張紅霞 高金生 郭偉 俞博 楊海濤 劉雨桃

V-RAF小鼠肉瘤病毒癌基因同源B1（V-RAF murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）突變在肺癌中是一種罕見突變，主要發(fā)生在組織學(xué)類型為腺癌的患者中，在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）中的患病率在1.5%-3.5%之間。BRAF基因編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶，屬于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長的大鼠肉瘤-快速加速纖維肉瘤-絲裂原活化蛋白激酶-細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（rat sarcomarapidly accelerated fibrosarcoma-mitogen activated protein kinase kinase -extracellular signal regulated kinase, RASRAF-MEK-ERK）信號通路[1]。BRAF中最常見的突變是第600位密碼子上的纈氨酸到谷氨酸氨基酸的替代（amino acid substitution for valine at position 600, V600E），代表著一種驅(qū)動突變，有效地針對選擇性BRAF和（或）MEK抑制劑[2]。在肺癌中，V600位點(diǎn)以外的突變至少占BRAF突變的一半[3]。然而，到目前為止，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的努力主要集中在V600亞組上，目前各指南中靶向治療只被批準(zhǔn)用于V600E突變型肺癌患者，針對攜帶BRAF非V600E突變的肺癌患者的靶向治療策略尚未確定。

具有BRAF非V600E突變的肺癌人群的靶向治療方面的文獻(xiàn)有限且零散，故筆者在本研究通過檢索文獻(xiàn)的方式收集整理BRAF非V600E突變的肺癌靶向治療的相關(guān)研究。預(yù)檢索顯示有關(guān)BRAF非V600E突變的文獻(xiàn)較少，研究間存在臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，不具備合并進(jìn)行Meta分析的條件，故筆者在本文僅對具有BRAF非V600E突變的肺癌患者的個案報道和臨床研究中相關(guān)部分進(jìn)行描述性分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 對納入研究的病例、干預(yù)措施及研究類型的選擇標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為肺癌（所有組織學(xué)亞型），分子基因檢測為BRAF非V600E突變。干預(yù)措施：BRAF抑制劑或MEK抑制劑等靶向治療。研究主要終點(diǎn)：無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）。研究類型：隨機(jī)對照研究、隊(duì)列研究、個案報道、真實(shí)世界研究、非隨機(jī)對照研究、病例對照研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有研究計(jì)劃、未報道研究結(jié)果的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，制定檢索策略。系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinicaltrials.gov、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫中涉及BRAF非V600E突變的肺癌靶向治療的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索語種為英語和漢語。以“Lung Neoplasm”、“Pulmonary Neoplasm”、“Lung Cancer” 、“Pulmonary Cancer”、“BRAF non V600E”、“non-V600E BRAF”、“non BRAF V600E”為檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinicaltrials.gov等英文數(shù)據(jù)庫；以“肺癌”“肺腫瘤”“BRAF非V600E”為關(guān)鍵詞或題名檢索CBM、CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫。同時我們對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步評估以發(fā)現(xiàn)可能符合要求的研究。

1.3 數(shù)據(jù)的提取與分析 由兩名評價者背對背提取數(shù)據(jù)，并交叉核對，如遇爭議，由第三名評價者裁決。文獻(xiàn)中個案報道提取信息包括年齡、性別、吸煙史、組織學(xué)類型、分期、BRAF突變類型、治療方案、PFS。

1.4 方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)研究用描述性分析方法進(jìn)行表述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲取文獻(xiàn)83篇，其中PubMed 12篇，Cochrane Library 6篇，Embase 30篇，Web of Science 5篇，Clinicaltrials.gov、CBM、CNKI及萬方等中文數(shù)據(jù)庫未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，檢索納入研究的參考文獻(xiàn)列表獲取30篇。查重、閱讀題目及摘要和全文后，納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇（圖1）。

