白瑞苗，楊 冬，郭金珍，于西萍，趙靜儒，徐 泉，李占魁，曾軍安

(西北婦女兒童醫(yī)院 1.新生兒科;2.新生兒外科，陜西 西安 710016)

卵巢囊腫是最常見的新生兒腹腔內(nèi)囊性腫物之一，隨著孕期常規(guī)B超檢查的普及，新生兒期卵巢囊腫的發(fā)病率明顯增加。但對于新生兒卵巢囊腫的治療仍存在爭議。有研究認為新生兒卵巢囊腫可自然消退[1]，也有研究認為部分卵巢囊腫可能會導(dǎo)致卵巢的丟失[2]，因此建議早期積極地手術(shù)干預(yù)治療。本文回顧性分析了2015年1月至2021年7月在我院新生兒科診治的卵巢囊腫的一般臨床資料，進一步探討新生兒卵巢囊腫的診療經(jīng)驗。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年1月至2021年7月期間，在西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科診治的26例新生兒卵巢囊腫患兒為研究對象。納入標準：產(chǎn)前胎兒超聲診斷為腹部包塊，生后經(jīng)腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查或手術(shù)治療病理檢查確診為卵巢囊腫。排除標準：產(chǎn)前超聲資料不完整者。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集

通過查詢電子病例系統(tǒng)收集患兒臨床資料，包括產(chǎn)前診斷胎齡、出生胎齡、出生體重、妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病患病情況、超聲、MRI、CT檢查以及術(shù)后病理結(jié)果等。

1.2.2超聲檢查及診斷

產(chǎn)前超聲檢查及診斷：患兒母親孕期在陜西省三級醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性腫塊并擬診為卵巢囊腫。出生后的超聲檢查及診斷：所有納入的病例出生后均以超聲檢查、MRI/CT檢查作為主要影像學(xué)檢查手段。

1.2.3手術(shù)指征

手術(shù)指征：①囊腫巨大(直徑>4cm)；②體積較大囊腫出現(xiàn)囊壁增厚、囊內(nèi)存在不同形式強回聲；③不排除卵巢畸胎瘤者。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況描述

研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒中，院內(nèi)分娩21例，院外分娩5例；早產(chǎn)兒2例，足月兒24例；平均出生體重(3 384±453)g；產(chǎn)前診斷胎齡(34.0±2.9)周，出生胎齡(39.0±1.5)周；26例均于產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)腹部囊性包塊，見表1。

表1 26例新生兒卵巢囊腫一般臨床資料Table 1 General clinical data of 26 neonatal ovarian cysts

序號年齡(月)分娩醫(yī)院孕周(周)出生體重(g)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)孕周(周)產(chǎn)前B超診斷妊娠期糖尿病妊娠期高血壓疾病1827本院40+13 73031+3右下腹部包塊:腸道來源合并出血;生殖系統(tǒng)來源合并出血否否1935本院40+63 48032腹腔內(nèi)至盆腔囊性包塊(52×42mm2)否否2029外院39+23 90033+2右下腹腫塊:考慮腸重復(fù)畸形;腸系膜囊腫(54×45×42mm3)否否2128本院39+63 13036左側(cè)腹部囊性包塊:考慮生殖系統(tǒng)來源;否否2231本院41+13 70038右下腹囊性包塊(28×27×21mm3)否否2319本院41+13 57030左上方可見囊性包塊否否2430本院40+14 15036左下腹可見囊性包塊(46×45×38mm3)否否2526本院38+13 17033右腎下方可見腫塊(17×15×13mm3)無回聲區(qū)否否2638本院39+33 84036胎兒腹腔膀胱上方可見腫塊(37×33×32mm3)否否

2.2手術(shù)與病理

本研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒中，囊腫直徑>4cm的22例患兒行手術(shù)干預(yù)治療，直徑<4cm的4例單純型囊腫患兒保守治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫位于右側(cè)10例，左側(cè)12例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫伴囊內(nèi)出血1例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴卵巢液化壞死1例；22例接受手術(shù)治療的卵巢囊腫患兒均無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其中20例行單純囊腫壁切除，2例患兒行卵巢切除(1例合并蒂扭轉(zhuǎn)并伴有卵巢液化壞死，1例卵巢全部囊性化)；22例病理診斷均確診為卵巢囊腫；術(shù)后隨訪，所有患兒生長發(fā)育良好，術(shù)后切口愈合良好，腹部B超未發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢異常，見表2。

