紀敬斌 張宸瑜 彭壘 矯文捷

肺癌是全球范圍內(nèi)第二常見且死亡率最高的癌癥，主要類型分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。在2020年有近180萬人死于肺癌，其中NSCLC約占85%[1-3]。根據(jù)2021年的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南，手術仍是治療可切除的Ia期-IIIa期NSCLC肺癌最常用、最有效的治療方式[4]。20世紀90年代以來，多項研究證實了術前新輔助化療、術后輔助化療均較單純手術可提高患者的總體生存時間（overall survival, OS）和無進展生存期（progressionfree survival, PFS）[5-11]，但因其較為明顯的毒副作用導致患者耐受性較差，5年生存率僅提升5%[9-11]。對大量可行手術切除的NSCLC患者，尋找耐受性好、可進一步提升患者生存期和生存率的新輔助治療和輔助治療方案已經(jīng)成為一項重要的研究方向。

近年來，通過阻斷程序性細胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein 1, PD-1)/程序性死亡配體-1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）和細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）通路與抑制性抗體的相互作用，使活化的T細胞釋放細胞因子、穿孔物、顆粒酶等來殺傷腫瘤細胞的免疫治療方案迅速發(fā)展。運用免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）術前新輔助免疫治療和術后輔助免疫治療方案也被作為術前新輔助化療和術后輔助化療方案的替代方案加以研究。目前，已有大量III期臨床研究證明，術后輔助免疫治療在耐受性、安全性、療效等眾多方面均較術后輔助化療方案顯示出優(yōu)勢[12-19]。然而，目前對術前新輔助免疫治療的研究較少，且主要集中于I期、II期研究。從機制上說，PD-1/PD-L1抑制劑殺死腫瘤時，抗原提呈細胞（antigen-presenting cell, APC）被宿主T細胞所識別。當腫瘤體積相對較大時，APC的抗原負荷相對較大，從而可引起較強的抗腫瘤T細胞反應。因此，術前應用的新輔助免疫治療的療效理論上優(yōu)于術后應用的輔助免疫治療，并可能產(chǎn)生更大的長期生存效益[20]。然而，由于新輔助治療的治療時間為術前，不可避免的問題是實行新輔助治療一定程度上會推遲進行手術治療的時間，可能導致腫瘤進一步擴散，對患者手術治療的療效產(chǎn)生影響。因此，明確新輔助免疫治療的獲益人群、制定合適的新輔助免疫治療方案和該療法療效進行預測成為臨床上應用此類型治療方案的主要問題。本文綜述了NSCLC新輔助免疫治療相關的多項研究成果和最新的研究進展，旨在從獲益人群的選擇、治療方案的制定和對該療法療效進行預測等方面，全面探討此類治療的全過程。

1 NSCLC新輔助免疫治療研究進展

目前，已有大量I期、II期研究結果顯示，新輔助免疫治療可在NSCLC的綜合治療中發(fā)揮重要作用。在已發(fā)布的《非小細胞肺癌新輔助免疫治療國際專家共識》中，可切除的Ib期-IIIa期NSCLC患者可考慮使用新輔助免疫治療聯(lián)合含鉑的雙藥化療或新輔助單藥免疫治療。在III期臨床研究上，目前有多種單藥及聯(lián)合方案新輔助免疫治療的III期實驗正在進行中，但尚未有研究報告發(fā)表，且除CheckMate-816研究外未公布研究結果和數(shù)據(jù)。

