右美托咪定在程控硬膜外間歇脈沖輸注下輔助分娩鎮(zhèn)痛的適宜濃度

潘雪琳，唐勇，李妮娟

局麻藥復合輔助藥物用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)痛方式，最常用的阿片類配伍藥物存在呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，輔助分娩鎮(zhèn)痛有清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、延長局麻藥作用時間、減少局麻藥劑量、增強子宮收縮、血流動力學平穩(wěn)、胎盤轉(zhuǎn)運率低、無致畸性等獨特的優(yōu)勢，相比舒芬太尼是一種更舒適的輔助分娩鎮(zhèn)痛藥物[1]。程控硬膜外間歇脈沖輸注(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是目前推薦使用的一種給藥模式，相對傳統(tǒng)的持續(xù)硬膜外輸注鎮(zhèn)痛效果更可靠、局麻藥用量更少、患者滿意度更高[2]。而右美托咪定在PIEB模式下輔助分娩鎮(zhèn)痛的研究較少。本文觀察不同濃度右美托咪定聯(lián)合0.08%的羅哌卡因在PIEB模式下應用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，探討該模式下右美托咪定的適宜濃度，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年10月在四川錦欣婦女兒童醫(yī)院要求分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦160例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組(D1、D2、D3、D4組)，每組40例。

納入標準：年齡21～39歲，身高150～170 cm,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists Classification,ASA)Ⅰ～Ⅱ級,頭位，單胎。排除標準：產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、研究藥物過敏史及精神病史、心動過緩、胎兒異常等。退出標準：由于胎兒窘迫、產(chǎn)間發(fā)熱、持續(xù)性枕后位等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 患者進入產(chǎn)房，行常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)護及持續(xù)胎心監(jiān)測，鼻導管吸氧2 L/min，建立靜脈通道，輸注乳酸林格氏液500 mL維持。當宮口開至1～3 cm時，于左側(cè)臥位L3～L4間隙行硬膜外穿刺，并向頭側(cè)置入硬膜外導管，置管深度3 cm。成功后患者仰臥，回抽導管無血液及腦脊液后，給予試探劑量1%利多卡因3 mL，5 min后患者無全脊麻及局麻藥中毒反應征象，確認導管位于硬膜外腔。連接相應鎮(zhèn)痛泵(愛朋ZZBⅢ型PIEB鎮(zhèn)痛泵)，泵液總量均為125 mL,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為：首次劑量10 mL,脈沖劑量8 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)劑量8 mL/次，鎖定時間20 min。各組泵液配置如下:D1組：0.2 ug/mL右美托咪定+0.08%羅哌卡因；D2組：0.3 ug/mL右美托咪定+0.08%羅哌卡因；D3組：0.4 ug/mL右美托咪定+0.08%羅哌卡因；D4組：0.5 ug/mL右美托咪定+0.08%羅哌卡因。當視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評分≥4分時，患者可自行通過PCA按鈕追加藥物或者呼叫麻醉醫(yī)生追加；當VAS評分≥7分麻醉醫(yī)生確認硬膜外導管通暢后給予0.125%羅哌卡因8 mL補救，直到VAS評分≤3分。使用iPainfree疼痛遠程管理系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)可經(jīng)信息化技術(shù)自動采集并保存。觀察記錄的麻醉醫(yī)生不知道產(chǎn)婦分組情況，由麻醉護士連接鎮(zhèn)痛泵，所有鎮(zhèn)痛泵包裝一致。

1.2.2 觀察指標 記錄鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后10 min(T1)、30 min(T2)、宮口開全時(T3)的HR、MAP、RR、SPO2以及胎心率(fetal heart rate，F(xiàn)HR)；記錄4組患者鎮(zhèn)痛起效時間(開啟鎮(zhèn)痛泵到VAS評分≤3分的時間)，T0、T1、T2、T3及第二產(chǎn)程中最痛時點(T4)的VAS評分(0分：無痛；10分：最劇烈的疼痛)；記錄運動阻滯改良Bromage評分(0分：無運動阻滯；1分：不能直腿抬起；2分：不能屈膝關(guān)節(jié)；3分：不能屈踝關(guān)節(jié))；記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應)；記錄第一次追加藥物時間、需要PCA的例數(shù)、需補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、硬膜外用藥總量、產(chǎn)程時長、分娩方式、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用率、新生兒臍動脈血氣及Apgar評分以及不良反應、產(chǎn)婦滿意度(0分,不滿意；10分，最滿意)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料比較

由于胎兒窘迫、產(chǎn)間發(fā)熱、持續(xù)性枕后位等原因，4組患者都有中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例，D1組實際納入完整分析的病例30例，D2組為32例，D3組為33例，D4組為32例。4組患者一般資料、基礎(chǔ)宮口擴張度以及分娩方式等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 患者一般情況及產(chǎn)科特征

2.2 4組生命體征及胎心率比較

4組患者鎮(zhèn)痛前后的生命體征HR、MAP、RR、SPO2和FHR，組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 4組患者生命體征及胎心率比較

2.3 4組產(chǎn)科相關(guān)因素及新生兒結(jié)局比較

4組患者的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、縮宮素使用率、出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。新生兒臍動脈血氣pH值、BE值及1 min、5 min、10 min的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表3。

