張肖營，徐立軍

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430000 2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 湖北黃岡 438000

“胃痞”在臨床上多表現(xiàn)為心下胃脘部的阻塞不通，滿悶不適等自覺癥狀，按之濡軟而沒有疼痛的感覺[1]。中醫(yī)對于“胃痞”有很多描述，歷代醫(yī)家對胃痞也多有論述，如痞的病名最開始的時(shí)候是出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，稱為“否”；《素問·五常政大論篇》“氣歸于左，善太息，甚則心痛否滿……”“其發(fā)儒滯，其藏脾……其病留滿否塞，從木化也?！盵2]均論述了痞滿是因氣滯不通所導(dǎo)致?！秱摗贰岸鴱?fù)下之……則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?，“復(fù)下之，其痞益甚……但以胃中虛”，這兩條都是因?yàn)橹委煵坏梅?，在錯(cuò)誤使用瀉下的藥物后導(dǎo)致外邪之氣內(nèi)陷于里，脾胃升降失常，中焦氣機(jī)堵塞，寒與熱在中焦相互交雜不通所致[3]。巢元方則認(rèn)為胃痞為“榮衛(wèi)二者不和，陰陽相互隔絕，臟腑否塞而不能宣通”，王肯堂則又將痞與脹進(jìn)行了明確的區(qū)分，認(rèn)為鼓脹是在腹部可能有積塊，還伴有腹?jié)M，并且病程比較長，而痞滿指的是自覺胃脘部的脹悶痞塞感，按之柔軟。張景岳則將其分為實(shí)痞和虛痞，認(rèn)為有實(shí)邪阻于內(nèi)者為實(shí)痞，中焦虛弱不能運(yùn)化者為虛痞。”并給出了相應(yīng)的方藥進(jìn)行治療[4]。

徐立軍教授，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師。在臨床工作三十余載，對于臨床、教學(xué)還有科研工作都認(rèn)認(rèn)真真，善于總結(jié)，對于中醫(yī)內(nèi)科雜病特別是脾胃病有著豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療胃痞的時(shí)候積累很多有意義的病案。筆者有幸跟隨徐師學(xué)習(xí)，在跟師期間感受到了中醫(yī)中藥的顯著療效，現(xiàn)總結(jié)徐師在治療胃痞時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期可以在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療此病時(shí)提供些許參考。

胃痞病因病機(jī)——?dú)鈾C(jī)失調(diào)

徐師認(rèn)為胃痞的各種病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各有不同。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，為后天之根本，胃痞多為外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志不暢、體虛久病等多種病因?qū)е缕⑽傅倪\(yùn)化功能失常，人體中的清氣不能向上輸布，濁氣不能向下輸送[5]，脾胃升降不利而中焦氣機(jī)壅滯?！捌⑸齽t為健運(yùn)，胃降則為調(diào)和”，因此只有使脾胃氣機(jī)升降調(diào)和才能從根本上治療胃痞之證[6]。

1 外邪飲食，損傷脾胃

外邪侵襲，內(nèi)陷于脾胃，致使中焦氣機(jī)壅滯，胃脘痞悶不適。飲食失節(jié)，喜食辛辣煎炸、滋膩厚味等刺激性食物，日久就會產(chǎn)生濕熱，傷害脾胃，脾胃失去濡養(yǎng)，致使中焦氣機(jī)運(yùn)化無力，則成胃痞之證。

2 肝郁脾虛，發(fā)為痞滿

憂思郁結(jié)，傷及脾氣，脾虛失運(yùn)，或情緒不舒，肝失疏泄，葉天士認(rèn)為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝與脾胃存在生克乘侮，而臨床上常見肝木乘脾而肝脾不調(diào)，肝胃不和；或脾病傳肝，土反侮木，而脾壅肝郁，發(fā)為痞滿[7]。

