文硯璇，張紅

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

肺癌目前居于我國惡性腫瘤發(fā)病率之首。我國人口基數(shù)大，許多人對(duì)于肺癌早期表現(xiàn)不夠重視，導(dǎo)致大部分肺癌患者直至中晚期才得以確診，使得其生命健康受到嚴(yán)重威脅，此時(shí)西醫(yī)治療多考慮進(jìn)行放化療、靶向治療、免疫治療等，而這些治療所產(chǎn)生的毒副作用對(duì)于患者而言無疑又是二重傷害。結(jié)合中醫(yī)藥治療于中晚期肺癌患者則是一大福音，中醫(yī)藥治療不僅無明顯毒副作用，還可以根據(jù)患者不同體質(zhì)辨證施治，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量、延長生存周期的目標(biāo)。張紅教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，其結(jié)合病患臨床特點(diǎn)善用活血化瘀之法，靈活運(yùn)用中藥加減聯(lián)合西醫(yī)治療肺癌，對(duì)于改善患者已有癥狀、提升結(jié)合手術(shù)及內(nèi)科治療臨床治療效果、減輕放化療毒副作用具有顯著作用。

張紅教授從“瘀”論肺癌之病機(jī)

肺癌在中醫(yī)中屬“肺積”“息賁”范疇，其病位在肺，肺為“嬌臟”，“正虛邪實(shí)”為肺癌基本病機(jī)，“虛”為氣血陰陽之虛，“實(shí)”為“痰”“瘀”“毒”之實(shí)[1]。

張紅教授認(rèn)為，肺癌之病機(jī)當(dāng)從“瘀”論治?！疤怠保疤摗?，“毒”皆可致“瘀”，“瘀”既為致病因素，亦為一身之病理產(chǎn)物。腫瘤之“瘀”不僅僅是指單一的瘀血，同時(shí)包括痰瘀、硬結(jié)等于體內(nèi)流動(dòng)停滯或緩慢之病理產(chǎn)物或狀態(tài)[2]。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[3]。正氣虧虛，氣血運(yùn)行無力而瘀；邪毒乘虛而襲，臟腑之氣損，脾失健運(yùn)，肺失宣降，津液輸布異常，久聚而為痰，痰可以隨一身之氣機(jī)行于周身，循行困阻滯于肺成一有形硬結(jié)而致瘀；一身氣血經(jīng)絡(luò)失司，氣血不行而滯，久而成瘀；外感六邪、飲食內(nèi)傷、七情勞倦長期作用于人體，臟腑功能紊亂，邪實(shí)聚而成毒，毒根深藏，穿孔透里，五臟六腑、氣血津液失于濡潤，氣機(jī)經(jīng)絡(luò)阻滯而成瘀。虛、痰、毒既各自成瘀，亦可“無虛不成瘤”“痰挾瘀血，遂成窠囊”“變從毒起，瘀從毒結(jié)”，互相兼夾，久成癌毒。

張紅教授既往研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者普遍處于“低免疫，高凝血”的狀態(tài)，其體內(nèi)血液高凝，其導(dǎo)致的患者血液黏度高、血小板聚集等與中醫(yī)的血瘀證相似[4]。并結(jié)合相關(guān)學(xué)者證實(shí)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌痰癥患者血漿流動(dòng)度減弱，聚集度增高和成分性質(zhì)改變，由中醫(yī)津液成痰理論的痰的物質(zhì)性進(jìn)一步證實(shí)“瘀由痰阻”[5]。肺鱗癌及肺腺癌患者中各有約1/4及1/5的人以血瘀證為主要臨床表現(xiàn)，故可見血瘀證在非小細(xì)胞肺癌患者中占有主要比重[6]。

分期活用活血化瘀法

肺癌的發(fā)生，病程緩慢，由最初的以實(shí)邪侵襲，以實(shí)證表現(xiàn)為主，漸漸演變?yōu)椤耙驅(qū)嵵绿摗保蟆疤搶?shí)夾雜”。不同時(shí)期有不同的特點(diǎn)，但究其病機(jī)，均離不開一個(gè)“瘀”字，瘀毒貫穿肺癌疾病的始終[7]。

