楊朝暉，徐力，張秀偉

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市江寧醫(yī)院 江蘇南京 210000 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210000

惡性胸腔積液是肺癌晚期患者最常見的并發(fā)癥之一，由肺癌細(xì)胞浸潤或轉(zhuǎn)移至胸膜產(chǎn)生[1]。大量惡性胸水壓迫肺、心臟、縱隔，嚴(yán)重影響心肺功能，限制肺部擴(kuò)張，肺不張又引起患者反復(fù)感染?；颊吲R床常見胸悶氣喘、咳嗽咳痰、呼吸困難等。惡性胸腔積液患者生存時(shí)間一般不超過6個(gè)月，預(yù)后較差[2]。西醫(yī)治療一般采取胸腔穿刺抽液或胸腔內(nèi)藥物化療的方式，但存在易復(fù)發(fā)需反復(fù)治療、穿刺疼痛而病人耐受差等問題。中醫(yī)藥因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，祛邪而不傷正，聯(lián)合西醫(yī)治療時(shí)既能達(dá)到消除胸水的目的又能減輕患者的不良反應(yīng)[3]，從而受到患者的青睞。

徐力教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，腫瘤學(xué)博士后，醫(yī)學(xué)博士。南京中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所副所長、腫瘤內(nèi)科學(xué)教授。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科研30余載，善用中醫(yī)藥治療各類惡性腫瘤，對(duì)于肺癌胸水有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到見解?，F(xiàn)將徐力教授治療肺癌胸水的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

肺癌胸水本虛標(biāo)實(shí)

中醫(yī)古籍對(duì)肺癌的描述主要可以見于“肺積”“咳嗽”“痰飲”等病證中[4]。惡性胸水可參照《金匱要略》中對(duì)于“支飲”、“懸飲”的記載。六淫、工業(yè)廢氣、煙毒和石棉、放射性物質(zhì)等侵襲肺系為肺癌常見外因，內(nèi)因有飲食不節(jié)、情志失暢、勞逸失度、久病傷正等。二者相互作用，從而導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，濕痰瘀毒互結(jié)，日久形成癌毒積于肺中，乃成腫塊[5]。若癌毒流至胸脅，停滯三焦，水液停積，留于脅下則產(chǎn)生惡性胸水。人體水液運(yùn)行與肺、脾二臟密切相關(guān)。兩脅為肝經(jīng)所主，肝主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)，故病亦涉肝。若肺失宣肅，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，三焦不利，則可導(dǎo)致痰飲內(nèi)聚。因此，徐力教授治療肺癌胸水的首要為瀉肺利水，在此基礎(chǔ)上注重培土制水及疏肝理氣，然而肺癌胸水總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因此治療過程中不忘補(bǔ)虛培元，抗癌解毒勿能傷正。

1 瀉肺利水為首要

臨床辨治肺癌胸水中，患者主要以咳痰氣喘、呼吸困難、不得平臥為主訴，此時(shí)徐力教授認(rèn)為當(dāng)以瀉肺利水為首要，迅速減輕患者胸水壓迫癥狀?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。葶藶子乃辛苦性寒之品，其善治伏肺化熱之飲邪，正與肺癌患者“痰瘀郁熱”的病機(jī)相符。臨床治療中，惡性胸腔積液證屬“支飲”喘息不得臥者，徐力教授常用“苓紅葶棗湯”瀉肺利水。其中大棗顧護(hù)脾胃，以防葶藶子懔悍滑利；二苓為利水滲濕要藥，平淡和緩而不傷正氣，現(xiàn)代研究更表明茯苓多糖、豬苓多糖亦皆有明顯的抗癌功效，用以配合健脾利水；水紅花子微寒，能夠活血利水，消積止痛，對(duì)于肺癌晚期惡性胸水患者的痰瘀郁熱體質(zhì)尤為適宜，佐之以助開壅瀉塞、消飲導(dǎo)水。諸藥合用，共奏清熱瀉肺平喘，利水化瘀消腫之功。周羅瑜等[6]通過統(tǒng)計(jì)分析葶藶大棗瀉肺湯加味醫(yī)治惡性胸水的醫(yī)案，得出結(jié)論其療效高達(dá) 73.8%～88.9%。對(duì)于證屬“懸飲”而咳吐引痛胸脅的肺癌胸水患者，徐力教授常用《醫(yī)醇剩義》椒目瓜蔞湯為主方，其中椒目下水燥濕平喘；全瓜蔞寬胸散結(jié)、潤肺化痰；葶藶子、桑白皮清肺利水；橘紅、半夏、茯苓、生姜燥濕化痰；紫蘇子降氣化痰平喘；白蒺藜疏肝解郁。全方瀉肺利水而不失清化溫燥，寬胸散結(jié)及降氣疏肝并舉，可有效消除胸水而定喘止痛。朱嫻如[7]使用椒目瓜蔞湯治療肺癌惡性胸水34例，15天為1個(gè)療程，2個(gè)療程之后總有效率達(dá)到了85%。