表2 26例新生兒卵巢囊腫圍產(chǎn)期結(jié)局Table 2 Perinatal outcome of 26 neonatal ovarian cysts

序號 出生后MRI/CT結(jié)果 手術(shù)方式 術(shù)中診斷 病理結(jié)果 結(jié)局 隨訪10無腹腔鏡+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(60×50×50mm3)右側(cè)卵巢濾泡囊腫痊愈出院3歲隨訪未見異常11MRI示右側(cè)下腹部及盆腔可見較大囊性為主混雜信號腫塊影,上部呈稍短T1長T2信號影,下部呈短T1短T2信號影為主,大小約52×40×53mm3;右側(cè)卵巢囊腫腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫右側(cè)卵巢單純性囊腫,伴局灶鈣化及出血痊愈出院3歲隨訪未見異常12CT左側(cè)腹巨大囊性腫塊66×43×47mm3伴囊壁鈣化,囊性畸胎瘤待排左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(70×50×50mm3)卵巢囊腫痊愈出院3歲隨訪未見異常13MRI示右腹部可見類橢圓形較大囊性長T1長T2信號影,大小約為52×49×66mm3;右側(cè)卵巢囊腫經(jīng)腹左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(70×60×40mm3)左側(cè)卵巢符合囊狀濾泡痊愈出院3歲隨訪未見異常14MRI示右側(cè)腹腔可見一巨大囊性均勻長T1長T2信號影,病灶大小約69×64×58mm3;囊腫淋巴管瘤右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(80×50×40mm3)卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見異常15無左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×25mm3)左側(cè)卵巢單純性囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見異常16MRI示右下腹可見一較大囊狀長T1長T2信號影,右側(cè)卵巢囊腫伴有出血(52×61×70mm3)左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×20mm3)單純性囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見異常17MRI右下腹可見較大類圓形囊性為主腫塊影,呈短T1長T2信號影,右側(cè)卵巢囊腫(48×40×45mm3)腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫及卵巢切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴卵巢液化壞死右側(cè)卵巢符合囊腫伴廣泛壞死,部分區(qū)域鈣化痊愈出院6月、12月隨訪未見異常18MRI示肝臟下方可見一類圓形腫塊影,呈稍短T1長T2信號,大小約為36×37×47mm3,右下腹腔囊性腫塊并出血,考慮卵巢囊腫右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(50×40×35mm3)纖維囊壁樣組織伴玻璃樣變性,局部鈣化,可見壞死含鐵血黃素痊愈出院6月、12月隨訪未見異常19MRI示左下腹可見一類圓形稍短T1長T2囊性信號影,大小約45×29×40mm3,左側(cè)卵巢囊腫伴出血左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(50×50×25mm3)左側(cè)卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見異常20CT右下腹腰大肌前方腸管周圍可見一類圓形囊性(45×29×40mm3)右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)側(cè)卵巢囊腫(60×50×40mm3)符合卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見異常21MRI示左中下腹腔見類圓形長T1長T2信號影,大小約為32×39×39mm3,考慮左側(cè)卵巢囊腫保守治療保守治療無保守治療好轉(zhuǎn)6月、12月隨訪未見異常22MRI右下腹盆腔入口可見類圓形囊性為主不均勻異常信號影,呈短T1長T2信號,右側(cè)卵巢囊腫,大小約為18×17×17mm3保守治療保守治療無保守治療好轉(zhuǎn)6月消失23CT右中下腹囊性占位考慮卵巢囊腫;腸系膜囊腫(62×50×68mm3)左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×40mm3)單純性囊腫痊愈出院10月隨訪卵巢超聲未見異常24MRI左下腹膀胱左上方可見一類圓形長T1長T2信號影,首先考慮左側(cè)卵巢囊腫(42×51×42mm3)右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(50×50×40mm3)右側(cè)卵巢符合單純性囊腫痊愈出院6月隨訪卵巢超聲未見異常25MRI左下腹腔子宮旁可見類圓形長T1長T2信號影,大小約為11×11.5×10.7mm3,考慮卵巢囊腫保守治療保守治療無保守治療好轉(zhuǎn)3月復(fù)查消失26MRI右下腹盆腔入口區(qū)囊性長T1長T2信號影,多考慮卵巢囊腫(28×27×26mm3)保守治療保守治療無保守治療好轉(zhuǎn)40天隨訪明顯縮小