1.1 新輔助免疫治療研究臨床終點的選擇 選擇合適的臨床終點是新輔助免疫治療相關研究的重點問題。在新輔助和輔助治療的臨床試驗中，主要終點的金標準是OS。但由于獲得最終的OS結果需要較長時間的隨訪研究，且目前大部分III期研究均在進行中且尚未取得研究成果，該類型研究普遍選擇病理完全緩解率（pathological complete response, pCR）、主要病理緩解率（major pathologic response, MPR）和無事件生存期（event free survival, EFS）作為臨床終點。pCR定義為在手術切除時沒有任何可行的腫瘤，MPR定義為小于10%的存活腫瘤，二者均已被證明和肺癌死亡風險密切相關[21-23]。目前的實驗數(shù)據(jù)[23]顯示，較高的MPR、pCR與較高的手術切除率和較高的OS相關。然而，pCR和MPR缺乏標準化和前瞻性數(shù)據(jù)，波動范圍較大。在III期臨床研究中，已獲得部分結果的CheckMate-816實驗選擇了pCR和EFS作為主要臨床研究終點，其他研究的主要臨床終點通常在pCR、OS和EFS中選擇，且大多數(shù)研究均將MPR作為次要研究終點。值得注意的是，有相當部分的III期試驗最初將MPR定為主要研究終點，后將pCR改為主要研究終點，這可能說明pCR作為該類研究的臨床終點較MPR有更大的優(yōu)勢。

由于目前大部分研究進行隨訪研究的時間尚較短且新輔助免疫治療普遍要求術后由病理醫(yī)生評估病理緩解情況，pCR、MPR和EFS仍是最受重視的臨床終點，且pCR可能略優(yōu)于MPR。隨著III期臨床研究逐步發(fā)表結果及隨訪數(shù)據(jù)的進一步完善，OS可能在一段時間后會成為最重要的研究終點，且MPR和pCR的標準可能會被進一步標準化制定。

1.2 新輔助免疫治療I期、II期研究 I期、II期研究通常選擇MPR和pCR作為有效性的研究終點，選擇3級及以上治療相關不良事件（treatment-related adverse event, TRAEs）發(fā)生率作為安全性的研究終點。同時，有部分研究選擇使用世界衛(wèi)生組織制定的實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, RECIST）對方案進行綜合評估。

1.2.1 新輔助單藥免疫治療 新輔助單藥免疫治療在PD-1/PD-L1抑制劑應用上最先取得了研究進展。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準應用于NSCLC治療的四種PD-1/PD-L1抑制劑分別為PD-1抑制劑：納武利尤單抗（Nivolumab）、帕博利珠單抗（Pembrolizumab）以及PD-L1抑制劑：阿替利珠單抗（Atezolizumab）、度伐利尤單抗（Durvalumab）。由于度伐利尤單抗的用藥對象為II期/III期不可切除的NSCLC，不用于術前新輔助治療。其他3種藥物均有已發(fā)表的研究結果證實應用于新輔助免疫治療NSCLC的價值。此外，國產(chǎn)的PD-1抑制劑信迪利單抗（Sintilimab）亦取得了較好的實驗成果，已于2021年6月獲得國家藥品監(jiān)督管理局的批準，聯(lián)合化療應用于晚期鱗狀NSCLC的一線治療。

2018年發(fā)表的前瞻性II期臨床研究Checkmate-159是最早開展的NSCLC新輔助免疫治療研究。該研究入組21例初治的Ia期-IIIa期可切除NSCLC患者，術前接受2個周期納武利尤單抗（3 mg/kg，2周1次）的新輔助免疫治療方案，于第4周進行手術。20例患者達到了R0切除，MPR和pCR分別達45%和15%，遠高于過去新輔助化療方案的20%和4%[9-11]。在隨訪過程中，該方案18個月無復發(fā)生存率達73%。該研究3級及以上TRAEs發(fā)生率為4.5%。按照RECIST進行評估后認為，該方案副作用小、患者耐受性好且不會延遲應用手術治療的時間。該研究首次顯示了新輔助免疫療法的有效性和安全性。該項研究取得的MPR（45%）高于其他免疫單藥新輔助治療的結果，最大的缺陷是樣本量較小，單臂實驗無對照組等[24]。