2.2 文獻(xiàn)分析 納入的10篇文獻(xiàn)中，3篇是隊(duì)列研究[4-6]，7篇是個案報道[7-13]。

1篇隊(duì)列研究為法國國家癌癥研究所啟動的ACSé試驗(yàn)的NSCLC隊(duì)列的最終結(jié)果，該研究共入選118例NSCLC患者，其中101例攜帶BRAFV600E，17例攜帶其他潛在激活突變（4例G466，4例G469，1例G596，5例K601，3例N581）。維莫非尼對BRAFV600E突變的NSCLC患者有較好的緩解率和延長的PFS，但對其他BRAF突變的NSCLC患者無效[4]。另1篇隊(duì)列研究為歐洲EURAF隊(duì)列，該隊(duì)列納入29例V600E突變及6例非V600E突變，包括G466V、G469A、G469L、G596V、V600K和K601E。除1例攜帶G596V的患者用維莫拉非尼獲得PR外，其余患者對BRAF抑制劑無反應(yīng)[5]。此外，Johnson等[6]分析了32例BRAF非V600E突變型腫瘤患者應(yīng)用曲美替尼單藥治療的療效，其中包括9例肺腺癌患者，主要研究終點(diǎn)為客觀緩解率（objective response rate,ORR），研究結(jié)果觀察到3%的無效緩解率和34%的潛在臨床受益率。但是該人群大多數(shù)經(jīng)過了多線治療，并且有患者存在共突變因素，均可影響患者ORR。在所有肺癌患者中，他們還記錄了1例BRAFG469A突變患者，該患者持續(xù)治療22個周期（20.4個月），無進(jìn)展。

7篇為個案報道，納入9例患者，個案報道的病例提取信息見表1。其中，1例BRAFG469L突變型的IV期肺腺癌患者，口服維莫非尼靶向治療無效[8]，和ACSé試驗(yàn)[4]的結(jié)論一致。1例BRAFG469R突變的IV期肺腺癌病例，該患者經(jīng)七線治療，應(yīng)用索拉菲尼后鎖骨上腫物出現(xiàn)迅速而顯著的壞死轉(zhuǎn)變，肺部病灶穩(wěn)定維持6個月[12]。其他7例患者均為IV期肺癌患者，其中6例組織學(xué)類型為腺癌，1例為肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。治療方案選擇為BRAF抑制劑（達(dá)拉非尼）±MEK抑制劑（曲美替尼），其中6例為聯(lián)合用藥，1例為曲美替尼單藥治療，在PFS上均有不同程度的獲益，提示BRAF非V600E突變型肺癌患者可能對BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑敏感。

3 討論

BRAF是RAF絲氨酸/蘇氨酸激酶家族的成員，在RAS-RAF-MEK-ERK信號通路中位于RAS下游：被RAS激活后，BRAF磷酸化雙特異性的MEK，導(dǎo)致ERK的激活，最終導(dǎo)致ERK信號通路的激活，這是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長的關(guān)鍵通路[1]。根據(jù)信號機(jī)制和激酶活性將BRAF突變分為三類：V600E突變的激酶激活單體（I類）、激酶激活二聚體（II類）和激酶失活異二聚體（III類）。BRAF抑制劑和MEK抑制劑的聯(lián)合治療目前被用于有效阻斷具有一類突變的絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）通路，聯(lián)合治療可能對BRAF非V600E突變也有活性[14]。國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)學(xué)會及中國臨床腫瘤學(xué)會指南認(rèn)可對NSCLC進(jìn)行BRAF基因檢測。這些指南建議對攜帶BRAFV600E突變的患者在一線或后續(xù)治療中使用達(dá)拉非尼和曲美替尼，因?yàn)樗鼈冊贜SCLC一線和后續(xù)治療中表現(xiàn)出了療效[15,16]。但是NSCLC中約50%的BRAF突變是非V600E突變型的，而且這些不同的突變對BRAF±MEK抑制劑的反應(yīng)性不同[3,17]。本文納入的病例也體現(xiàn)了上述觀點(diǎn)。所以，針對BRAF非V600E突變靶向治療的挑戰(zhàn)在于BRAF基因的異質(zhì)性突變，一方面不同的BRAF非V600E突變類型具有不同的生物學(xué)功能；另一方面BRAF非V600E突變可能還有許多意義未知的突變體。因此，需要做更多的研究來更好地理解不同的變異。這樣看來，BRAF突變的多樣性和功能異質(zhì)性，阻礙了BRAF非V600E突變型肺癌治療策略的發(fā)展。另外，在歐洲EURAF隊(duì)列6例BRAF非V600E患者中，1例G596V患者在維莫非尼治療后出現(xiàn)部分緩解（partial response, PR）[5]，而本文納入的G469L突變患者在服用維莫非尼后病情出現(xiàn)迅速進(jìn)展，似乎提示非V600E突變位于BRAF激酶結(jié)構(gòu)域激活片段之外的腫瘤對BRAF抑制劑是無效的，或許支持位于激活環(huán)（密碼子596-600）內(nèi)突變的患者對BRAF抑制劑敏感。但是INCA的ACSé試驗(yàn)中17例BRAF非V600E突變患者均對維莫非尼無效，其中包括1例G596突變患者，無法完全支持上述觀點(diǎn)，有必要在未來的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行更多的大樣本的研究加以驗(yàn)證。

