具、施術(shù)操作上卻各有不同。傳統(tǒng)經(jīng)筋針刺用具除普通毫針外，還包括長圓針、火針、針刀等特殊針具[18-20]，針刺手法較之激痛點(diǎn)針法更豐富，如《靈樞·官針》中所提及的關(guān)刺、恢刺、傍針刺等。而激痛點(diǎn)針法分有干針、濕針，既可使用普通毫針、針刀，也會使用注射針頭作為針具[15]。

4.2 立足整體，辨證論治

十二經(jīng)筋病的治療除將“以痛為腧”作為主要治則外，也應(yīng)立足整體觀念，辨證論治。這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)較之西方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢所在。筋病發(fā)于筋，則出現(xiàn)經(jīng)筋疼痛的局部癥狀；筋病源于他病，則可兼有相應(yīng)癥狀，例如《素問·太陰陽明論》中所闡述脾病不能行胃之津液，脾虛胃衰，氣血生化無源，脈道無以充利，則可致筋骨肌肉不得氣血濡養(yǎng)，痿廢不用。此時應(yīng)把握根源予以施治，謂之“治病求本”也?！盁n刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針”，說明辨證擇法的重要性。經(jīng)筋病成因各異[21]，因此治療時需審慎度之，視其寒溫盛衰而調(diào)，以免失治誤治。此外十二經(jīng)脈“內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”，輸布?xì)庋㈠︷B(yǎng)經(jīng)筋，所以治療經(jīng)筋病在明確病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，除局部選穴外，也可選取相應(yīng)經(jīng)脈腧穴進(jìn)行治療，楊上善言：“明堂依穴療筋病者，此乃依脈引筋氣也?！?/p>

4.3 維筋相交

“維筋相交”一詞出自《靈樞·經(jīng)筋》，云：“足少陽之筋……維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹺脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交?！弊闵訇柦?jīng)筋在頭過額角并蹺脈而行，循行至巔頂交叉，分布到對側(cè)額角、眼，支配下肢對側(cè)的運(yùn)動功能。手陽明經(jīng)筋在頭部也交叉至對側(cè)，支配對側(cè)上肢：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右領(lǐng)?！贝俗咝蟹犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)左右交叉支配周圍肢體功能的特點(diǎn)[22]?！熬S筋相交”為后世以巨刺、繆刺治療對側(cè)肢體疾患提供理論基礎(chǔ)，豐富了交叉取穴療法的臨床應(yīng)用。劉曉新等[23]通過臨床療效觀察，得出應(yīng)用“維筋相交”理論針刺治療卒中后動眼神經(jīng)麻痹效果顯著，驗證“維筋相交”在針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的有效性。

呂紅梅等[24]在超聲引導(dǎo)下觀察筋結(jié)點(diǎn)、激痛點(diǎn)穴位注射治療急性期肩周炎療效，證實(shí)筋結(jié)點(diǎn)與激痛點(diǎn)療法在治療急性軟組織疾病方面較之傳統(tǒng)腧穴更有優(yōu)勢。張鵬等[25]通過臨床療效研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)筋辨證的情況下將筋結(jié)點(diǎn)早期配合激痛點(diǎn)進(jìn)行膝骨性關(guān)節(jié)炎針刺治療，結(jié)果更優(yōu)于單一使用其中一種。另外經(jīng)筋與肌筋膜療法分屬中西兩個理論體系，也各有其特色。以激痛點(diǎn)為主結(jié)合艾灸、拔罐、刺絡(luò)放血等傳統(tǒng)中醫(yī)特色外治法，綜合治療效果較單純激痛點(diǎn)針刺有顯著提高[26-28]；經(jīng)筋療法則可結(jié)合如牽張拉伸、冷噴、理療等手段提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[17]。說明在治療急慢性軟組織疾病及部分內(nèi)臟疾病方面，將經(jīng)筋理論與肌筋膜學(xué)說相結(jié)合具有實(shí)際意義[29]。

5 結(jié)語

經(jīng)過對比，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋與肌筋膜在循行分布、生理功能、病理特點(diǎn)及臨床應(yīng)用等方面雖有差異，但更具共性。肌筋膜學(xué)說源于西方解剖學(xué)理論，多從人體解剖結(jié)構(gòu)與生理病理機(jī)制出發(fā)，趨向微觀理念；而經(jīng)筋理論作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分支，則把握宏觀，在著眼“以痛為腧”的同時，蘊(yùn)含中醫(yī)整體觀與辨證施治的思想。相比現(xiàn)代學(xué)者針對肌筋膜相關(guān)學(xué)說進(jìn)行深入研究并成果累累，對于經(jīng)筋理論體系的研究卻仍較為匱乏。若能進(jìn)一步探究肌筋膜學(xué)說與經(jīng)筋理論相關(guān)性，便可通過肌筋膜理論闡述經(jīng)筋理論的作用機(jī)制，挖掘經(jīng)筋實(shí)質(zhì)，闡明經(jīng)筋乃至經(jīng)絡(luò)腧穴理論的內(nèi)涵，推動傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展。同時，將經(jīng)筋理論與肌筋膜學(xué)說交叉借鑒與融合，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，也有助于臨床治療有效性的提升。