II期研究LCMC3是對新輔助免疫治療樣本量最大的研究，納入來自美國15個醫(yī)療中心的180例Ib期-IIIa期及部分IIIb期（T3N2）可切除NSCLC患者。每名患者使用2個周期的阿替利珠單抗（1200 mg，3周1次）治療后手術，旨在評估該方案的安全性和有效性。2019年更新的研究結果顯示，在Ib期-IIIa期及部分IIIb期（T3N2）患者中使用兩個周期的阿替利珠單抗新輔助治療方案MPR達19%（15/77），pCR達5%（4/77），3級及以上TRAEs發(fā)生率為10%。按照RECIST標準進行評估后，認為該方案安全性良好、耐受性好。此外，該實驗的MPR被證實與PD-L1表達水平無關，PD-L1或對該類方案預測效果較差[25,26]。2021年更新的數(shù)據(jù)[27]分析顯示，2個周期的阿替利珠單抗治療方案MPR達20.4%，pCR達6.8%，均遠高于過去新輔助化療所取得的數(shù)據(jù)。在安全性上，3級及以上TRAEs發(fā)生率為16%。由于該研究的缺陷在于樣本來自多個醫(yī)療中心且沒有對照組，可能會因為各醫(yī)療中心的醫(yī)療條件差異而產(chǎn)生誤差。

II期研究TOP1501對32例Ib期-IIIa期的NSCLC患者采用了術前接受2個周期帕博利珠單抗（200 mg，3周1次）新輔助免疫治療。研究結果顯示在該方案最終切除的25例患者中MPR達28%，且病理緩解≥50%的患者達80%。術后最常見的不良事件是心房顫動（24%）[28]。

ChiCTR-OIC-17013726研究是一項由中國醫(yī)學腫瘤科學院牽頭開展的I期研究，納入了31例Ia期-IIIb（T3N2）期可切除NSCLC鱗狀細胞癌患者，術前進行兩次信迪利單抗給藥（200 mg，3周1次），主要研究終點是MPR和客觀有效率（objective response rate, ORR）。研究[29]結果顯示，信迪利單抗單藥新輔助免疫MPR率40.5%，pCR為16.2%，3級及以上TRAEs發(fā)生率為10%。這一結果證明信迪利單抗用于術前新輔助治療Ia期-IIIb期可切除NSCLC鱗狀細胞癌患者安全有效。在2021年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）大會上，該研究團隊公布的最新數(shù)據(jù)顯示該方案1年DFS達91.7%，2年DFS和OS分別達73.3%和87.5%。

根據(jù)上述已發(fā)表研究結果的I期、II期單臂研究（表1），可以認為對可切除的Ib期-IIIa期NSCLC患者（排除EGFR突變及ALK重排）新輔助單藥免疫治療方案無論應用PD-1抑制劑納武利尤單抗、帕博利珠單抗，還是PD-L1抑制劑阿替利珠單抗，在保證安全性的前提下取得較高的MPR（19%-45%）。由于上述研究均為單臂研究，缺少對照組，無法直觀地與化療等其他治療方案進行對比，但與過去新輔助化療相關研究（MPR約20%，pCR約4%）相比，MPR和pCR有明顯改善。新輔助單藥免疫治療方案是可行有效的。由于目前取得成果的II期研究樣本量均較小，尚無法在幾種藥物中進行方案優(yōu)選，可能需進一步研究確定。

1.2.2 新輔助免疫治療聯(lián)合化療 在免疫治療取得良好的進展后，許多研究開始關注于免疫治療聯(lián)合化療或其他藥物的聯(lián)合治療方案。在術后輔助免疫治療方面，已有多項III期研究支持術后ICIs聯(lián)合化療這類治療方案。KEYNOTE-189、KEYNOTE-407這兩項雙盲3期臨床實驗表明無EGFR或ALK突變的轉移性NSCLC初治患者，帕博利珠單抗聯(lián)合化療的療效均優(yōu)于化療（OS、PFS均顯著改善）[30,31]。IMpower130雙盲3期臨床實驗表明在IV期非鱗狀NSCLC患者中應用阿替利珠單抗聯(lián)合化療的療效優(yōu)于化療[32]。NCCN指南基于上述實驗結果，認定帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑+培美曲塞或卡鉑加/不加紫杉醇為轉移性NSCLC（無EGFR/ALK突變）的一線治療方案；認定阿替利珠單抗用于已接受靶向治療且在含鉑化療期間/之后病情進展的轉移性NSCLC患者。

表 1 新輔助ICIs單藥治療I期、II期試驗結果Tab 1 Results of phase I and II trials of neoadjuvant ICIs monothe