3 陰虛血瘀，傷及脾胃

中醫(yī)整體觀念認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，各個(gè)臟腑組織在生理上相互促進(jìn)，在病理上互相影響[8]。氣血的運(yùn)行通暢是保持人可以正?；顒?dòng)的重要根基。氣血調(diào)和則身強(qiáng)體健，氣血失調(diào)則體弱多病。氣血因?yàn)殚L期患病而導(dǎo)致不足，從內(nèi)而生之陰虛燥熱，傷及胃陰，亦或是長期患病導(dǎo)致血瘀不通，瘀血久而化熱，傷及胃絡(luò)，發(fā)為胃痞。

胃痞相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，胃痞在中醫(yī)學(xué)中是一個(gè)概念，它相當(dāng)于一組癥狀而不是一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“慢性淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎”“功能性消化不良”“胃下垂”等疾病中的有些患者[9]，在使用西藥治療后胃部的疼痛會有所緩解，但是始終會存在胃脘部脹滿不適等臨床癥狀，且運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面的促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物時(shí)效果也不理想。 中醫(yī)則將其歸結(jié)為 “胃痞”，并且根據(jù)中醫(yī)辨證分型治療，經(jīng)常能獲得較好的治療效果[10]。

治“痞”名方——半夏瀉心湯

1 半夏瀉心湯的創(chuàng)立

半夏瀉心湯首見于《傷寒論》云“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略》云“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，這是張仲景先師根據(jù)胃痞的病因病機(jī)提出用辛開苦降、寒溫并用之法，創(chuàng)立以調(diào)脾為主的治“痞”千古名方——半夏瀉心湯。據(jù)孫志其等考證[11]半夏瀉心湯中各種藥物在換算成現(xiàn)代重量當(dāng)為干姜、黃芩、人參、炙甘草均約為42g，黃連14g，半夏35g，大棗28g。本方的藥物組成特點(diǎn)主要為辛開胃滯，導(dǎo)滯止痛，和胃氣，散寒滯；苦降膽火，清膽泄熱；甘調(diào)脾虛，健脾益氣。張仲景先師在提到煎服法中，特意提出要去滓再煎，則是因?yàn)榭梢允狗街泻运幬锱c熱性藥物相互調(diào)和，使藥性更加平和。

2 半夏瀉心湯組方分析調(diào)整

在治療胃痞病時(shí)，首先就是依據(jù)胃痞的病因及病機(jī)，辨證論治。胃痞主要就是中焦氣機(jī)不利，脾胃不能運(yùn)化致使形成了寒與熱相互錯(cuò)雜的證候。按照仲景先師所提出的辛開苦降的醫(yī)治大法，再結(jié)合患者病因的不同，通過四診合參，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方劑，然后依據(jù)不同患者病因及體質(zhì)的不同，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行方藥加減，以達(dá)到治療疾病的目的。半夏瀉心湯原方中生半夏有小毒，法半夏則更長于燥濕且可減輕毒性，故徐師選用法半夏為君藥。辛熱的干姜降逆止嘔，又加黃芩、黃連等寒性藥物，與熱性藥物相調(diào)和，并且有泄熱除痞之功效，以上4味藥物配伍，可以調(diào)整寒熱、調(diào)暢氣機(jī)。原方佐以大棗、人參補(bǔ)益脾氣。徐師則調(diào)整為山藥、炒白芍、白術(shù)等，在補(bǔ)益脾氣的同時(shí)還具有柔肝、燥濕等功效。且胃痞患者還通常伴有肝氣不舒，在治療時(shí)應(yīng)注意調(diào)肝理氣。再則就是病因不同，也會導(dǎo)致臨床表現(xiàn)有所不同，在臨證時(shí)更需加以辨別。根據(jù)胃痞的病因病機(jī)特點(diǎn)，半夏瀉心湯雖治療寒熱錯(cuò)雜證，但是按照病人寒熱相互交錯(cuò)的不同，有偏寒偏熱之分，臨床遣方用藥時(shí)亦有不同。