1 早期

早期肺癌患者多以正氣虧虛，復(fù)受外毒侵襲，致氣機(jī)陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻滯，肺為嬌臟，有形之硬結(jié)瘀血凝滯于肺，肺部癌毒形成。故早期肺癌患者?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、氣急、胸悶、胸部固定部位疼痛等臨床特征甚或未見明顯不適。早期肺癌患者病灶局限，常以胸部氣滯血瘀為征象，張紅教授常以血府逐瘀湯為主方，結(jié)合患者癥狀體征辨證加減用藥。該方由桃仁、川芎、赤芍、紅花、當(dāng)歸、熟地、柴胡、赤芍、枳殼、甘草、桔梗、牛膝變化而成，達(dá)到活血化瘀、疏肝理氣之效果的同時(shí)，不傷耗原有之正氣。由于正氣虧為肺癌患者發(fā)病之起始，故張紅教授喜以同時(shí)兼扶固正氣，臨床中以先后天并補(bǔ)之法，予四君子湯益以補(bǔ)腎壯陽或益髓填精之藥。在張紅教授既往研究中發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加味對(duì)于改善NSCLC患者的血液高凝狀態(tài)具有顯著作用，以及對(duì)于其所產(chǎn)生的微循環(huán)障礙起到促進(jìn)的效果，增強(qiáng)腫瘤抑制作用[8]。張紅教授加入全蝎，以達(dá)抗腫瘤及活血通絡(luò)之效[9]。加半枝蓮清熱解毒，化瘀利水[10]。對(duì)于熱痛較甚的患者，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，多輔用重樓，以清熱解毒、消腫止痛，抗腫瘤、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等[11]對(duì)于瘀血較重的患者，張紅教授喜用乳香-沒藥及三棱-莪術(shù)等對(duì)藥治療?；钛鏊幬铮湫阅苌?、能行、能通、能泄，入于血分故能行血活血，消瘀散結(jié)。活血化瘀之中藥對(duì)于改變血流動(dòng)力學(xué)、降低血液黏性、改善微循環(huán)等方面具有優(yōu)勢，配合參芪扶正注射液可有效提高治療效果[12]聯(lián)合多西他賽化療既達(dá)活血化瘀、益氣扶正、增強(qiáng)免疫之效，亦可減輕化療后消化道不良反應(yīng)，提高低濃度多西他賽對(duì)肺癌細(xì)胞生長的抑制率[13]。

2 中晚期

肺朝百脈，肺部癌毒可從血液由其自身之宣降功能，輸送至全身。隨著病情進(jìn)展，癌毒“毒根深種，穿孔透里”、廣泛浸潤。上至清竅，傳送至腦，清竅受擾，肺癌腦轉(zhuǎn)移，患者可常見頭暈、頭痛、噴射性嘔吐、癲癇等，張紅教授常以通竅活血湯加減益以開竅藥，方中以活血化瘀通陽之藥伍以“通關(guān)利竅之上品”——麝香，加強(qiáng)開竅通閉，解毒活血之效?；钛幬锱c芳香開竅藥協(xié)同使用，可引藥上行于清竅，直達(dá)病灶發(fā)揮抗腫瘤的效果[14]。

肝為血海，收攝血液，當(dāng)人體處于靜息狀態(tài)時(shí)，血液回流于肝并貯藏，癌毒轉(zhuǎn)移至肝，肺癌肝轉(zhuǎn)移，患者常可見除肺部表現(xiàn)外的膈下部腫塊、黃疸、脅肋部固定刺痛、腹水、腹脹、納差等表現(xiàn)，張紅教授以膈下逐瘀湯加減配合養(yǎng)肝柔肝藥物，方中以大量行氣藥配伍活血藥，其中川芎行血中之氣，使破血逐瘀、行氣止痛之效更甚。“肝升于左，肺藏于右”，此期喜加用白芍，養(yǎng)肝柔木，肝肺同治，共同調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯加減可有效改善患者肝功能[15]。

肺癌骨轉(zhuǎn)移，可見中軸骨、長骨近端等部位發(fā)生溶骨性破壞，患者常出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，稍有不甚者則容易發(fā)生骨折或癱瘓，張紅教授常以身痛逐瘀湯加減配合補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨之藥物，如補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、杜仲等，活血祛瘀、通痹止痛的同時(shí)補(bǔ)益先天，補(bǔ)骨生髓[16]。

晚期多發(fā)多處轉(zhuǎn)移患者，在遭受疾病本身的折磨的同時(shí)，亦經(jīng)歷了放化療治療給身體帶來的再次損傷，此期患者常以正氣虧虛及血瘀夾雜為征象，故張紅教授臨床上喜以補(bǔ)陽還五湯加減治療。以黃芪等補(bǔ)氣藥與歸尾、紅花等活血藥相配，氣旺則血行，養(yǎng)血活血而不傷正，達(dá)補(bǔ)氣活血之效。張紅教授以補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合吉西他濱加順鉑治療中晚期NSCLC，增強(qiáng)DNA修復(fù)抑制的功效，有效降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，提高治療效果[17]。張紅教授既往研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯加味聯(lián)合貝伐珠單抗治療氣虛血瘀型肺癌腦轉(zhuǎn)移頗有療效[18]。益氣活血藥物多以補(bǔ)肺氣、益脾氣、活血為主要功效，具有維持人體正常免疫，直接促進(jìn)肺癌細(xì)胞的凋亡，抑制其轉(zhuǎn)移，改善人體血液高凝狀態(tài)等作用[19]。

