方華，周晉華

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038 2 安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肺結節(jié)是指在影像學上直徑＜3cm的實性或亞實性肺陰影，多呈密度較高、局灶性、類圓形。本病為肺部常見疑難病，多為肺癌的癌前病變。由于薄層CT技術的廣泛應用，健康國民中肺結節(jié)檢出率高達14%～35.5%[1]，其中轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟┑母怕始s為0.54%[2]。周晉華主任認為，肺結節(jié)尤其是直徑在＜8mm的小結節(jié)是目前臨床上較為常見，對于未達到手術指征的肺小結節(jié)，臨床難以進行系統(tǒng)化的治療，另外肺結節(jié)的科學診治是與肺癌的防治水平相關聯(lián)的。但臨床上肺結節(jié)的合理診療一直是臨床上的一大難點。大部分的肺小結節(jié)患者，因缺乏相應手術指征和西醫(yī)內(nèi)科治療手段，只能隨訪觀察，被動等待。而隨著祖國醫(yī)學的發(fā)展，歧黃之術在肺結節(jié)的治療方面有著越來越明顯的優(yōu)勢。筆者有幸從師安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤二科周晉華主任，對于目前臨床上氣陰兩虛型肺結節(jié)治療，周主任善于用益氣養(yǎng)陰散結之法治療，療效尚佳，隨師伺診，收獲良多，現(xiàn)將周晉華運用益氣養(yǎng)陰散結法治療肺結節(jié)的經(jīng)驗進行總結，以饗 同道。

審病因

在古代中醫(yī)學中，肺結節(jié)實則并無其名。但肺結節(jié)的臨床癥狀與古代醫(yī)書記載的很多疾病類似，例如“咳嗽”“積聚”“喘證”“肺萎”“痰核”等?！峨s病源流犀燭》中載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊?！薄峨y經(jīng)》則曰：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘熱，發(fā)肺壅[3]?！惫识喟逊谓Y節(jié)歸屬于“肺積”。古代醫(yī)家們對于肺積的致病因素主要是由于外邪傷人、飲食失常、情志不遂、勞欲過度、體質(zhì)虛弱等導致的正虛邪盛[4]。朱丹溪所言“氣為百病之母”“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，《素問·六節(jié)藏象論篇》中提出“肺者，氣之本”。若肺氣受損，肺不能主一身之氣，氣的生成與運行功能失常，則易產(chǎn)生氣滯痰阻、氣虛血瘀等一系列病癥。認為其病理因素有痰、瘀、毒、虛，且伴隨相互交錯，在發(fā)病過程中可出現(xiàn)氣虛、陰虛、津虧等情況，可同時存在，亦或者相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)家多把肺結節(jié)病因病機歸于虛、痰、瘀、郁等?；▽毥鸾淌趶奶叼鲴侥医嵌葋斫忉尫谓Y節(jié)的病因，認為肺結節(jié)是中醫(yī)虛痰挾瘀成窠囊之病，其疾病的發(fā)生則與五臟及三焦的氣化功能失調(diào)，元氣虛弱等有關，日久可發(fā)展成積或瘤[5]。李素云教授總結經(jīng)驗得出，肺結節(jié)位在肺，與脾腎相關；病因為肺、脾、腎三臟的本虛與痰瘀互結形成的標實相結合，從而痹阻于肺絡，發(fā)為本病[6]。

周晉華主任結合各大醫(yī)家的經(jīng)驗及自身的臨床所得，認為肺結節(jié)的主要病位在肺，與脾臟相關甚密。他認為此病的病因病機中氣虛痰瘀，主要是肺、脾兩臟的氣虛之因。古有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說?！毒霸廊珪份d：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾”。氣虛難以運布血液與津液，陰虧則不足潤脈，氣不布津致痰凝，氣結血阻而成瘀。從功能失調(diào)進一步影響其形質(zhì)，從無形之邪轉(zhuǎn)化為有形之物，形成肺結節(jié)。