在新輔助免疫治療方面，目前已有多項II期試驗證明在Ib期-IIIa期NSCLC患者中應用術前新輔助免疫治療聯(lián)合化療這一方案的有效性。II期研究NADIM試驗將46例可切除的IIIa期NSCLC患者在術前接受3個周期納武利尤單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑，結果顯示在有效性上，41例最終接受手術的患者MPR為83%（34/41），pCR為63%（26/41），90%（37/41）的患者實現(xiàn)了臨床分期的病理降級；在安全性上，30%的患者發(fā)生3級及以上TRAEs發(fā)生率，最常見的3級及以上TRAEs是脂肪酶升高（7%）和發(fā)熱性中性粒細胞減少（7%），但沒有不良事件與手術延遲或死亡相關[33]。II期研究NCT02716038納入30例Ib期-IIIa期NSCLC患者，術前接受4個周期阿替利珠單抗聯(lián)合卡鉑和白蛋白結合型紫杉醇，結果顯示在有效性上，26例成功切除的患者MPR達50%，pCR達21.4%；最常見的3級及以上TRAEs是中性粒細胞減少（50%）、丙氨酸轉氨酶升高（7%, 2/30），天冬氨酸轉氨酶升高（7%）、血小板減少2例（7%），沒有與治療有關的死亡[34]。

上述實驗顯示，在新輔助單藥免疫治療的基礎上結合含鉑的雙藥化療方案組成的新輔助聯(lián)合治療方案對Ib期-IIIa期可切除NSCLC患者是有效的術前治療方案，在OS、MPR和pCR等方面獲益更加明顯。盡管相較于新輔助免疫單藥治療方案3級及以上TRAEs發(fā)生率有所上升，仍在可耐受范圍內(nèi)。除上述II期研究外，III期研究CheckMate-816已證明納武利尤單抗聯(lián)合含鉑的雙藥化療這一新輔助免疫治療方案的有效性，該研究將于后文詳細闡述。

1.2.3 雙ICIs（O+Y）新輔助免疫治療方案 伊匹單抗（Ipilimumab）是一種單克隆抗體，能與CTLA-4結合，阻礙CTLA-4與配體的相互作用，增加T細胞的活化和增殖，從而達到抗腫瘤治療的目的?；贑heckMate-9LA、Hellmann MD和CheckMate 568等實驗，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗（O+Y）這一雙ICIs治療方案被認可為PD-L1≥1%的NSCLC患者的一線治療方案[35-37]。許多研究者嘗試PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4單抗是否可以同樣用于新輔助免疫治療，這類研究取得了一些進展。

II期試驗NEOSTAR對44例可切除的I期-IIIa期NSCLC患者中的23例患者行納武利尤單抗（O藥）單藥治療，同時對剩余的21例患者行納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗（O+Y藥方案），主要研究終點為MPR。研究結果表明，總體MPR率為25%，pCR率為18%；O+Y聯(lián)合用藥組的MPR、pCR均高于單藥治療組，分別為MPR：50%vs24%；pCR：38%vs10%。后續(xù)對安全性的研究發(fā)現(xiàn)O+Y方案3級及以上TRAEs發(fā)生率較O藥單藥治療無顯著差異（10%vs13%），也未增加圍手術期發(fā)病率及死亡率。因此可以認為該實驗證實了對可切除的I期-IIIa期NSCLC患者，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗新輔助治療方案較納武利尤單抗單藥方案可以在保證安全性的同時使患者獲益[38]。

1.3 新輔助免疫治療III期臨床研究 新輔助免疫治療的III期試驗主要聚焦于FDA批準應用于NSCLC治療的四種PD-1/PD-L1抑制劑，此外國產(chǎn)PD-1抑制劑替雷利珠單抗（Tislelizumab）也有III期試驗在進行。目前，正在進行的新輔助免疫治療III期臨床研究包括CheckMate-816（NCT02998528，納武利尤單抗+含鉑雙藥物化療）[39]、IMpower030（NCT03456063，阿替利珠單抗+含鉑藥物化療）[40]、KEYNOTE-671（NCT03425643，帕博利珠單抗+含鉑雙藥化療）[41]、AEGEAN（NCT03800134，度伐利尤單抗+含鉑藥物化療）[42]、CA209-77T(NCT04025879，納武利尤單抗+含鉑雙藥化療）和NCT04379635（替雷利珠單抗+含鉑雙藥化療）等（表2）。截至2021年11月，已有一項III期研究（CheckMate-816）取得相關的研究成果。