病案舉隅

劉某，老年男性，因“肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移靶向治療中1月”于2020年3月24日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院初次入院就診，患者以腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)，無咳嗽咳痰、無咳血、無胸悶氣促等表現(xiàn)，夜寐差，大小便可。舌暗紅，苔薄白，脈弦。行PET-CT提示：右側(cè)多根肋骨、多個(gè)腰胸椎及骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。中醫(yī)診斷：肺癌 氣滯血瘀，瘀毒內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性支氣管肺癌 右中肺 腺癌 cT2N0M1cIV期 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 EGFR基因突變 靶向治療中。治以行氣活血，化瘀解毒通絡(luò)之法，方用身痛逐瘀湯加減，具體方藥如下：川芎 10g，當(dāng)歸 12g，桃仁 10g，紅花5g，牛膝 10g，鹽杜仲 10g，補(bǔ)骨脂10g，生地黃 12g，茯神 15g，酸棗仁 10g，蜜遠(yuǎn)志 10g，首烏藤 10g，千年健 10g，甘草 5g。配合吉非替尼靶向治療、唑來膦酸抗骨轉(zhuǎn)移、放療治療?；颊吆罄m(xù)定期復(fù)查及服用中藥，腰骶部疼痛較前緩解，復(fù)查CT及骨掃描等病情未進(jìn)展。2020年10月19日，患者因“腰骶部疼痛11月，肺癌靶向治療中8月，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移1月”再次入院，入院時(shí)證見腰骶部疼痛，右胸部、肩頸部時(shí)有輕微疼痛不適，偶有咳嗽，干咳無痰，余尚可。顱腦核磁平掃加增強(qiáng)見右側(cè)額葉團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，考慮為轉(zhuǎn)移瘤?？紤]原靶向藥物耐藥，予完善基因檢測提示T790M突變，予以改服阿美替尼。2021年1月31日復(fù)查顱腦核磁提示轉(zhuǎn)移瘤較前增大，為孤立病灶，合并大腦鐮下疝。遂于2021年2月24日行全麻下幕上占位病變切除術(shù)，后續(xù)行全腦姑息性放射治療，貝伐珠單抗治療及培美曲塞+卡鉑化療?；颊咧委熀蠖ㄆ趶?fù)查，頭暈、頭痛、乏力、頸項(xiàng)部及腰骶部稍感僵硬疼痛，精神不振，舌淡，苔薄膩，脈弦細(xì)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，遂以補(bǔ)氣活血通絡(luò)治法，予補(bǔ)陽還五湯加減治療，具體方藥如下：黃芪 30g，川芎 10g，炒地龍 10g，當(dāng)歸 12g，桃仁 10g，腫節(jié)風(fēng) 10g，藍(lán)布正 15g，陳皮 10g，酒山茱萸 10g，千年健 15g，紅花 5g，赤芍 10g，云芝 10g，黨參 20g，山藥 10g，石菖蒲 15g，鹽杜仲 10g，全蝎 5g，蜈蚣 2條?；颊吆罄m(xù)持續(xù)就診復(fù)查配合服用中藥，經(jīng)治療后精神狀態(tài)改善，乏力、疼痛較前緩解，復(fù)查CT及核磁提示疾病較前未見進(jìn)展。

按：患者劉某，老年男性，年老體衰，邪毒趁虛而襲，邪氣滯于肺，肺氣郁結(jié)，宣降失司，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，邪氣瘀毒膠結(jié)于肺，日久而成肺部瘀塊?；颊叱跤谖以壕驮\時(shí)已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，有腰骶部固定部位疼痛不適，舌暗紅，脈弦，結(jié)合患者舌脈及癥狀可見“血瘀證”，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，故張紅教授以身痛逐瘀湯為主方，佐以補(bǔ)骨脂、杜仲等在活血通絡(luò)除痹的同時(shí)達(dá)到補(bǔ)腎、強(qiáng)壯筋骨的效果。張紅教授既往研究發(fā)現(xiàn)，身痛逐瘀湯聯(lián)合放療具有良好的協(xié)同作用，可有效緩解患者疼痛，提高其生活質(zhì)量?；颊吆罄m(xù)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，行手術(shù)治療，配合放化療、靶向治療等，使患者本就虧虛的正氣耗損更甚，故在后期以補(bǔ)氣活血為治法，予以補(bǔ)陽還五湯加減治療，方中以赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸活血祛瘀；地龍、全蝎、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò)，貫通全身；杜仲、山藥、山茱萸、黨參等補(bǔ)益肝脾腎及一身之氣，氣行則血行，助通一身之滯[20]?；颊哌B續(xù)服用后，癥狀較前好轉(zhuǎn)。

總 結(jié)

張紅教授具有豐富的中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“瘀”為肺癌患者病程發(fā)展過程中始終存在的致病因素及病理產(chǎn)物，所以化瘀法為肺癌中醫(yī)治療過程中不可缺少的治療原則。張紅教授在辨證論治的前提下，遵循患者各時(shí)期個(gè)體化表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，以活血化瘀為主法，加減使用相應(yīng)的益氣扶正、清熱解毒、開竅、補(bǔ)益肝腎之藥物，并同時(shí)使用抗癌解毒、增強(qiáng)免疫、防治骨轉(zhuǎn)移等藥物，配合以放化療、靶向治療，盡最大可能減輕患者痛苦，提升生活質(zhì)量。