徐師的半夏瀉心湯加減心得

徐師在治療胃痞時(shí)在臨床上根據(jù)患者病情，以半夏瀉心湯的藥物為主進(jìn)行加減，同時(shí)運(yùn)用了多種經(jīng)典藥對的組合，針對不同臨床癥狀來進(jìn)行配伍使用。在中醫(yī)學(xué)中中藥的配伍使用是最基本的形式之一，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就總結(jié)了在運(yùn)用中藥時(shí)所遵循的規(guī)律，提出了：“藥有陰陽配合……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和視之”[12]。而關(guān)于藥對這種經(jīng)典配伍最早可追溯到先秦時(shí)代[13]。藥對的組成很簡單卻又同時(shí)具備了中藥在配伍時(shí)的基本特征，針對藥物的性味以及功效來對藥物進(jìn)行組合配對使用，使其達(dá)到增加療效或者減輕藥物毒性的目的。胃痞根據(jù)不同的病因，有不同的兼證，例如外邪內(nèi)陷而見突發(fā)胃脘不適、嘔吐清冷，伴有發(fā)熱惡寒等不適；飲食失節(jié)而見噯腐吞酸、大便不調(diào)等不適；亦有情志不暢而見煩躁、易怒、噯氣等不適；還有久病氣血虧虛而見身倦乏力、大便溏等。 徐師在遣方用藥時(shí)，根據(jù)患者臨床癥狀的不同，靈活運(yùn)用不同的藥對組合。

1 以黃連為主的藥對

黃連與干姜、黃連與吳茱萸、黃連與半夏、黃連與木香、黃連與蘇葉等。其中黃連與干姜、黃連與半夏均為半夏瀉心湯之主藥。對于黃連與干姜、黃連與吳茱萸這兩組藥靈活運(yùn)用，黃連為為苦寒清熱藥物，干姜、吳茱萸均為辛熱溫中藥物，但在功效上干姜能溫上焦而溫肺化飲，吳茱萸則既能溫上部又能溫下焦，干姜配伍黃連則可治療中焦痞滿，吳茱萸配伍黃連則在治療中焦痞滿時(shí)還兼治肝經(jīng)火郁所致的吞酸嘈雜。黃連與吳茱萸的藥對最早出自于《太平圣惠方》中的茱萸丸，其中黃連與吳茱萸為1∶1，而現(xiàn)今臨床常用的左金丸黃連與吳茱萸為6∶1。這兩組藥對的配伍均體現(xiàn)出了“寒熱并用”“辛開苦降”和“反佐”等的方劑配伍理論和思想[14]。黃連與半夏兩藥均有祛濕的功效，且兩藥寒熱藥性相抵而化濕的作用卻大大增強(qiáng)，故此藥對針對有濕邪存在，無論寒證熱證均可使用，且還具有和胃止嘔、散結(jié)除痞等功效。黃連與木香則是香連丸的藥物組成，香連丸的主要功用為清熱燥濕、行氣止痛，主要治療濕熱瀉痢。而黃連與木香合用可以減輕黃連苦寒之藥性[15]。若患者除胃脘部痞滿不適兼有濕熱泄瀉時(shí)，可以配伍使用此藥對。黃連與蘇葉則是蘇葉黃連湯，出自《濕熱病篇》，功用為清熱化濕，和胃止嘔，針對濕熱蘊(yùn)于中焦，胃氣上逆之嘔吐療效頗佳。

2 以陳皮為主的藥對

陳皮與半夏、陳皮與生姜。陳皮性溫而不峻烈，適用于各種原因所致的脾胃氣滯證，又因其味苦，能燥脾家之濕，故對于胃腹脹痛，不思飲食等具有良好的治療效果[16]。 陳皮與半夏配伍，可以相互促進(jìn)兩藥的功效，散降有序，可以使脾氣運(yùn)化、氣機(jī)通暢，共奏燥濕化痰、健脾和胃之功。陳皮與生姜配伍，因陳皮能化痰行氣，生姜性溫能溫中止嘔，對于脾胃虛寒所致的胃脘部脹滿不適較為合適。

3 以黃芩為主的藥對

黃芩與厚樸、黃芩與柴胡。黃芩與厚樸配伍，黃芩性寒清熱燥濕，厚樸性溫燥濕運(yùn)脾，兩藥配伍可使清氣得升濁氣得降，氣機(jī)得調(diào)而脹滿痞悶自愈。黃芩與柴胡配伍，黃芩善于瀉熱，柴胡善于解郁，兩藥合用，二者配伍可以調(diào)理肝膽氣機(jī)，清中焦?jié)駸醄17]。

