李婷婷 郭 璟 張紹靜
河南省濮陽市油田總醫(yī)院功能科 457001
QRS波終末切跡是一種良性心電圖表現(xiàn),表現(xiàn)為QRS波與ST段交界處J點(diǎn)抬高,QRS波終末有切跡,ST段凹面上抬[1]。目前,QRS波終末切跡的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚,臨床上認(rèn)為QRS波終末切跡以復(fù)極異常為基礎(chǔ),且受電生理和遺傳因素影響[2]?,F(xiàn)階段國內(nèi)外對QRS波終末切跡的研究僅停留在初級階段,有關(guān)QRS波終末切跡的類型、發(fā)生原因、影響因素等尚未形成統(tǒng)一意見[3]。本文對2015年7月—2016年11月在我院1 542例體檢者的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行了篩查和分析,旨在明確體檢者心電圖QRS波終末切跡的發(fā)生情況和影響因素,為臨床提供科學(xué)的參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2015年7月—2016年11月在我院體檢者1 542例,其中男1 033例,女509例,年齡28~75歲,平均年齡(45.2±10.6)歲,合并糖尿病141例,高血壓213例,冠心病119例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,≤80歲;(2)所有體檢者均簽署知情同意書;(3)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神病患者;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)不愿參與研究者。
1.2 方法 收集體檢者的心電圖,QRS波終末切跡評定標(biāo)準(zhǔn)[4]:以R波為主,R波和ST段出現(xiàn)弧形改變,J點(diǎn)不明顯或抬高。分布情況:下胸壁——avF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián);側(cè)胸壁——avL、Ⅰ、Ⅴ6導(dǎo)聯(lián);前胸壁——Ⅴ3~5導(dǎo)聯(lián)。記錄受試者心電圖平均額面心電軸和QRS時(shí)限。對受試者的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用單因素方差分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 體檢者心電圖QRS波終末切跡分布情況 339例心電圖QRS波終末切跡中,下胸壁243例,占總體的71.68%,其次為前側(cè)胸壁(47例)和側(cè)胸壁(26例),分別占總體的13.86%和7.67%,前胸壁23例,占總體的6.78%。
2.2 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的單因素分析 男性、年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓人群心電圖QRS波終末切跡發(fā)生率較高,經(jīng)單因素方差分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的單因素分析
2.3 影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的多因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓是影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。
QRS波終末切跡是一種與早復(fù)極極為相似的心電圖表現(xiàn),其發(fā)生機(jī)制和影響因素尚不十分明確,臨床上發(fā)現(xiàn)QRS波終末切跡多見于心肌梗死、心力衰竭等疾病中,但其在健康人群中的表現(xiàn)尚無可靠數(shù)據(jù)支撐[5]。本研究對近年來在我院接受體檢者的心電圖進(jìn)行了篩查分析,結(jié)果顯示1 542例體檢者中出現(xiàn)339例心電圖QRS波終末切跡,發(fā)生率高達(dá)21.98%,提示體檢者的心電圖QRS波終末切跡仍具有較高發(fā)生率。在339例心電圖QRS波終末切跡中,下胸壁所占比例最高,達(dá)71.68%,其次為前側(cè)胸壁和側(cè)胸壁,分別為13.86%和7.67%,表明QRS波終末切跡主要發(fā)生于下胸壁,臨床上應(yīng)重點(diǎn)篩查下胸壁心電圖走勢,盡可能地提高QRS波終末切跡的診斷準(zhǔn)確率。研究認(rèn)為,QRS終末切跡的發(fā)生意味著機(jī)體存在心肌電離子流紊亂現(xiàn)象,當(dāng)心肌出現(xiàn)小范圍損傷、壞死或瘢痕時(shí),除極向量減弱或者消失,從而導(dǎo)致QRS環(huán)體改變,反饋至心電圖極有可能出現(xiàn)切跡[6]。亦有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)VCG環(huán)體出現(xiàn)內(nèi)折凹陷至一定程度時(shí),可造成破碎QRS。因此,明確QRS波終末切跡的影響因素不僅能夠降低QRS波終末切跡發(fā)生率,還可預(yù)防甚至避免QRS波終末切跡向破碎QRS轉(zhuǎn)換[7]。
本文結(jié)果顯示,男性、年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓人群心電圖QRS波終末切跡發(fā)生率明顯較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能與QRS波終末切跡的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)性。QRS波終末切跡的發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面:(1)心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位與心外膜電位差顯著導(dǎo)致的跨室壁電位差增加;(2)心室不同部位電位差增加導(dǎo)致J波形成,從而誘發(fā)心室復(fù)極異常表現(xiàn);(3)鉀通道增強(qiáng)、鈣通道降低或鈉通道喪失,導(dǎo)致QRS波終末切跡形成。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)會(huì)隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生退行性改變,這種異常改變能夠?qū)е率覂?nèi)傳導(dǎo)延緩,誘發(fā)心室除極。與中青年患者相比,高齡人群的心肌細(xì)胞更易發(fā)生電生理改變,血管儲(chǔ)備功能顯著減退,心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性明顯降低,相應(yīng)離子通道異常開放,從而造成細(xì)胞膜內(nèi)外電壓差改變,并最終形成QRS波終末切跡。平均額面心電軸是指心室除極、心房除極和復(fù)極過程中形成的額面QRS總向量,正常人的額面QRS心電軸為-30°~+110°,且多見為0°~+90°。心電軸偏移是心電圖的重要參考指數(shù)之一,受心臟解剖位置、心臟傳導(dǎo)阻滯、體型等多方面因素影響。本文結(jié)果顯示,54.65%平均額面心電軸≤30°的人群出現(xiàn)了QRS波終末切跡,而平均額面心電軸>30°的人群中只有9.80%的比率出現(xiàn)了QRS終末切跡,提示額面心電軸偏移與QRS波終末切跡的產(chǎn)生有關(guān)。QRS時(shí)限代表著心室除極的時(shí)間,正常范圍為70~100ms,QRS時(shí)限延長往往意味著心肌電不穩(wěn)定性的增加,也是心力衰竭和冠心病患者發(fā)生猝死的獨(dú)立預(yù)測性因子。長期的高血壓直接累及心肌,能夠?qū)е滦募〖?xì)胞缺血、缺氧,在一定程度上影響心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定,改變了離子通道的開放數(shù)量。在進(jìn)一步的研究中,筆者發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、平均額面心電軸≤30°、QRS時(shí)限>90ms、合并高血壓是影響體檢者心電圖QRS波終末切跡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。
綜上所述,體檢者心電圖QRS波終末切跡的發(fā)生率較高,其中高齡、平均額面心電軸低、QRS時(shí)限過高和高血壓是影響QRS波終末切跡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是,QRS波終末切跡被認(rèn)為是一種良性心電圖改變,但其具有向破裂QRS轉(zhuǎn)換的潛力,因此并未所有的QRS波終末切跡均為良性改變,臨床上應(yīng)提高對心電圖QRS波終末切跡改變者的重視度,并根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況等進(jìn)行綜合考慮,給予及時(shí)有效的干預(yù)和治療。