3討論

3.1新生兒卵巢囊腫臨床特征

新生兒卵巢囊腫是女性新生兒最常見的腹腔內(nèi)腫物之一。發(fā)生機制尚不清楚，可能為妊娠中晚期在母體的雌激素、胎盤絨毛膜促性腺激素及胎兒卵巢促性腺激素等刺激下，胎兒卵泡快速增長從而導(dǎo)致的胎兒及新生兒卵巢囊腫[2-4]。一般認為新生兒囊腫直徑>2cm屬于病理性。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是產(chǎn)前超聲診斷水平的不斷提高，妊娠期間常規(guī)的超聲檢查，通常在妊娠28周以后，特別是32～38周即可發(fā)現(xiàn)胎兒卵巢囊腫。本組26例患兒均在28周以后產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷平均胎齡(34.0±2.9)周，與既往文獻報道一致[5]。

新生兒卵巢囊腫為良性腫瘤，但是隨著腫瘤增大，子宮發(fā)育滯后于卵巢發(fā)育，盆腔韌帶/系膜發(fā)育不完善，對其支持不夠，卵巢囊腫的位置相對成人可發(fā)生較大偏移。如果新生兒卵巢囊腫位于中上腹，應(yīng)與新生兒腹部其他囊性腫瘤相鑒別，如腸重復(fù)畸形、腸系膜囊腫、囊性淋巴管瘤、非卵巢來源囊性畸胎瘤等。新生兒腸重復(fù)畸形多位于回腸、回盲部，壁較厚；而新生兒腸系膜囊腫臨床超聲發(fā)現(xiàn)一般位于脊柱前方，因此其對鄰近腸管推壓比較明顯；囊性淋巴管瘤可沿間隙生長且較大時可包繞鄰近大血管；非卵巢來源囊性畸胎瘤除了鈣化外，多可見脂肪成分，結(jié)合其CT平掃特點，并通過多平面薄層重建，觀察病變形態(tài)、起源及毗鄰關(guān)系，鑒別診斷并不困難，但術(shù)前通過腹部超聲難以確定腹腔囊腫具體來源及與鄰近周圍組織關(guān)系，因此，臨床中在患兒出生后需進一步完善腹部CT或MRI等檢查，但因為上述新生兒卵巢囊腫可能發(fā)生偏移的原因，影像學(xué)檢查和術(shù)中觀察到的實際卵巢囊腫位置可能不一致，本研究中就有5例術(shù)前影像學(xué)診斷位置與手術(shù)中所見位置不一致。

3.2新生兒卵巢囊腫影像學(xué)特征

新生兒卵巢囊腫的檢查首選B超檢查[6]，根據(jù)Nussbaum分型，可分為簡單型和復(fù)雜型卵巢囊腫。簡單型囊腫內(nèi)部透聲好，壁薄光滑；而相應(yīng)的復(fù)雜型囊腫內(nèi)部透聲差，可見密集點狀回聲或絮狀回聲，或者可見囊內(nèi)液體-碎片分層[7]。當卵巢囊腫的囊內(nèi)出現(xiàn)液平面或多發(fā)絮狀物時，是新生兒卵巢扭轉(zhuǎn)的特異征象。但有時因患兒因素(腸氣較多)及操作者的技術(shù)水平和經(jīng)驗因素，容易誤診、漏診；CT有較高的時間及空間分辨率，可多方位重建，能夠較好的觀察囊腫的形態(tài)、大小、密度及與毗鄰臟器之間的關(guān)系。本研究納入的26例卵巢囊腫的患兒，生后有7例患兒術(shù)前行CT檢查，3例患兒術(shù)前CT檢查不考慮卵巢囊腫(1例診斷為新生兒腸系膜囊腫，2例術(shù)前診斷為新生兒囊性畸胎瘤)，但術(shù)中診斷卵巢囊腫，另外4例與術(shù)中診斷一致，定性診斷符合率57.1%(4/7)，提示CT對新生兒卵巢囊腫的定位診斷容易發(fā)生誤診。而MRI不僅準確定位病變的位置，還能夠清晰顯示病變的結(jié)構(gòu)及鄰近組織關(guān)系，可以更全面觀察腹部及盆腔部位的情況[8]。新生兒卵巢囊腫的MRI影像特點與超聲影像一致，在病變的不同階段囊腫壁、囊腫內(nèi)容物回聲均不同，且可提示腫物的來源部位。本研究中16例患兒術(shù)前行MRI檢查均擬診為卵巢囊腫，15例術(shù)中和病理確診為新生兒卵巢囊腫，MRI術(shù)前診斷與病理檢查符合率接近100%，其中1例保守治療，1年后隨訪自然消退。本研究提示，CT在新生兒卵巢囊腫的診斷方面，診斷符合率低于MRI，而且CT檢查接受X線輻射較大，不適合新生兒人群。因此，建議對于新生兒腹部囊腫的患兒可行MRI檢查提高術(shù)前診斷準確度，同時可減少新生兒放射線的暴露。