2 培土制水法當(dāng)妙

肺癌胸水患者屬于肺癌末期，臨床多不思飲食、極度消瘦，脾胃為后天之本，水谷精微攝入不足進(jìn)一步加劇脾胃功能惡化，脾虛失其健運(yùn)，水濕內(nèi)停聚而為痰為飲，上犯于肺表現(xiàn)為咳喘等肺系病證?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……”說明了肺與脾胃通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。“培土生金”即是根據(jù)五行相生理論通過健益脾胃來顧護(hù)肺氣，即健脾保肺。臨床治療肺癌胸水伴便溏者，徐力教授常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方。此方健脾胃益肺氣，桔梗升提載藥上行，本方重點(diǎn)在于補(bǔ)脾保肺，可很好地促進(jìn)脾胃運(yùn)化消除水濕痰飲，療效顯著。于希等[8]采取瀉肺健脾利水法診治惡性胸腔積液，患者服藥后相關(guān)癥狀均有所改善。對(duì)于肺癌胸水伴明顯陰虛癥狀者，徐力教授常用麥門冬湯為主方，對(duì)于肺癌胸水證屬“氣陰兩虛”者猶為有效。沈敏鶴[9]認(rèn)為在診治肺癌胸水時(shí)應(yīng)著重氣虛、陰虛和飲停來辨證論治，常以新加沙參麥冬湯為主方，配瀉肺利水藥，以期增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰瀉肺的效果。

3 疏肝理氣水自行

《金匱要略·痰飲》篇曰：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”，指出痰飲流于脅下引起咳吐引痛表明懸飲與肝密不可分。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)血的運(yùn)行和津液輸布代謝，肝郁氣滯則血行不暢、津液輸布障礙，痰飲水濕停聚。正如朱丹溪所說：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[10]。故徐力教授治療肺癌胸水不忘從肝論治，臨床用藥常用枳殼、香附、郁金、八月札等減少胸水量，療效卓越。許瑤[11]等以香附旋覆花湯加減從肝論治癌性胸水，香附、旋覆花、川楝子、延胡索疏肝理氣、通絡(luò)止痛，佐以理氣化痰、健脾利濕藥，再配合商陸、澤漆二味，從而消除痰飲、理氣止咳，效果良好。