CheckMate-816是一項隨機、開放標簽、多中心的III期臨床研究，共納入358例Ib期-IIIa期NSCLC患者，術前隨機接受納武利尤單抗（360 mg）聯(lián)合含鉑的雙藥化療或單用含鉑的雙藥化療（3周1次，最多3個周期），分為新輔助免疫聯(lián)合化療組和化療組。主要研究終點是兩組的pCR和EFS，關鍵次要終點是OS、MPR和至死亡或遠處轉移的時間[39]。

2021年4月該研究公布的部分結果顯示聯(lián)合治療組的MPR和pCR明顯高于化療組，分別為36.9%vs8.9%（P<0.000,1）和24%vs2.2%（P<0.000,1）。同時，安全性相關的評估結果顯示，兩個治療組的患者接受手術（83%vs75%）和實現(xiàn)腫瘤完全切除（83%vs78%）的比例并無顯著差異，手術相關不良事件的發(fā)生率相似（3級及以上TRAEs發(fā)生率：19%vs21%），這表明在安全性上聯(lián)合治療方案較單純化療沒有明顯差異[43,44]。2021年11月該研究的研究團隊宣布，相較于術前單用化療的患者，術前接受納武利尤單抗聯(lián)合化療方案的患者的EFS顯示出具有統(tǒng)計學意義和臨床意義的改善。至此，CheckMate-816研究達到了兩個主要研究終點pCR和EFS，二者均有統(tǒng)計學意義上的改善。上述研究結果表明，納武利尤單抗聯(lián)合化療這一方案較術前單用化療方案在有效性上顯著改善，在安全性上與普通的術前化療方案相比并無顯著差異。

這一研究是全球首個取得成功的肺癌免疫新輔助治療III期研究，對NSCLC的新輔助免疫治療方案制定有著重要意義。同時，該研究如5年OS、PFS等長期的療效數(shù)據(jù)值得進一步期待，有待未來的長期隨訪研究。

2 NSCLC新輔助免疫治療的獲益人群

根據(jù)上述對新輔助免疫治療的有效性和安全性相關研究，可以確定的是對Ia期-IIIa期和IIIb（T3N2）期，即可切除的NSCLC患者，無論使用新輔助免疫治療聯(lián)合含鉑的雙藥化療、新輔助單藥免疫治療或雙ICIs（O+Y）新輔助免疫治療的方案，較術前單純化療方案相比均是更為有效的治療方案，且不存在額外的安全性風險。大部分研究選擇的人群為Ib期-IIIb（T3N2）期，未包含Ia期，這可能與Ia期較少行術前化療的原因相同，是因為Ia期腫瘤在臨床上治療方案多選擇單純手術切除，通常不需要額外進行可能會延遲手術時間的術前新輔助治療。不可忽視的是，這些試驗大都要求排除了EGFR突變及ALK重排的NSCLC患者，這是因為CheckMate-57、KEYNOTE-010等多項研究表明對存在EGFR突變及ALK重排的NSCLC患者，無論是用免疫治療方案取代目前的化療和靶向治療方案，還是在化療和靶向治療的基礎上追加免疫治療方案，在各項生存指標和病理緩解率上均未取得明顯的獲益，且毒副作用的發(fā)生率有所上升。因此，在EGFR突變及ALK重排的NSCLC患者適用靶向治療的同時不適用聯(lián)合免疫治療方案已成為該類治療的共識[14,15]。

