田 甜，楊朝陽

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

精神分裂癥是一種以基本個性及情感、思維、行為出現(xiàn)分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為特征，復(fù)發(fā)率和致殘率都極高的常見精神疾病。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患病多見于青壯年[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，全球精神分裂癥患病率為 4‰[2]，占精神疾病總發(fā)病的2.8%，相關(guān)研究表明精神疾病已經(jīng)成為疾病負(fù)擔(dān)的首位因素[3]，而精神分裂癥又位居其中的第一位[4]。精神分裂癥因其發(fā)病緩、病程長、易反復(fù)、致殘率高、社會和家庭壓力重等問題，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康及其生活質(zhì)量。因此，構(gòu)建對病程全過程和患者全方位實(shí)施監(jiān)督、干預(yù)等的中醫(yī)健康管理模式顯得尤為重要。

1 中醫(yī)對精神分裂癥的認(rèn)識

精神分裂癥雖無準(zhǔn)確對應(yīng)的中醫(yī)病名，但作為精神失常類疾病，可根據(jù)其臨床癥狀分為陽性癥狀和陰性癥狀，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“癲狂”的范疇。歷代醫(yī)家對癲狂的病因病機(jī)已達(dá)成共識，認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵在于情志不遂、氣機(jī)不暢、陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂，產(chǎn)生氣、血 、痰、火、瘀等病理因子，繼而相互搏結(jié)，致使心竅蒙蔽、神機(jī)逆亂，發(fā)生癲狂[5]。癲狂發(fā)病早期以痰氣郁結(jié)證和痰火上擾證為主，久病以心脾兩虛證和氣滯血瘀證為主[6]，且臨床癥狀復(fù)雜多變，故在診療過程中應(yīng)辨證治療，并根據(jù)病機(jī)演變和病情變化靈活用藥。

2 精神分裂癥的中醫(yī)健康管理

中醫(yī)健康管理是指在中醫(yī)“整體觀念”理論的指導(dǎo)下，結(jié)合信息化管理技術(shù)，應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)四診合參并結(jié)合西醫(yī)現(xiàn)代化檢測技術(shù)，從生理、心理、社會等多維度，對個人或群體提供四診信息采集、狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)[7]。

2.1 信息采集

信息采集是中醫(yī)健康管理的第一步，也是隨后狀態(tài)辨識、風(fēng)險預(yù)估的基石，如何進(jìn)行全面、規(guī)范、準(zhǔn)確、動態(tài)化的信息采集是中醫(yī)健康管理模式構(gòu)建的一大難點(diǎn)。信息采集內(nèi)容包括個人基本信息采集和健康表征參數(shù)采集。個人基本信息又包括姓名、年齡、性別、職業(yè)等[8]，根據(jù)患者精神分裂癥發(fā)病是由于先天遺傳還是后天誘發(fā)的不同，需著重關(guān)注個人家庭、社會工作等信息，如家庭人員的構(gòu)成、個人性格的塑造、文化程度、社會職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等。健康表征參數(shù)采集是從多角度進(jìn)行的全方面患者信息采集，一般涵蓋三觀——即微觀、中觀、宏觀。微觀參數(shù)是結(jié)合西醫(yī)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行的檢查，包括精神分裂癥相關(guān)專科檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等，中觀參數(shù)是結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的方法收集的個人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、舌脈信息等。除此之外還包括個人的心理狀態(tài)的評估量表。宏觀參數(shù)分為“天、地、時”三大部分[9]，包括發(fā)病時間、發(fā)病氣候、發(fā)病地區(qū)、個人工作環(huán)境、社會生活環(huán)境等信息。

結(jié)合精神分裂癥疾病的發(fā)病特點(diǎn)，其健康表征參數(shù)的采集需要有側(cè)重點(diǎn)，即微觀參數(shù)需注重心電圖、腦電圖、核磁共振、腦功能檢查、中樞神經(jīng)遞質(zhì)檢查等。中觀參數(shù)需更注重心理社會環(huán)境參數(shù)的收集，如宗教信仰、情感狀態(tài)、意識形態(tài)、個人性格、工作壓力、家庭負(fù)擔(dān)、社會壓力等，除此之外還應(yīng)注重心理量表的采集，包括陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、自知力與治療態(tài)度問卷( ITAQ)、社會功能缺陷篩選量表( SDSS)、功能評定量表(GAF)、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)、兒童抑郁量表(CDI)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等[10]。宏觀參數(shù)的采集需要全方面結(jié)合環(huán)境對個人的影響，不良的地理環(huán)境及社會環(huán)境會給人類心理健康造成一定的負(fù)面影響[11-12]，加重精神分裂癥的易感性，提高精神疾病的患病率，因此采集宏觀參數(shù)是信息采集中不可忽視的一步。