3.3新生兒卵巢囊腫的治療

新生兒卵巢囊腫是一種發(fā)育型囊腫，因此，關(guān)于囊腫的治療尚存在爭議，是保守治療還是積極的手術(shù)干預(yù)治療？對于沒有出現(xiàn)癥狀的新生兒卵巢囊腫是否應(yīng)積極干預(yù)治療？新生兒囊腫的直徑為多少是手術(shù)干預(yù)的指征？

新生兒卵巢囊腫的治療方法臨床一般采取保守治療和積極外科干預(yù)，外科干預(yù)包括手術(shù)和囊腫穿刺抽吸治療[9]。臨床中治療方案的制定依據(jù)患兒臨床癥狀、出生后囊腫大小以及患兒父母的救治態(tài)度綜合制定。手術(shù)治療和抽吸治療的主要目的是保留可存活的卵巢組織。對于臨床中無癥狀的新生兒卵巢囊腫治療取決于囊腫本身的大小以及超聲情況。當新生兒囊腫直徑<5cm且為單純型時優(yōu)先采取保守治療，直徑>5cm時的優(yōu)先采取積極手術(shù)干預(yù)方式。Tyraskis等[10]人研究報道卵巢囊腫直徑在3.0～5.9cm時卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，建議積極手術(shù)干預(yù)治療。同樣類似的研究，Signorelli等[11]人研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫的最大直徑>4.7cm時，生后更多需要手術(shù)干預(yù)治療。臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)卵巢囊腫在1歲之內(nèi)會自然消退[1,12]，而過于積極的手術(shù)干預(yù)治療可能會導(dǎo)致卵巢組織的喪失，從而使患兒承擔(dān)不必要的麻醉和手術(shù)風(fēng)險。Cesca等[13]人研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫直徑>4cm時發(fā)生扭轉(zhuǎn)以及壞死的風(fēng)險增高，建議采取積極手術(shù)干預(yù)方式。因此，研究認為對于新生兒囊腫直徑>4cm者應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)治療，直徑<4cm的囊腫保守治療，定期隨訪B超，了解囊腫的轉(zhuǎn)歸[1]。本研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒，22例患兒手術(shù)干預(yù)治療的指征為囊腫直徑>4cm，其余4例直徑<4cm的單純型囊腫患兒，保守治療，出院后1年外科門診隨訪囊腫均于半年內(nèi)消失，且所有接受術(shù)后干預(yù)治療的卵巢囊腫患兒，生長發(fā)育良好，隨訪未發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢異常。

對于復(fù)雜型卵巢囊腫，生后是否給予積極干預(yù)治療目前尚存在爭議，有學(xué)者主張對于復(fù)雜型卵巢囊腫建議保守治療[10]，而一些學(xué)者主張積極手術(shù)治療[11,14]。術(shù)中對于卵巢囊腫方式選擇，如果卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，卵巢組織已完全壞死，行卵巢切除或卵巢及輸卵管切除。而對于單純型囊腫，應(yīng)盡量采取囊腫剝除或部分切除，盡可能的保留卵巢組織。本研究納入的22例手術(shù)治療者，20例患兒采用單純囊腫剝除術(shù)，其余2例患兒行卵巢切除，原因為1例合并蒂扭轉(zhuǎn)并伴有卵巢液化壞死，腹腔鏡下行卵巢囊腫及卵巢切除術(shù)；1例因卵巢全部囊性化，行卵巢切除術(shù)。

綜上所述，對于直徑>4cm的單純型囊腫，建議手術(shù)干預(yù)治療，治療原則以囊腫部分切除為宜。