4 補(bǔ)虛培元以固本

肺癌胸水雖局部屬實(shí)證，但其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，因此徐力教授臨床用藥多不忘補(bǔ)虛培元以固本。常用太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、半夏、陳皮、砂仁、炒谷麥芽、焦六曲、焦山楂等促進(jìn)脾胃運(yùn)化，“脾為生痰之源”，脾氣健運(yùn)痰飲自然消除；肺與大腸相表里，選用火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、杏仁、當(dāng)歸、瓜蔞仁、枳實(shí)、厚樸、大黃等可潤腸通便，腑氣通暢既可以使脾胃健運(yùn)，又可使肺氣調(diào)達(dá)，從而使邪有出路，痰飲乃消[12]；肺癌胸水患者經(jīng)過放化療、反復(fù)抽液后氣血不足、元?dú)獯髠?，白?xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，患者貧血、免疫力低，常用黃芪、太子參、石韋、大棗、當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等補(bǔ)血養(yǎng)血；肺腎兩虛者，常用黃芪、太子參、生熟地、山茱萸、女貞子、枸杞子、黃精、菟絲子、補(bǔ)骨脂等滋養(yǎng)肺腎，肺氣充足推動(dòng)水液正常運(yùn)行，腎陰充足則腎陽溫煦作用得以保障，調(diào)節(jié)水液代謝有度，達(dá)到扶正消飲的目的。于德庭[13]醫(yī)治肺癌合并胸水時(shí)常用二蓮地黃湯合六味地黃湯以滋補(bǔ)肺腎，諸藥合用固本培元、痰消喘平。

5 抗癌解毒勿傷正

“三段六辨”抗癌模式為徐力教授根據(jù)多年治療肺癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，“三段”即將治療肺癌患者分為三期：輔助治療期、維持治療期、姑息治療期。肺癌胸水患者多出現(xiàn)于肺癌晚期，故多屬于維持治療期及姑息治療期[14]。維持治療期即手術(shù)、放化療后，此時(shí)主要治療目的為提高患者免疫力，消除微小病灶，抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，用藥當(dāng)加大抗癌力度，選用解毒散結(jié)、利濕通絡(luò)、止咳化痰藥，如石見穿、石上柏、澤蘭、澤瀉、車前子、浙貝母、冬花、紫苑等，并且宜攻補(bǔ)兼施，權(quán)衡利弊。其中，石上柏的抗腫瘤成分主要為4個(gè)雙黃酮成分，黃建勇等研究發(fā)現(xiàn)石上柏對(duì)人肺癌細(xì)胞株H460細(xì)胞株具有明顯的抑制作用[15]。石見穿主要的抗腫瘤活性物為多糖類和三萜類，通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲、抗血管生成等機(jī)制來抑制腫瘤生長[16]。姑息治療期及不宜手術(shù)、放化療目的在于延長患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量以期達(dá)到“帶瘤生存”，此時(shí)用藥當(dāng)在固本培元基礎(chǔ)上適當(dāng)選用兩三味抗癌藥。另外，痰飲濕毒易阻礙氣機(jī)，氣滯而血瘀，同時(shí)“血不利則為水”，故肺癌胸水患者當(dāng)適當(dāng)選用一兩味活血祛瘀利水藥，如丹參、澤蘭、益母草、三七等，但同時(shí)不可大劑量使用活血破瘀藥，防止促進(jìn)腫瘤生長與轉(zhuǎn)移。現(xiàn)代研究表明丹參能增強(qiáng)p16的表達(dá)，抑制肺癌細(xì)胞p53的表達(dá)[17]?！傲妗睘楸姘┌Y病位、病理類型、指標(biāo)水平、病機(jī)特點(diǎn)、證候虛實(shí)、兼夾癥狀。其中，肺癌病位在肺，徐力教授常用石見穿、石上柏、王不留行、蛇舌草、莪術(shù)及沙參、桔梗等引藥入肺從而提高療效。肺癌辨病理類型可分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞肺癌，腺癌重在化痰，常用浙貝母、山慈菇、龍葵、鐵樹葉、金剛刺等。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)浙貝母堿能夠逆轉(zhuǎn)肺癌 A549/DDP 細(xì)胞株的多藥耐藥[18]。鱗癌重在祛瘀，常用紫草根、半枝蓮、川芎、丹參、莪術(shù)等。辨指標(biāo)水平如CEA、NSE、CYFRA21-1較前升高，Ki-67、P53陽性率高，則應(yīng)加強(qiáng)抗癌，用莪術(shù)、石上柏、腫節(jié)風(fēng)、澤蘭、澤漆等藥物活血利濕通絡(luò)，使邪有去路，降低指標(biāo)[19]。辨兼夾癥狀肺癌胸水若動(dòng)則氣喘可加蛤蚧，胸痛劇烈加芍藥、甘草、白屈菜、姜黃等；寐差加夜交藤、酸棗仁、合歡皮、煅龍牡等，氣虛乏力加黃芪、仙鶴草、絞股藍(lán)、黃精、紅景天、桑椹子等。