2.2 狀態(tài)辨識

狀態(tài)辨識是指在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對某一狀態(tài)下的表征參數(shù)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行診斷，并辨別這一狀態(tài)的思維認(rèn)識過程。中醫(yī)學(xué)的特色之一“辨證”就是對生命過程中某一階段的疾病狀態(tài)下的辨識，而狀態(tài)辨識不僅僅包括了“辨證”，還包括了對病證、體質(zhì)、生理病理特點(diǎn)等的診斷，是機(jī)體生命全過程狀態(tài)的辨識。通過中醫(yī)健康管理系統(tǒng)及中醫(yī)四診儀等現(xiàn)代化診療儀器，將信息采集階段獲得的各項(xiàng)信息及健康表征參數(shù)按照一定的數(shù)學(xué)模型及計(jì)算方法進(jìn)行整合、篩選、優(yōu)化，得出實(shí)時狀態(tài)要素，最終獲得辨識結(jié)果[9]。

狀態(tài)要素是狀態(tài)辨識的核心，分為病位、病性、程度三大部分。病位即患者狀態(tài)的部位，如心、肝、脾等；病性即患者狀態(tài)的性質(zhì)，如氣滯、血瘀、痰等；程度即患者狀態(tài)的輕重，根據(jù)證素辨證積分可分為未病、欲病、已病三種狀態(tài)。機(jī)體狀態(tài)是連續(xù)動態(tài)變化的，精神分裂癥患者未病態(tài)和欲病態(tài)可向已病態(tài)發(fā)展轉(zhuǎn)變，提示可能患病的影響因素，此轉(zhuǎn)變階段也被稱為精神分裂癥的超高危期或前驅(qū)期，雖未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，但提示有極高患病風(fēng)險。而前驅(qū)期也是做到未病先防的重要階段，中醫(yī)健康管理對精神分裂癥臨床防治的重要價值體現(xiàn)，就是可及時施與健康管理措施，如進(jìn)行情緒心理舒緩、飲用對機(jī)體有利的藥茶、給予專業(yè)臨床干預(yù)等，以中斷疾病的發(fā)展。已病態(tài)也可通過治療變?yōu)橛B(tài)，甚至痊愈成為未病態(tài)。

中醫(yī)健康管理就是以辨識結(jié)果為依據(jù)，制定動態(tài)化、個性化的風(fēng)險預(yù)警及干預(yù)方案，以達(dá)到對患者進(jìn)行全方位健康維護(hù)的目的。狀態(tài)辨識是中醫(yī)健康管理的核心環(huán)節(jié)，后續(xù)風(fēng)險預(yù)警及干預(yù)方案的制定皆需狀態(tài)辨識的信息為基礎(chǔ)，信息的準(zhǔn)確性和全面性是中醫(yī)健康管理發(fā)揮作用的必要條件。

2.3 風(fēng)險預(yù)警

精神分裂癥的病因目前尚未明確，大致可將其分為四大部分，即一般人口學(xué)資料因素、精神心理因素、環(huán)境因素、生物學(xué)因素[13]。一般人口學(xué)資料因素包括年齡、性別、個人經(jīng)歷、病史等；精神心理因素包括精神癥狀、認(rèn)知行為能力等；環(huán)境因素包括社會環(huán)境因素、家庭環(huán)境因素、誘發(fā)因素等；生物學(xué)因素包括神經(jīng)內(nèi)分泌因素、電生理因素、基因因素、腦損害因素等[14]，患者規(guī)律用藥情況、抑郁狀態(tài)、受教育程度也是精神分裂癥復(fù)發(fā)的危險因素[15]。

中醫(yī)認(rèn)為精神分裂癥屬于“癲狂”范疇?！痘茨献印ぴ烙?xùn)》有云：“人大怒破陰，大喜墜陽，薄氣發(fā)喑，驚怖為狂”，認(rèn)為癲狂多與情志失常有關(guān)[16]?！端貑枴分小安∶麨樘ゲ　薄拔逍爸畞y，邪入于陽則狂，搏陽則為癲疾”“歲火太過，炎暑流行”等論述表明癲狂多與情志、遺傳、藥石、外邪等因素有關(guān)[16]。

綜上，結(jié)合多方位因素分析及狀態(tài)辨識內(nèi)容，風(fēng)險預(yù)警報告內(nèi)容包括具有精神疾病家族遺傳史、受教育程度低下、心理狀態(tài)不良、個人社會經(jīng)歷坎坷、家庭內(nèi)外環(huán)境不佳、性格偏執(zhí)焦慮等[15]。

