起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象

吳曉卯 李則林

心室過(guò)感知是指起搏器的心室電極對(duì)不應(yīng)該感知到的信號(hào)發(fā)生感知，從而導(dǎo)致起搏脈沖推遲發(fā)放，起搏周期延長(zhǎng)等，對(duì)于起搏器依賴患者，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不適及后果[1]。臨床應(yīng)查明引起過(guò)度感知的原因，相應(yīng)調(diào)整參數(shù)，以保證起搏器工作正常。心室過(guò)感知發(fā)生的常見(jiàn)原因包括肌電干擾、電磁干擾、交叉感知、感知靈敏度設(shè)置過(guò)高等。起搏器的心室過(guò)感知根據(jù)信號(hào)是否被心室電極感知，一般不會(huì)有時(shí)間的規(guī)律性。筆者在動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）工作遇到3個(gè)病例，安裝的都是美敦力Advisa雙腔起搏器，程控模式不同，發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的1 h 30 s心室過(guò)感知現(xiàn)象，可稱之為起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象?，F(xiàn)對(duì)這種現(xiàn)象心電圖發(fā)生的時(shí)間規(guī)律、運(yùn)作特點(diǎn)以及鑒別診斷做分析討論。

1 臨床資料

例1 女性，71歲。雙腔起搏器植入術(shù)后10個(gè)月，程控設(shè)置DDDR 模式，起搏的AV（PAV）間期180 ms，感知的AV（SAV）間期160 ms，DCG 見(jiàn)圖1。

起搏器程控設(shè)置DDD（R）模式，在心房事件后，間歇性出現(xiàn)心室漏搏，我們往往考慮起搏器心室起搏管理（MVP）功能運(yùn)作。MVP功能是美敦力公司開(kāi)發(fā)，為了鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)，減少不必要的右心室起搏而開(kāi)發(fā)的程序。該功能開(kāi)啟時(shí)可以在AAI（R）+和DDD（R）模式之間進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)處在AAI（R）工作模式下時(shí)，允許一定范圍內(nèi)心室事件脫漏來(lái)鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)，同時(shí)提供心室備用起搏支持[2]。MVP功能在DDD（R）模式下，定期檢測(cè)患者的自身房室傳導(dǎo)功能，每次檢測(cè)一次心房搏動(dòng)（心房起搏或心房感知事件）是否經(jīng)自身下傳心室，此時(shí)停止發(fā)放一次心室起搏脈沖（VP），如果患者自身房室傳導(dǎo)異常，無(wú)心室事件（VS）下傳，則通過(guò)該心房搏動(dòng)以AA 間期重整下一次心房脈沖（AP），并在預(yù)計(jì)的下一個(gè)AP后80ms提供心室備用起搏并切回到DDD（R）工作模式[3]。而圖1心室漏搏后的第一個(gè)AP距離心室脫落的心房感知事件（AS）等于VA 間期，VP通過(guò)程控的PAV 間期觸發(fā)，不符合MVP功能運(yùn)作，應(yīng)考慮心室過(guò)感知現(xiàn)象。分析圖1的A～D 時(shí)間分別為8:41:58、19:42:28、20:42:58、21:43:28，均相隔1 h 30 s，有時(shí)間規(guī)律性。根據(jù)這個(gè)規(guī)律我們找到了圖1-E 的22:43:58呈DDD 工作方式卻未見(jiàn)心室漏搏，考慮該周期性心室過(guò)感知只發(fā)生在AS處，對(duì)AP事件不會(huì)發(fā)生過(guò)感知。我們對(duì)MVP功能運(yùn)作與周期性心室漏搏的發(fā)生時(shí)間、運(yùn)作規(guī)律及觸發(fā)因素做了鑒別。見(jiàn)表1。