4 以白芍為主的藥對

白芍與柴胡、白芍與甘草。白芍與柴胡配伍，一疏一斂，相互為用，可達(dá)到疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁氣滯。白芍與甘草配伍，白芍酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛，兩藥配伍酸甘化陰，可起到調(diào)和肝脾之效。據(jù)連逸青等[18]研究白芍-甘草這組藥對之間呈正相關(guān)作用。

5 以枳實(shí)為主的藥對

枳實(shí)與白術(shù)配伍，白術(shù)具健脾助運(yùn)、補(bǔ)而不滯之效，枳實(shí)具辛行苦降、破氣除痞、消積導(dǎo)滯之效；兩藥配伍可達(dá)健脾強(qiáng)胃、消痞除滿之功，且作用優(yōu)于單藥[19]。

徐師在運(yùn)用藥對的同時(shí)，還會依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，有外邪犯胃夾濕者可加蘇葉、藿香等解表化濕；有飲食積滯者可加入萊菔子、神曲等消食除痞；若肝氣郁結(jié)者則可加厚樸、陳皮等行氣疏肝；若久病脾虛則可加黃芪、茯苓、黨參等補(bǔ)中益氣。若是胃部痞塞較重者，還可加入陳皮、香附、木香等理氣消痞。且在臨證加減用藥時(shí)要注意藥性平和，切忌寒性或熱性藥物過猛損傷胃氣，則會進(jìn)一步加重病情。

臨床醫(yī)案

孫某，男，53歲，2020年12月14日初診。主訴：胃脘部痞塞脹悶不適10d?，F(xiàn)病史：患者10d前因食糍粑等不易消化的食物后出現(xiàn)胃脘部痞塞不適，自覺反酸燒心，饑而能食，食后多脹，時(shí)有噯氣，無呃逆、無腹痛腹瀉等不適，飲水不多，納食一般，消化欠佳，夜寐較差，易醒，大便溏，3次/d，小便可。舌質(zhì)紅，舌體胖大兼有齒痕，苔白膩，脈弦數(shù)。曾于外院就診，行無痛胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，14C呼氣試驗(yàn)提示Hp（-）；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)食物、藥物等相關(guān)過敏史。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞--寒熱錯(cuò)雜證。治法：辛開苦降、和中消痞。方以半夏瀉心湯加減，具體藥物如下：法半夏、黃芩片、青皮、厚樸、麩炒枳實(shí)、佛手、煅瓦楞子各10g，炒白芍、北柴胡、干石斛、北沙參、烏藥、玉竹、海螵蛸各15g，蒲公英12g，黃連片、吳茱萸、甘草片各6g。7劑，1劑/d，用水煎煮出藥汁約400mL，分兩次溫服。

2020年12月21日二診。服用藥物后患者胃脘部痞塞感減輕、食后多脹的情況好轉(zhuǎn)，但仍有噯氣，夜寐較差，易醒，大便溏，3次/d，舌質(zhì)紅，舌體胖大，齒痕較前好轉(zhuǎn)，苔白膩，脈弦數(shù)。在原方基礎(chǔ)上加入延胡索15g活血行氣，蘆根15g清熱除煩，酸棗仁10g養(yǎng)心安神，進(jìn)一步改善患者不適癥狀。7劑水煎服。

2020年12月28日三診。服用藥物后患者胃脘痞塞、食后多脹、反酸燒心等不適明顯好轉(zhuǎn)，偶有噯氣，夜寐好轉(zhuǎn)，大便溏，1次/d，舌質(zhì)紅，舌體稍顯胖大，齒痕較前好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈弦數(shù)。將二診方中的青皮10g調(diào)整為白術(shù)10g，因患者痞悶及噯氣均有好轉(zhuǎn)，改為白術(shù)可進(jìn)一步補(bǔ)益脾氣，標(biāo)本兼治。