2.4 個性化干預(yù)方案

個性化干預(yù)方案是中醫(yī)健康管理的重要組成部分，一般是結(jié)合采集的信息、狀態(tài)辨識結(jié)果和風(fēng)險評估報告，形成全面?zhèn)€性化的健康干預(yù)方案，從而達(dá)到未病先防、既病防變、病后防復(fù)的目的。

2.4.1 宣傳教育 中醫(yī)健康宣傳教育可以采用線上線下相結(jié)合的方法，對患者進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)知識和健康診療技術(shù)的科普，并通過系統(tǒng)專業(yè)的知識普及，有效提高患者的健康意識，樹立科學(xué)的健康理念，以此達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)健康的目的[17]。

對精神分裂癥患者相關(guān)的健康宣傳教育可以通過組織?？浦v座、建立一對一咨詢通道、科普書籍、自媒體視頻等途徑進(jìn)行。針對健康人群的宣傳教育不僅可以提高對疾病的認(rèn)知水平，根據(jù)疾病癥狀進(jìn)行一定的自查，有利于早發(fā)現(xiàn)早診斷，主動尋求醫(yī)生的幫助，積極參與中醫(yī)健康管理，避免因病情延誤造成的不良影響，還可以宣傳關(guān)愛精神疾病患者，減少精神病患者的社會壓力，有助于患者的治療康復(fù)。對精神分裂癥患者及其家屬的宣傳教育可以幫助他們認(rèn)識精神疾病，端正治療態(tài)度，改正不良起居習(xí)慣，提高治療依從性，促進(jìn)患者生理、心理和社會功能的康復(fù)，有利于臨床治療和精神分裂癥的中醫(yī)健康管理。

2.4.2 藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神分裂癥的病理機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有一定聯(lián)系[18]，可通過阻斷D2受體，調(diào)節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺達(dá)到治療目的。抗精神藥物大致分為兩類，一類是作用于中樞神經(jīng)的D2受體，即經(jīng)典抗精神藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇等；另一類不僅可以作用于D2受體，還可調(diào)節(jié)5-羥色胺等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，即非經(jīng)典抗精神藥物，如氯氮平、利培酮等[19]。

精神分裂癥的中醫(yī)治療早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，隨著時代發(fā)展又有許多醫(yī)家進(jìn)行相關(guān)闡述和研究，中醫(yī)藥在精神類疾病的臨床治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。

中醫(yī)健康管理藥物治療方案的制定需根據(jù)患者臨床病情，分為急性期和維持期。急性期陽性癥狀患者給予利培酮等非經(jīng)典抗精神藥物，并通過中醫(yī)辨證個性化給予生鐵落飲、癲狂夢醒湯、二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹等，急性期陰性癥狀患者可給予小劑量奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮，并結(jié)合患者狀態(tài)給予逍遙散合順氣導(dǎo)痰湯等中醫(yī)方藥。維持期患者治療是在急性期癥狀緩解后，為防止癥狀反復(fù)而開展的治療，一般需要維持2年以上的藥物治療，且以非經(jīng)典抗精神藥物為主，可結(jié)合患者臨床癥狀給予礞石滌痰湯、清心定志湯等方藥，并適當(dāng)給予補(bǔ)益藥，以調(diào)理機(jī)體陰陽為主。藥物方案的制定需要遵循方隨證轉(zhuǎn)、方隨機(jī)變的原理，以便整體、個性化、實(shí)時化治療。

2.4.3 物理治療 精神分裂癥的現(xiàn)代物理治療包括電抽搐治療、經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激和迷走神經(jīng)刺激等[20]，采用電流刺激腦區(qū)部位可引起一系列腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電位活動，有效改善精神類疾病癥狀，如幻聽、認(rèn)知功能障礙、執(zhí)行功能損傷等。

臨床上物理治療還可以結(jié)合中醫(yī)針灸[21]，根據(jù)患者病情運(yùn)用電針治療儀，刺激百會、印堂、涌泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、百會、神門等穴位，在幫助患者改善精神癥狀的同時可以改善其他伴隨癥狀，如伴隨失眠癥狀，可以淺刺激額中線、山根穴、百會；伴隨抑郁狀態(tài)可取穴內(nèi)關(guān)透外關(guān)、百會透后頂、太沖、合谷、印堂及通里等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合不僅可改善病情，還可緩解藥物治療帶來的不良反應(yīng)，穩(wěn)步提高安全治療的效果。

2.4.4 起居飲食控制 不良飲食習(xí)慣和生活作息與精神類疾病的嚴(yán)重程度息息相關(guān)[22]，因此營養(yǎng)教育和培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣在健康管理中常發(fā)輝重要作用。