BRAF突變在肺癌中的預(yù)后意義仍不確定，值得注意的是，關(guān)于這個問題，現(xiàn)有的研究探索產(chǎn)生了不一致的結(jié)果，一些研究表明非V600E組的PFS及總生存期（overall survival, OS）更長，而另一些研究的結(jié)果正好相反。一項(xiàng)法國的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)V600E突變是一個不利的預(yù)后因素，在多變量分析中與較短的OS顯著相關(guān)（HR=2.18,P=0.014）；特別是具有BRAFV600E突變的患者比非V600E突變的患者具有更短的中位PFS和OS（分別為15.2個月與52.1個月，P=0.001；分別為29.3個月與72.4個月，P=0.001）[18]。Cardarella等[19]研究者也得到了類似的結(jié)論。而另一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)論卻截然相反，該研究納入63例BRAF突變型肺腺癌患者，36例患者有BRAFV600E突變，27例患者有非V600E突變。V600E突變患者和非V600E突變患者在年齡、性別或初診階段方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與攜帶非V600E突變的腫瘤患者相比，攜帶V600E突變的腫瘤患者更有可能是輕度/從不吸煙的患者（P=0.007）。共檢測到5種BRAF基因突變類型，分別為：V600E（57%）、G469A（22%）、D469V（13%）、D594G（6%）和V600M（2%），其中V600E突變肺癌患者在早期肺癌切除后3年的OS與非V600E突變肺癌患者相似（67%vs75%,P=0.42）。在IIIb期或IV期BRAF突變肺腺癌患者中，V600E突變的患者比非V600E突變的患者有更長的3年OS（24%vs0%,P<0.001）[20]。類似的研究比如歐洲EURAF隊(duì)列，該隊(duì)列納入29例（83%）V600E突變，6例（17%）非V600E突變，包括G466V、G469A、G469L、G596V、V600K和K601E。對于包括化療在內(nèi)的一線治療，V600E組的PFS為37周（9.3個月），非V600E組為6周（1.5個月）。V600E組OS為101周（25.3個月），非V600E組為47周（11.8個月）。提示非V600E患者的PFS及OS比V600E患者短[5]。而一項(xiàng)來自中國的研究根據(jù)BRAF突變類型分析了105例接受一線化療方案治療的IIIb-IV期患者的生存結(jié)果。其中51例、32例和21例分別存在1類、2類和3類BRAF突變。Kaplan-Meier和Log-rank分析顯示，三種BRAF突變類型之間的總體存活率相當(dāng)，1類、2類和3類突變的中位總生存時間分別為28.6個月、13.9個月和20.2個月（P=0.585）[21]。一項(xiàng)來自德國癌癥中心的研究[22]也獲得了類似的結(jié)果，他們的研究納入了72例BRAF突變的肺癌患者，BRAF突變亞型顯示31例存在p.V600E突變，41例存在18種不同功能II類/III類BRAF突變亞型，研究結(jié)果顯示BRAF突變的三個功能類別之間的生存終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于這些研究結(jié)論的不同，可能是受到不太理想的研究設(shè)計(jì)的影響，特別是患者數(shù)量較少以及未能區(qū)分不同的治療方案。