巧辨證

周晉華主任通過多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)多數(shù)肺結節(jié)的患者多以氣虛、氣郁、陰虛等病因為主，以肺為病灶，多以肺氣虧虛、肺陰虧虛為常見證，臨床上此類患者常見舌質(zhì)淡或舌暗紅，舌下稍有瘀滯，苔薄白，脈細等癥狀為主。故總結以益氣養(yǎng)陰散結之法針對此證。

求治則

針對肺結節(jié)之“氣不足，痰瘀結”的病機，借鑒張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的見解，周晉華主任認為，肺結節(jié)屬于氣陰兩虧為本虛，針對肺結節(jié)患者，用益肺脾兩臟氣主攻之，兼以養(yǎng)陰、散結。三法相結合，扶正祛邪，標本兼顧，既能從根本上緩解肺結節(jié)的正氣虧虛，從而達到治病求本的目的；又能攻除痰瘀，達到散結通肺絡的目標，減少相關病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，祛除邪氣。

選方藥

周晉華主任通過辨病與辨證相結合，醫(yī)治以補益肺脾、養(yǎng)陰散結之法，選用湯劑與中成藥相聯(lián)合，根據(jù)益氣養(yǎng)陰散結為準則，湯劑選用黃芪、炒白術、茯苓、山藥、絞股藍以補益肺、脾之氣；北沙參、麥冬、百合兼以養(yǎng)陰潤肺之效；蜈蚣、全蝎、雞內(nèi)金、山慈菇散結軟堅，以甘草調(diào)和諸藥。聯(lián)合安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)復方制劑復方守宮散（守宮、生曬參、何首烏、梅花、三七、沒藥）以加強散結效果。兩者聯(lián)合以攻邪散結治其標，補益肺脾之氣、養(yǎng)陰固其本，達到標本兼治的目的。

方中的黃芪性屬甘微溫，入肺脾兩經(jīng)，為君藥，補益脾肺之氣，氣行則推動血、津液運行，瘀去痰消[7]；白術性屬甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，功在補氣健脾，與黃芪相配補益脾肺；茯苓性味甘平淡，歸心肺脾腎四經(jīng)，利水滲濕、健脾寧心，治療脾胃虛弱之癥；山藥性屬甘平，歸脾肺腎三經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎之功，可補肺氣，滋肺陰，可治療久咳、虛咳；絞股藍性屬甘苦寒，歸脾肺兩經(jīng)，有益氣健脾之效；北沙參甘寒，入肺胃經(jīng)，清肺化痰、養(yǎng)陰生津、潤燥止咳；麥門冬味甘微苦，歸心肺胃經(jīng)，養(yǎng)肺陰、清肺熱；兼配百合清肺潤肺的同時兼止咳祛痰之效；諸藥行配為臣藥，目的在于益氣健脾養(yǎng)陰。蜈蚣[7]性屬辛溫，有毒，歸肝經(jīng)，全蝎性屬辛平，有毒，歸肝經(jīng)，兩藥可以毒攻毒，解毒而散結；雞內(nèi)金性屬甘平，歸肝胃、小腸、膀胱經(jīng)，意在健脾消食，起化堅之用；山慈菇性屬甘微辛涼，歸肝脾經(jīng)，功在化痰散結[7]，諸藥合用作為佐藥，作散結之用，后以甘草調(diào)和諸藥。復方守宮散，根據(jù)扶正祛邪的治則研制，具有補虛散結的功用[8]，復方守宮散以守宮為君藥，有消腫散結之效，選擇補肝腎、益精血的制首烏，與補養(yǎng)元氣之生曬參為臣藥，以活血化瘀的三七、沒藥，和化痰潤肺的梅花為佐。