驗(yàn)案賞析

陳某，女，65歲。2020年2月28日初診。主訴：胸悶氣短10d?；颊?018年9月診斷為“右肺腺癌”，術(shù)后化療后。2月20日胸部CT示：右側(cè)胸腔積液較前增多。未行胸腔穿刺抽液?？滔拢夯颊呙嫔?白，胸悶氣短，語聲低微，神疲乏力，自汗，大便溏，舌紅苔白膩微黃，脈細(xì)。辨證：肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停。治當(dāng)益氣健脾，瀉肺利水。方藥如下：

葶藶子30g，大棗10g，水紅花子30g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，大腹皮30g，生黃芪30g，防己10g，澤蘭10g，澤瀉10g，龍葵30g，生薏苡仁30g，三七粉3g（沖服），芡實(shí)10g，蛇舌草30g，玉米須30g，車前子30g（包煎）。共14劑，水煎服，1劑/d。

2020年3月14日二診?；颊咝貝灻黠@減輕，大便正常，小便量少，自汗，3月8日胸腔積液B超示：右側(cè)胸腔少量積液，深約2.1cm。原方去澤蘭澤瀉、芡實(shí)、車前子、龍葵，加石見穿30g，鳳尾草10g，姜黃10g，貓爪草10g，蜈蚣3條，香附10g，旋復(fù)花10g。

2020年4月18日三診。訴胸悶未作，時(shí)有疲倦心煩，二便量少，納寐差，自汗，舌紅少苔，脈細(xì)。前方去石見穿、貓爪草、蜈蚣、姜黃、鳳尾草、薤白、防己、水紅花子，加紅豆杉10g，浮小麥30g，黃精10g，夜交藤50g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，郁金10g，陳皮6g，法半夏10g，茯苓10g，豬苓10g，甘草10g，白術(shù)10g。

2020年5月9日四診。訴時(shí)感焦慮，飲食增多，二便量增，寐尚可，自汗較前減少，4月30日復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液明顯吸收。當(dāng)日復(fù)查胸腔積液彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，深約1.4cm。前方去遠(yuǎn)志、石菖蒲，改夜交藤、合歡皮為15g，去陳皮、法半夏、豬苓、甘草，繼續(xù)鞏固治療。

按：患者為肺癌術(shù)后化療后病人，徐力教授按“三段六辨”辨為姑息治療期，病位在肺，涉及脾肝腎，病理類型為腺癌。胸水符合“懸飲”范疇，本例辨證為肺脾俱虛，痰飲內(nèi)停。以“葶藶大棗瀉肺湯”瀉肺利水及“防己黃芪湯”健脾利水，半枝蓮、半邊蓮、大腹皮等加強(qiáng)利水，水紅花子、半枝蓮、澤蘭等兼有解毒功效，芡實(shí)、薏苡仁、車前子滲濕止瀉，玉米須斂汗，龍葵抗癌解毒，三七活血祛瘀。二診時(shí)患者胸水已消大半，正氣充足，加石見穿、鳳尾草、姜黃、貓爪草、蜈蚣等“以毒攻毒”殺滅胸水癌細(xì)胞，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)蜈蚣具備廣譜的抗腫瘤作用，機(jī)制是通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗血管生成等從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長[20]。香附疏肝理氣，旋覆花消痰行水。三診時(shí)患者辨證為陰虛火旺，加解郁安神、利尿消腫藥及二陳湯燥濕化痰、理氣和中，白術(shù)、黃精健脾益腎。后患者癥狀基本緩解，加以耐心開導(dǎo)，病人低落情緒逐漸恢復(fù)如常。