2021年1月4日四診。服用藥物后患者胃脘痞塞、反酸燒心緩解，未出現(xiàn)噯氣等情況，寐好轉(zhuǎn)，大便已經(jīng)成形，1次/d，舌質(zhì)紅，未見齒痕，苔薄白，脈弦數(shù)。守三診原方，予以15劑水泛丸口服，2次/d，每次10g。囑患者減少辛辣、寒涼、甜膩、油膩等食物攝入，飲食清淡易消化之品。避風(fēng)寒，暢情志，注意休息。定期復(fù)查，不適隨診。

按：本案患者中醫(yī)當(dāng)屬胃痞之寒熱錯(cuò)雜證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性萎縮性胃炎。患者平素消化欠佳，舌有齒痕，本有脾虛，食難消化食物后，此情況加重，同時(shí)又因患者平素急躁易怒，肝氣不舒，侵犯脾胃，致使中焦的氣機(jī)阻塞，造成了胃熱脾寒相錯(cuò)雜之證候，治療時(shí)主要以半夏瀉心湯中的藥物為主進(jìn)行加減，共奏辛開苦降、平調(diào)寒熱、和中消痞之功。方中法半夏降逆止嘔、消痞散結(jié)為君藥，吳茱萸疏肝降逆止嘔，黃芩、黃連泄熱除痞，運(yùn)用了黃連與吳茱萸、黃連與半夏等經(jīng)典的藥對組合，可達(dá)到辛開苦降、平調(diào)寒熱之效，同時(shí)根據(jù)四診合參，患者還同時(shí)有脾虛之本，肝郁之標(biāo)，故徐師在辨證用藥時(shí)，加入炒白芍健脾和胃，蒲公英增強(qiáng)清瀉肝火之功，北柴胡、青皮、厚樸、麩炒枳實(shí)、烏藥等疏肝行氣。同時(shí)又因在應(yīng)用大量辛溫燥濕之品時(shí)易于損傷胃陰，故在辨證時(shí)亦加入干石斛、玉竹、北沙參等滋養(yǎng)胃陰之品，胃陰充足腐熟食物及胃氣和降功能亦正常[20]。患者亦訴有反酸燒心等不適感，故佐以能夠制酸止痛的煅瓦楞子、海螵蛸等。再加甘草以調(diào)和諸藥。諸藥合用，既辛開苦降、平調(diào)寒熱，又可疏肝行氣、滋陰潤燥，使全身臟腑平和，則胃痞病自愈。

結(jié)語

徐師在醫(yī)治胃痞病時(shí)強(qiáng)調(diào)要認(rèn)清患者的病因病機(jī)，根據(jù)病因，辨證論治，可根據(jù)患者的不同病因病機(jī)，以半夏瀉心湯為主方，運(yùn)用經(jīng)典的藥對來隨證加減。人體是一個(gè)整體，在治療脾胃病時(shí)，還要強(qiáng)調(diào)肝膽疏泄對于脾胃功能的影響，肝郁多影響脾胃運(yùn)化，故在用藥時(shí)還應(yīng)注意調(diào)肝之品的運(yùn)用；在遣方用藥時(shí)還要注重藥物是否平和，因?yàn)槲钙Σ』颊弑揪推⑽柑撊?，若是只顧追求療效，忽略脾虛之本，則得不償失。故在應(yīng)用苦寒藥物如黃芩、黃連時(shí)，還會加入玉竹、沙參等滋陰潤燥，顧護(hù)胃陰，則可使方藥藥性平和，藥效顯著。徐師認(rèn)為中焦乃是脾胃之居，為氣機(jī)升降之樞紐，故脾胃中焦氣機(jī)失運(yùn)則發(fā)為胃痞，在治療時(shí)應(yīng)注意全身氣機(jī)調(diào)節(jié)。有些患者患病日久，還會產(chǎn)生痰濕停滯、瘀血阻滯、氣血虧虛等問題。故在平調(diào)寒熱的治療大法下，還可佐以消痰除痞、活血通絡(luò)、補(bǔ)益氣血等。在治療疾病的同時(shí)，還應(yīng)該合理飲食，情志調(diào)達(dá)，才能使氣機(jī)順暢，則胃痞自除。