通過對其藥理作用的現(xiàn)代研究，發(fā)現(xiàn)黃芪多糖在合成RNA和蛋白質(zhì)的情況下，使細胞旺盛生長，延長壽命[9]。白術可以有效促進脾臟淋巴細胞轉(zhuǎn)化[10]，改變CD4+T細胞的免疫狀態(tài)，刺激Th2反應[11]，提高機體免疫力[12]。茯苓多糖具有提高免疫力、有效抑制脾腫大的優(yōu)點。徐增萊等[13]發(fā)現(xiàn)山藥多糖可以促進小鼠淋巴細胞的增殖，促進體內(nèi)抗體的產(chǎn)生，提高小鼠的碳清除能力。絞股藍不僅能提高惡性腫瘤患者的細胞免疫功能，還能降低IgG和IgM含量，誘導T淋巴細胞分化，使T淋巴細胞致敏，直接接觸相應的靶癌細胞后發(fā)揮殺傷作用[14]。北沙參超臨界液體提取物還可以增加T淋巴細胞和T淋巴細胞亞群的數(shù)量，顯著增加輔助性T細胞和抑制性T細胞（th/T）的比例，提高細胞免疫[15]。早期研究證實北沙參有效成分具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用和肺纖維化保護作用?！鞍俸现蕯浚跤谖逦吨崾找病?，以蘭州百合鱗莖為原料，用酶解法提取的百合多糖（40、20mg/kg/d，共7d）灌胃，研究了氨水和二氧化硫誘導咳嗽的模型小鼠。結果表明，生百合多糖可以改善咳嗽癥狀，并具有鎮(zhèn)咳作用[16]。麥冬中的皂甙可以通過提高機體的免疫反應來提高機體的抗腫瘤能力[17]；多糖可以通過誘導NO、誘導型一氧化氮合酶、IL-6和IL-12的分泌，增加CD80和CD86淋巴細胞共刺激分子的表達，從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進吞噬和巨噬細胞分泌，增加淋巴細胞增殖和抗體濃度[18]?！凹炔》雷儭彼枷胧侵嗅t(yī)治療理論的重要內(nèi)容。在檢測到肺結節(jié)后，患者更關心發(fā)生肺癌或肺癌早期病變的可能性，故將肺惡性腫瘤中的常用散結藥物加以預防。姜麗等人[19]從胃蛋白酶蜈蚣水解物中分離出具有抗凝活性的小分子肽。它們還可以直接影響癌細胞的DNA合成，改變癌細胞的DNA循環(huán)，阻止癌細胞的分裂和增殖，促進其凋亡。它還可以改善癌細胞的免疫反應，并間接抑制癌細胞的生長[20-22]。petricevich等人[23]報道全蝎毒提取物可以調(diào)節(jié)巨噬細胞的免疫功能，提高細胞免疫力，抵抗癌細胞的侵襲。雞內(nèi)金能祛瘀通絡，軟化和消除癥狀。徐小娟等[24]研究山慈菇多糖可以抑制H22攜帶小鼠體內(nèi)的實體瘤生長，因此具有抗腫瘤作用?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，復方守宮散可降低腫瘤細胞中的蛋白表達，從而達到抗腫瘤的作用，并且兼有增強機體免疫力、保護肝腎功能、改善微循環(huán)[25]。

病案舉隅

患者高某，女，56歲。2021年3月5日初診，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)6月余。現(xiàn)病史：患者2020年10月健康體檢時，查胸部CT示：右肺上葉及左肺上葉可見兩個磨玻璃影，大者約5mm，雙肺可見多發(fā)結節(jié)，大者約4mm，縱膈未見腫大淋巴結。復查腫瘤標志物篩查未見明顯異常。2020年11月就診外院呼吸內(nèi)科予以隨訪觀察處理，現(xiàn)來我院以求中醫(yī)治療。病程中患者偶有咳嗽咳痰，痰難以咳出，有長年烹飪吸入油煙史，平素易情緒激動、動怒，納食尚可，夜寐一般，易醒且難復睡，大便干結，2～3d/次，小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：有高血壓病史5年余。查體：心肺聽診（-）。舌暗紅，舌下有瘀滯，苔少，脈弦。四診合參，辨證患者屬氣陰兩虛、痰瘀相結。治以主益氣養(yǎng)陰、化痰散結之劑口服。處方：黃芪30g，炒白術10g，茯苓10g，雞內(nèi)金20g，北沙參15g，麥冬15g，百合10g，山慈菇15g，蜈蚣1條，全蝎6g，山藥15g，絞股藍10g，甘草6g，柴胡15g，桔梗10g，枇杷葉10g，茯神15g，酸棗仁20g，火麻仁10g。共21劑，1劑/d，早晚溫服。復方守宮散 5g bid 沖服，共100g。