3 NSCLC新輔助免疫治療的治療周期

術前新輔助免疫治療最早起源于黑色素瘤的治療，其核心目標是降低手術分期，最終提高切除率或為原來不能切除的部位爭取手術機會。然而，過長的治療時間同時意味著手術時間的推遲，可能會導致腫瘤進一步進展；而過短的治療時間會影響免疫治療的療效，在未降期的時候進行手術也會導致無法達到提高切除率的目標。因此，進行免疫治療的時間和手術時機的選擇在這一方案中是兩個較大的難題。在2021年國際新輔助黑色素瘤聯(lián)合會對6項采用抗PD-1的免疫治療或BRAF/MEK靶向治療的共192例黑色素瘤患者的綜合分析中，新輔助免疫治療被推薦使用6周-8周。

在NSCLC相關的新輔助免疫治療的研究中，如上文所述大多均為I期、II期研究，且采用了多重治療方案。新輔助單藥免疫治療相關的4個實驗CheckMate-159、LCMC3、TOP1501和ChiCTR-OIC-17013726分別運用了4種PD-1/PD-L1免疫抑制劑，均選擇了進行2個周期的治療；新輔助免疫治療聯(lián)合化療的實驗NADIM、NCT02716038、CheckMate-816等一般選擇3個治療周期，少部分實驗最長可達4個周期；雙ICIs新輔助免疫治療的實驗NEOSTAR選擇了3個治療周期。在每個周期時間選擇上，CheckMate-159試驗選擇每2周（14 d）作為1個周期，其他大部分II期、III期試驗均選擇3周（21 d）作為1個周期。綜合上述實驗，可以發(fā)現(xiàn)在NSCLC治療中采用新輔助免疫治療一般需要2個-4個周期，每個周期通常為3周，即通常需要42 d-84 d的治療時間，聯(lián)合治療的周期會偏長。同時由于此類治療在NSCLC治療中的作用尚未完全闡明，根據(jù)方案時間，建議每2個周期進行1次復查。

4 NSCLC新輔助免疫治療療效預測

根據(jù)2020年12月發(fā)布的專家共識，新輔助免疫治療沒有明確的療效預測標志物，用藥時也無須基于這些因素，但EGFR突變及ALK重排等療效負性因素出現(xiàn)時需謹慎用藥[45]。

目前，仍未發(fā)現(xiàn)可以有效預測新輔助免疫治療療效的生物標志物。部分實驗表明PD-L1表達水平和腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）兩種在免疫治療中較為常見的療效預測標志物在新輔助免疫治療中同樣具有一定程度的預測價值，但關系尚不明確，且這兩項標志物均存在各自的問題。此外，循環(huán)腫瘤基因（circulating tumor DNA，ctDNA）、腸道菌群也被證明有預測新輔助免疫治療療效的價值，但同樣未獲得廣泛的應用。

表 2 新輔助免疫治療III期臨床研究Tab 2 Phase III clinical study of neoadjuvant immunothe

4.1 免疫治療中常見的療效預測標志物 免疫治療的相關研究中較為常見的幾種療效預測生物標志物包括PD-L1表達水平、TMB和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability, MSI）。高水平MSI（MSI-high, MSI-H）是FDA批準使用的多種腫瘤類型（主要用于結直腸癌）的ICIs篩選標志物之一，但在NSCLC相關的多項研究中發(fā)生率極低（<1%）[45,46]，難以用于NSCLC免疫相關的療效預測。

在PD-L1表達水平和TMB這兩個標志物上，不同的研究得到了不同的結果。NEOSTAR研究表明應用新輔助納武利尤單抗單藥治療或聯(lián)合化療，MPR與治療前更高的PD-L1水平相關[38]；ChiCTR-OIC-17013726研究表明PD-L1表達與MPR相關，同時TMB≥10個突變/Mb的患者EFS顯著改善（HR=0.125, 95%CI: 0.02-1.03,P=0.022,2）；CheckMate-159研究結果顯示在Ib期-IIIa期的NSCLC患者中應用納武利尤單抗單藥治療，TMB與療效、MPR有相關性[24]。

然而，LCMC3研究[23]顯示在新輔助阿替利珠單抗單藥方案中，PD-L1與MPR相關，TMB與MPR沒有明顯相關性；NADIM研究顯示納武利尤單抗聯(lián)合卡鉑+紫杉醇化療的方案中，PD-L1和TMB與MPR均無相關性，但兩者與pCR具有相關性。