可根據(jù)患者年齡及病情制定個性化的飲食方案，如對于老年或伴隨胃部疾病的患者，其飲食可搭配半流質(zhì)食物，以增強(qiáng)患者食欲，避免消化不良[23]；對于精神分裂癥伴隨糖尿病的患者需要結(jié)合糖尿病飲食方案，控制血糖，應(yīng)多搭配五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等；對于青壯年患者需要合理的葷素搭配[24]，以保障其穩(wěn)定攝入維生素、礦物質(zhì)、氨基酸等，飲食方案可以適當(dāng)增添牛肉、菠菜、花椰菜、梨、維生素片等。

除飲食方案外，還需制定運(yùn)動方案。運(yùn)動可以改善情緒，減輕或消除心理疾病癥狀，還可以幫助個體提高心理健康水平，預(yù)防和治療某些心理疾病[25]。在制定運(yùn)動方案時，可結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動療法，如八段錦、太極拳、五禽戲等，幫助患者提高生活質(zhì)量和康復(fù)效果，合理的運(yùn)動方案對因抗精神藥物導(dǎo)致的代謝綜合征等也有一定的抑制作用[26]。

2.4.5 心理干預(yù) 精神分裂癥患者多伴有一定程度的心理障礙[27]，典型的如自卑心理，患者幸福感普遍較低，很不利于患者的全面康復(fù)，因此在健康管理中不可忽視專業(yè)的心理干預(yù)措施。心理干預(yù)需根據(jù)患者病情以及癥狀自評量表，測評心理問題，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)心理療法，如情志相勝療法、移精變氣療法、順情隨緣療法、言語開導(dǎo)療法、暗示療法等，制定個性化的心理干預(yù)措施，激發(fā)患者及其家屬的信心和希望，增強(qiáng)面對問題并解決問題的積極性，樹立正確的健康意識，采取健康行為，提高幸福感和生活質(zhì)量水平[28]。

2.5 效果評價

效果評價是以患者狀態(tài)為依據(jù)，對比干預(yù)前后的狀態(tài)變化進(jìn)行的效果評估[29]。狀態(tài)是中醫(yī)診斷辨證的核心，是關(guān)于人在某個階段的健康狀況及其發(fā)展趨勢的描述，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，對“個人”的整體、動態(tài)、個性化把握。狀態(tài)內(nèi)容不僅涵蓋患者自身臨床癥狀、體征和心理健康水平，還包括實(shí)驗(yàn)室檢查、精神疾病專科檢查、疾病相關(guān)量表等。根據(jù)狀態(tài)內(nèi)容的變化，評估結(jié)果可分為顯效、緩解、無效、惡化四類。有效的健康管理不僅可以讓患者精神癥狀得到控制或消除，還可促使患者及家屬樹立信心和希望，為患者提供良好的家庭社會環(huán)境，達(dá)到良性循環(huán)。無效甚至惡化的評價結(jié)果會加重患者的生理-心理癥狀，這需要重新進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的信息采集，進(jìn)一步調(diào)整個性化健康管理方案。

3 結(jié)語

中醫(yī)健康管理是基于中醫(yī)“治未病”的思想理論，結(jié)合西醫(yī)現(xiàn)代化技術(shù)，針對不同人群制定相應(yīng)預(yù)防保健措施，以期降低疾病發(fā)生率、提高生存質(zhì)量、減輕疾病負(fù)擔(dān)而誕生的一種健康管理模式[30]。精神分裂癥的中醫(yī)健康管理可以結(jié)合該疾病病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，通過各種社交媒體平臺及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)途徑，監(jiān)測追蹤患者的中醫(yī)健康管理方案的執(zhí)行情況，并及時進(jìn)行效果評價，而后再次采集患者信息，進(jìn)行新一輪的狀態(tài)辨識和風(fēng)險預(yù)警，再根據(jù)狀態(tài)辨識結(jié)果和上一輪的效果評估內(nèi)容，制定動態(tài)個性化的優(yōu)化干預(yù)方案，以使患者進(jìn)入一個更好更有效的中醫(yī)健康管理周期[7]，使精神分裂癥患者進(jìn)行長期有效的個性化健康管理，提高患者的依從性和生活質(zhì)量水平，有效防止因治療不當(dāng)或疾病認(rèn)知水平低下等原因造成的病情反復(fù)。將中醫(yī)“整體觀念”和“治未病”等理論觀念融合進(jìn)精神分裂癥的中醫(yī)健康管理模式，可以發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)和辨證論治的優(yōu)勢，為提高我國精神分裂癥的防治水平做貢獻(xiàn)。