2021年4月23日二診。患者訴咳嗽癥狀較前緩解，干咳無痰，夜間睡眠欠佳，飲食尚可，大便干結較前緩解，舌紅，舌下仍有瘀滯，苔少，脈弦。處方：在上一方上加土鱉蟲8g、遠志10g，去火麻仁。共14劑，1劑/d，早晚溫服。復方守宮散5g bid沖服，共50g。

2021年5月18日三診。患者訴末次就診后按時服藥，現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀較前明顯緩解，大便正常。2021年5月14日于外院復查胸部CT提示：右肺上葉及左肺上葉可見兩個磨玻璃影，最大約3mm，雙肺可見多發(fā)小結節(jié)，最大直徑約2mm，縱膈未見腫大淋巴結縱膈未見腫大淋巴結。夜間睡眠尚可，訴近來飲食不佳，舌質(zhì)紅，舌下瘀滯較前減輕，苔少，脈弦。處方：在二診基礎上加谷芽10g、麥芽10g，去茯神、遠志。共21劑，1劑/d，早晚溫服。復方守宮散5g bid沖服，共50g。

2021年8月5日電話隨診，患者訴現(xiàn)咳嗽咳痰減輕，納寐尚可，二便正常。中藥湯劑沿前方服用至2021年6月中旬。囑患者調(diào)暢情志、避風寒，定期復查胸部CT及肝腎功能，我科隨診。

按：周晉華主任認為，肺結節(jié)的發(fā)生本質(zhì)為本虛標實，氣虛、痰凝為其形成的重要病理因素。該患者平素因烹飪，油煙等外邪侵入機體，灼傷肺陰，且患者素來易怒，氣機不暢，痰凝血瘀，形成結節(jié)。此患者初次就診，診斷為肺結節(jié)，先予以中藥調(diào)整，結合臨床表現(xiàn)、舌脈等，診斷為肺積（氣陰兩虛證），予以益氣養(yǎng)陰散結法，在此法方藥中予以柴胡疏肝理氣，桔梗、枇杷葉改善氣喘咳痰癥狀，茯神、酸棗仁針對患者夜寐不安，火麻仁輔以通便，輔以復方守宮散主散結之效，扶正祛邪。二診時，加遠志以交通心腎，進一步改善睡眠，土鱉蟲以增祛瘀之效；患者大便干結癥狀緩解，去火麻仁。三診結合患者輔助檢查及癥狀，結節(jié)較前減少，夜寐不安癥狀有所緩解，去茯神、遠志，因食欲不佳，加以谷芽、麥芽健脾和胃，余方繼用，鞏固治療?！秱摗费浴瓣庩栕院驼?，必自愈”，周主任中醫(yī)治療肺結節(jié)一定從患者的整體狀況來看局部的病變，辨證論治加上體質(zhì)判別從而發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，以癥狀緩解、氣血充盈、陰陽平衡為目的。

結語

在現(xiàn)代醫(yī)學的范疇中肺結節(jié)的病因尚在研究中，臨床相關對應的治療手段還是匱乏的。肺結節(jié)與肺惡性腫瘤在病因病機及診療等方面有一定的相關性，當肺結節(jié)的惡性程度較高，某種程度上甚至可以視為肺癌的前期表現(xiàn)。故部分患者在確診早期肺結節(jié)病后，持有焦慮情緒，但由于此時西醫(yī)治療方法的有限，中醫(yī)藥的干預尤為重要，在緩解臨床癥狀的同時，兼有保健目的。經(jīng)過多年的臨床實踐，周晉華主任一直在思考如何將中醫(yī)方藥更好地運用在肺結節(jié)病的治療中，治療上注重扶正補虛，運用益氣養(yǎng)陰散結法，并且結合我院復方制劑復方守宮散，體現(xiàn)了扶正祛邪，既病防變的治療思路，不僅此法更待臨床進一步的實踐及整理，希望可以為中醫(yī)方藥治療肺結節(jié)病提供一些新的思路。