表3 產(chǎn)科相關(guān)因素及新生兒結(jié)局比較

2.4 4組鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較

4組患者組內(nèi)比較，鎮(zhèn)痛后各時點VAS疼痛評分明顯低于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)。組間比較，D1組VAS評分明顯高于D2、D3、D4組(P<0.05)，D2、D3、D4組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表4。

表4 4組患者鎮(zhèn)痛前后VAS評分比較

2.5 4組鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分比較

組內(nèi)比較，鎮(zhèn)痛后Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)。組間比較，4組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表5。

表5 4組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.6 4組鎮(zhèn)痛結(jié)局及不良反應等比較

4組患者的鎮(zhèn)痛起效時間、補救鎮(zhèn)痛比例、硬膜外用藥總量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第一次追加藥物時間D1組明顯短于D2、D3、D4組，PCA按壓比例D1組明顯多于D2、D3、D4組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組患者均無皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生，D1、D2、D3組無下肢運動阻滯發(fā)生，僅D4 組有2例患者改良Bromage評分為1分，運動阻滯、惡心嘔吐、尿潴留的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛過程中，D1組患者的滿意度評分明顯低于D2、D3、D4組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 患者鎮(zhèn)痛結(jié)局、不良反應及滿意度評分例(%)]

3 討論

目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛普遍采用硬膜外持續(xù)輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛,近年來隨著對PIEB的逐步研究，Capogna G等[3]提出改進，用PIEB代替硬膜外持續(xù)輸注。Nunes J等[4]和McKenzie CP等[5]也指出相比硬膜外持續(xù)輸注模式，PIEB模式能降低分娩過程中產(chǎn)婦爆發(fā)痛發(fā)生率，從而提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。而Cheng Q等[6]研究表明，相對低濃度的羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定，在分娩過程中鎮(zhèn)痛效果更好。所以本研究選擇0.08%濃度的羅哌卡因，觀察其聯(lián)合不同濃度的右美托咪定，在PIEB模式下應用于分娩鎮(zhèn)痛的效果。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，通過位于脊髓的受體介導發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，所以首選硬膜外給藥。已有研究發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果隨著右美托咪定濃度增加而增強，當聯(lián)合0.1%的羅哌卡因時，右美托咪定濃度0.5 ug/mL比較適宜[7]?？紤]到PIEB可以減少局麻藥用量，所以該研究設(shè)計的右美托咪定濃度相對較低，濃度梯度也較小。本研究結(jié)果顯示，4組患者鎮(zhèn)痛后都取得良好鎮(zhèn)痛效果。在鎮(zhèn)痛起效時間、補救鎮(zhèn)痛比例、硬膜外用藥總量方面差異無統(tǒng)計學意義。0.02 ug/mL右美托咪定組鎮(zhèn)痛后各時點的VAS評分明顯高于其它3組，第一次追加藥物時間明顯提前，需要PCA按壓追加藥物的比例也明顯多余其它3組，鎮(zhèn)痛效果相對較差。而0.03 ug/mL、0.04 ug/mL、0.05 ug/mL右美托咪定組各時點的VAS評分、第1次追加藥物時間、PCA按壓比例比較差異無統(tǒng)計學意義，均能提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定通過位于大腦藍斑的受體介導發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，產(chǎn)生類似自然睡眠的現(xiàn)象，無呼吸抑制作用，安全性好[8]。該研究中，雖然鎮(zhèn)痛后4組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于鎮(zhèn)痛前，但鎮(zhèn)痛后患者的鎮(zhèn)靜評分都在2～4分，未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的情況。右美托咪定有高度親脂性，胎盤滯留率高、轉(zhuǎn)運率低，對胎兒的影響微乎其微[9]。本研究中新生兒的臍動脈血氣pH值都在7.20以上，Apgar評分也無一例低于7分，再次驗證右美托咪定輔助羅哌卡因應用于分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響小，安全性好。

分娩期間，4組患者的生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)科情況、不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。右美托咪定通過阻斷突觸前α2受體介導的交感傳導，可引起血壓下降和心率減慢，但本研究中均未出現(xiàn)，可能與右美托咪定濃度較低有關(guān)。但0.5 ug/mL右美托咪定組有兩例患者出現(xiàn)運動阻滯，其它組均無運動阻滯發(fā)生。理想的分娩鎮(zhèn)痛不僅能完善地解除產(chǎn)婦疼痛，且對母嬰健康無影響，也不影響宮縮及產(chǎn)婦行走[10]。所以，0.3 ug/mL、0.4 ug/mL右美托咪定組的分娩鎮(zhèn)痛效果更理想，可避免發(fā)生運動神經(jīng)阻滯。相對于持續(xù)硬膜外輸注，PIEB模式下右美托咪定的適宜濃度更低。可能機制為PIEB給藥速度遠高于持續(xù)硬膜外輸注的給藥速度，具有高速性，可使藥物在硬膜外更均勻分布；快速給藥，藥物可通過椎間孔流向神經(jīng)鞘，與脊神經(jīng)根緊密接觸，擴散更廣泛，鎮(zhèn)痛效果更可靠[11]。

綜上所述，聯(lián)合0.08%的羅哌卡因在PIEB模式下應用于分娩鎮(zhèn)痛時，右美托咪定濃度在0.3～0.4 ug/mL鎮(zhèn)痛效果好，不良反應小，濃度相對適宜。