雖然一些研究表明BRAF/MEK抑制劑對BRAF非V600E突變型肺癌治療有效，但考慮到這兩種突變的差異，對于非V600E突變的肺癌患者可能會有更好的靶向免疫治療，需要做更多的研究來驗(yàn)證。近些年免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune-checkpoint inhibitor, ICI）在肺癌的各線治療中取得了巨大的成果，成為治療BRAF非V600E突變的潛在新療法。一項(xiàng)基于真實(shí)世界的研究[23]針對ICI對攜帶BRAF、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）、間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）和轉(zhuǎn)染原癌基因（transfection proto-oncogene gene,RET）等突變基因的NSCLC的療效做了回顧性研究，結(jié)論提示BRAF非V600E突變型NSCLC（n=18）的有效率為35%。Offin等[7]對BRAF非V600E突變型肺癌的分子特征、免疫表型和對ICI的反應(yīng)進(jìn)行分析，36例BRAF非V600E突變的患者接受ICI治療［Nivolumab (n=25), Pembrolizumab (n=5), Atezolizumab(n=2), Ipilimumab/nivolumab (n=4)］，ORR為22%（8/36）。接受ICI治療的非V600E和V600E患者的ORR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.66）。BRAF非V600E患者的OS為1.7年，而V600E患者為2.5年（HR=1.25,P=0.38）。接受ICI治療的BRAF非V600E肺癌患者的OS（2.4年）高于未接受ICI的患者（1.2年；HR=0.60，P=0.04）。與BRAFV600E相比，BRAF非V600E突變型肺癌對晚期ICI有較高的應(yīng)答率和較好的OS。Riはberg[24]報道了1例BRAFG469A突變的IIIb期肺腺癌患者，該患者為61歲女性，程序性死亡配體-l（programmed death ligand-1, PD-L1）>50%，伴間變淋巴瘤激酶基因（anaplastic lymphoma kinase,ALK）易位、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變。一線治療為根治性放療（66 Gy/33 f）聯(lián)合同步化療（順鉑和依托泊苷），治療后CT顯示右肺門腫塊改善，但雙腎上腺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展，二線進(jìn)行納武利尤單抗治療，PFS超過4年。因此，對這一癌基因亞群進(jìn)行進(jìn)一步的免疫治療研究是有必要的。

表 1 個案報道中BRAF非V600突變患者基線臨床特征Tab 1 Baseline clinical characteristics of BRAF non-V600 mutation patients in case reports

本研究的局限性主要在于原始研究缺乏。目前無專門針對BRAF非V600E突變型肺癌靶向治療的大樣本高質(zhì)量臨床研究?，F(xiàn)有證據(jù)主要從已發(fā)表的臨床研究中進(jìn)行亞組分析及個案報道的總結(jié)。真實(shí)世界研究尤其匱乏，部分真實(shí)世界的研究僅發(fā)表了摘要，研究信息不完整。

總體而言，目前BRAF非V600E突變型肺癌靶向治療的證據(jù)較匱乏，尤其缺乏真實(shí)世界研究證據(jù)，而真實(shí)世界研究對于制定BRAF非V600E突變型肺癌患者的治療策略尤為重要，有必要開展進(jìn)一步的大樣本高質(zhì)量研究為臨床治療方案的選擇提供參考。

Author contributions

Liu YT, Zhang HX and Gao JS conceived and designed the study. Zhang HX, Gao JS and Guo W performed the experiments. Liu YT, Zhang HX, Gao JS, Guo W, Yu B and Yang HT analyzed the data. Zhang HX, Gao JS and Guo W contributed analysis tools. Liu YT, Zhang HX, Gao JS, Guo W,Yu B and Yang HT provided critical inputs on design, analysis,and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submiはed.