表1 心室起搏管理功能（MVP）與周期性心室過(guò)感知鑒別

圖1 雙腔起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象

例2 男性，67歲。雙腔起搏器植入術(shù)后3個(gè)月，程控設(shè)置VVI模式，頻率70次/分，DCG 見(jiàn)圖2。

起搏器程控設(shè)置VVI模式，出現(xiàn)RR 間期超過(guò)低限頻率間期，起搏間期延長(zhǎng)，首先考慮心室過(guò)感知。根據(jù)后續(xù)起搏器脈沖出現(xiàn)的時(shí)間向前按時(shí)間間期推算過(guò)感知的位點(diǎn)，可見(jiàn)心室起搏距離前一個(gè)P波為一次VV 間期，考慮心室過(guò)感知位點(diǎn)在箭頭處的P波處。分析圖2A、B、E、F心室過(guò)感知分別發(fā)生于19:41:16，20:41:46，2:44:46，5:46:16，這幾個(gè)時(shí)間均相隔1 h 30 s或1 h 30 s的倍數(shù)。相應(yīng)時(shí)間規(guī)律的圖2C（21:42:16）及D（23:43:16）分別距離前幾次的心室過(guò)感知為1 h 30 s的倍數(shù)，P 波均處在心室起搏的QRS里面或QRS波之后，落在起搏器的心室不應(yīng)期，未發(fā)生心室過(guò)感知。

圖2 單腔起搏器（VVI）周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象

例3 男性，87歲。雙腔起搏器植入術(shù)后1個(gè)月，程控設(shè)置DDD 模式，低限頻率60次/分，PAV 間期200 ms，SAV間期180 ms，DCG 見(jiàn)圖3。

起搏器程控設(shè)置DDD（R）模式，出現(xiàn)一次長(zhǎng)PR 間期自身QRS（VS）下傳，隨后又恢復(fù)到心室起搏，不符合起搏器房室傳導(dǎo)搜索功能運(yùn)作。長(zhǎng)PR 間期下傳的VS距離前一心搏的AS大于低限頻率間期，可見(jiàn)起搏器在距離前一次AS一個(gè)低限頻率間期內(nèi)有心室感知事件。分析圖3A、B、D 分別發(fā)生于8:23:45，9:24:15，16:27:44，相差1個(gè)1 h 30 s和7個(gè)1 h 30 s，而且這幾個(gè)圖中，距離前一次AS一個(gè)低限頻率間期內(nèi)都有AS事件，考慮心室過(guò)感知箭頭處AS事件，為1 h 30 s周期性心室過(guò)感知。而有相應(yīng)時(shí)間規(guī)律的圖3C 發(fā)生于10:24:43呈DDD 工作方式，未見(jiàn)長(zhǎng)PR 間期及VS出現(xiàn)，符合周期性心室過(guò)感知只發(fā)生在AS事件。

圖3 雙腔起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象

2 討論

起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象目前在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外研究中，Mehra等[4]發(fā)現(xiàn)1 h 30 s心室漏搏，可能與心電圖采集時(shí)起搏器的放大器相關(guān)。Dugenet等[5]的研究也證實(shí)了這一現(xiàn)象的存在。為進(jìn)一步對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行研究，筆者從臨床搜集了這3例動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)這種現(xiàn)象的心電圖進(jìn)行了分析。周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象在DDD（R）或VVI（R）模式下都會(huì)發(fā)生，典型的特征即時(shí)間“1h30s”的規(guī)律，發(fā)生時(shí)都有AS事件，且該AS事件須處在心室不應(yīng)期之外，而當(dāng)周期性1 h 30 s時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)的是AP事件，不發(fā)生心室過(guò)感知。美敦力公司的解釋:美敦力Advisa起搏器是埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器平臺(tái)的起搏器，在心電圖采集時(shí)，某些原因感知放大器在AS事件后沒(méi)有關(guān)閉，使心房感知事件時(shí)的殘余電干擾能被心室感知，所以在心房感知事件后出現(xiàn)心室漏搏，從而發(fā)生這種在心電圖上表現(xiàn)為起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象，通過(guò)起搏器程控提高感知靈敏度數(shù)值從0.9 m V 提高到1.2 m V 或更高可能會(huì)消除該現(xiàn)象。

起搏器周期性心室過(guò)感知現(xiàn)象提升了臨床工作者的認(rèn)識(shí)，在碰到心室漏搏或心室過(guò)感知時(shí)注意查找起搏器脈沖的發(fā)放規(guī)律，尤其要注意“1 h 30 s”的時(shí)間規(guī)律，并與MVP功能運(yùn)作、普通的心室過(guò)感知做鑒別，以減少誤診漏診。