鑒于上述實驗中分別應用了PD-1抑制劑納武利尤單抗、信迪利單抗和PD-L1抑制劑阿替利珠單抗，或可猜想因為使用藥物種類不同影響了PD-L1水平、TMB等對療效的預測價值，但其中的作用機制尚不明確。同時，作為術前治療的標志物，PD-L1水平和TMB在實際應用上存在一些問題：PD-L1水平因不同實驗平臺應用標本的新鮮度有差異、不同抑制劑檢測的檢測試劑也不相同等原因，導致不同實驗的研究結果很難相互比較；TMB水平也存在價格高昂、檢測時間長、成功率低、臨界值不明等較多不足，且組織腫瘤突變負荷（Tissue tumor mutational burden, tTMB）與血液腫瘤突變負荷（Blood tumor mutational burden, bTMB）的優(yōu)劣尚存在爭議。由于作用機制的不明確和實際存在的問題，PD-L1水平和TMB均未成為新輔助免疫治療中廣泛選擇的預測標志物。

4.2 新近發(fā)現(xiàn)的療效預測標志物 除上述常見的生物標志物外，ctDNA及腸道菌群已被廣泛證實可用于預測免疫治療療效。

4.2.1 ctDNA ctDNA是一種無細胞狀態(tài)的胞外DNA，廣泛存在于血液、滑膜液和腦脊液等體液中，是一種極具前景的新興腫瘤標志物。在對NSCLC患者的免疫治療中，近年已有多項試驗[47-52]證明ctDNA的水平及清除率可以作為療效預測標志物，用于確定需要行ICIs治療的患者。

在NSCLC患者的免疫治療中，近年的多項研究[49,50,53]結果顯示，ctDNA水平及清除率與OS、PFS、無復發(fā)生存期（Recurrence free survival, RFS）等重要臨床終點相關，當ctDNA水平下降、清除率上升時，臨床預后會有明顯的改善。同時，多項研究[51,52]結果顯示較低的ctDNA的水平與較高的部分病理緩解率（partial pathologic response, PPR）相關。這表明，ctDNA可以為接受ICIs的NSCLC患者提供準確、無創(chuàng)和早期的最終預后預測。

在2021年4月公布的CheckMate-816實驗數(shù)據(jù)中，研究者收集了一部分納武利尤單抗聯(lián)合化療組和化療組3個療程的血液，進行ctDNA的檢測。結果顯示，納武利尤單抗聯(lián)合組和化療組ctDNA清除率分別為56%和34%。研究者進一步按是否清除ctDNA進行篩選后研究，發(fā)現(xiàn)在ctDNA清除組中，納武利尤單抗聯(lián)合組和化療組pCR率分別為46%和13%，明顯高于未篩選時的pCR率24%和2.2%。這一研究[44]結果再次表明，ctDNA清除率與pCR高度相關，可用于新輔助免疫治療療效的療效預測。

綜合上述研究，ctDNA在新輔助免疫治療中作為療效預測標志物具有廣泛的應用前景和研究價值。然而，早期疾病患者檢測ctDNA較為困難，這在一定程度上限制了其作用[48]。

4.2.2 腸道菌群 腸道菌群是居住在人體腸道內(nèi)的正常微生物群體。近年來，許多證據(jù)[54-59]表明駐留在腸道內(nèi)的細菌的組成可能在多種腫瘤免疫治療的療效方面起著關鍵作用，腸道菌群多樣性水平高的患者應用ICIs治療的療效有較大幅度的提升，而部分菌群失調(diào)和治療前應用抗生素的患者應用ICIs的治療效果較差。因此，許多研究著眼于通過腸道菌群多樣性水平的高低，確定腫瘤患者應用免疫治療的療效。

在NSCLC的免疫治療上，有研究[59]表明在轉移性NSCLC患者中，抗生素和抗PD-1/PD-L1治療會改變了腸道菌群 ，抑制了腫瘤對ICIs的反應。此外，有多項針對中國人群的研究[54,55]表明，接受ICIs治療的晚期NSCLC患者中，腸道微生物多樣性與抗PD-1免疫治療的療效有很強的相關性，腸道微生物多樣性水平高的患者較水平低的患者有顯著的PFS延長。這些研究表明，腸道菌群組成與NSCLC對ICIs的反應性密切相關，可以作為免疫治療的療效預測標志物。

目前對新輔助免疫治療與腸道菌群之間聯(lián)系的研究相對較少。在2021年5月發(fā)表的一項術前應用納武利尤單抗聯(lián)伊匹單抗新輔助免疫治療的研究[60]中，腸道菌群被證實會影響該方案的療效。

4.3 基因突變對新輔助免疫治療療效的影響 在免疫治療方案中，如前文所述，在EGFR突變及ALK重排的NSCLC患者適用靶向治療的同時不適用聯(lián)合免疫治療方案已成為該類治療的共識[14,15]，大部分免疫治療相關的研究也均在選擇樣本時排除了EGFR突變及ALK重排。而對于STK11突變，目前的研究結論有差異，MYSTIC研究[61]顯示STK11突變的NSCLC患者對度伐利尤單抗預后差，而KEYNOTE-042研究[17]則認為STK11突變與接受帕博利珠單抗的NSCLC患者的預后沒有明顯關聯(lián)，故對STK11突變的作用尚不明確。而在與新輔助治療相關的研究[33]中，NADIM研究結果顯示STK11、Keap1、RB1和EGFR突變等存在與應用3個周期納武利尤單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑這一新輔助免疫治療方案的NSCLC患者的中位PFS相關。

5 NSCLC新輔助免疫治療亟待解決的問題和進一步研究的方向

近年來免疫治療的迅速發(fā)展已徹底改變了多種癌癥的治療方式。新輔助免疫治療在眾多研究中展現(xiàn)出良好的臨床應用前景，部分新近研究對新的ICIs應用于新輔助治療提供了大量的數(shù)據(jù)支持。然而，目前該方面研究多為I期、II期研究，數(shù)據(jù)量少而誤差較大。而在III期研究數(shù)據(jù)方面，CheckMate-816研究已經(jīng)在術前納武利尤單抗+含鉑藥物化療這一方案上取得了重大進展，但因為其他類型ICI的III期研究均尚在進行中，未公布實驗數(shù)據(jù)。對各類ICI和使用周期的選擇尚需待其他III期實驗公布實驗數(shù)據(jù)。

在新輔助免疫治療的獲益人群上，目前的研究結果支持對肺癌指南中可行手術切除的Ib期-IIIa期及IIIb（T3N2）期NSCLC患者，在無EGFR突變及ALK重排等特殊基因突變的情況下應用新輔助免疫治療方案。而在具體的方案選擇中，單藥新輔助免疫治療方案通常需2個周期，每個周期3周左右，即通常需要42 d左右的治療時間；而聯(lián)合化療及其他ICIs則通常需3個周期，少部分研究最長可達4個周期，即通常需要63 d左右的治療時間，最長可達84 d。盡管眾多實驗就治療周期進行了同樣的選擇，尚無直接的對照實驗確定各種治療方案的具體周期。

在方案選擇上，新輔助免疫治療聯(lián)合化療的方案有著最高的有效性，但較單藥治療毒性較重、安全性略低，且治療周期有較明顯的延長趨勢，建議結合臨床手術時間、患者耐受情況等實際情況決定選擇單藥或是聯(lián)合方案。同時，免疫聯(lián)合化療的相關機制尚存在不明確的地方，二者之間具有協(xié)同作用還是單純作為兩種治療方案的疊加尚無法回答。

在療效預測上，無論是過去常用的免疫治療療效預測指標，還是新近發(fā)現(xiàn)的指標，均存在不同程度的問題和使用限制，尚無一類可以廣泛應用到臨床實踐的療效預測標志物，這將使得臨床上判斷患者是否適用該類型治療方案的難度較大。據(jù)此可以預測，在今后一段時間內(nèi)尋找合適的療效預測標志物仍然將是新輔助免疫治療的重點研究方向。