杜喜枚 趙麗霞 伍利華

摘要：DRG付費(fèi)模式是醫(yī)保改革的必然趨勢(shì)，直接影響各醫(yī)院的收益情況，對(duì)于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，本文探討了DRG付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院績(jī)效的影響，以及醫(yī)院如何適應(yīng)改革，制定出科學(xué)的績(jī)效分配方案。

關(guān)鍵詞：DRG付費(fèi);績(jī)效分配;效益

隨著我國醫(yī)療改革的推進(jìn)，我國先后出臺(tái)了多個(gè)政策，目前，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)作為醫(yī)保付費(fèi)方式改革的一部分，已逐步在各地實(shí)施，該付費(fèi)方式的應(yīng)用勢(shì)必對(duì)多方面造成一定的影響，特別是對(duì)原醫(yī)院績(jī)效分配方式帶來根本性影響。

一、DRG付費(fèi)方式優(yōu)勢(shì)

（一）基本情況

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費(fèi)，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國DRG醫(yī)保付費(fèi)主要是按病人病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開和基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。同時(shí)通過疾病診斷分組技術(shù)為支撐對(duì)醫(yī)院治療成本與治療質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過對(duì)不同醫(yī)院同一病種組間治療收費(fèi)的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，從而促進(jìn)醫(yī)院控制費(fèi)用，最終達(dá)到醫(yī)保精細(xì)化管理，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

（二）主要優(yōu)勢(shì)

1. 節(jié)約成本同時(shí)保證質(zhì)量，降低病人和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)

在DRG醫(yī)保付費(fèi)的機(jī)制下，DRG預(yù)支付標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)保向醫(yī)院預(yù)支付費(fèi)用的主要依據(jù)，就樣就使醫(yī)院在救治病人前就能預(yù)知該病人消耗的最高限額，因此，醫(yī)院必須將治療費(fèi)用水平控制在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)才有收益，否則就將面臨治療一起虧損一起。因此DRG支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院收治病人收益的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在治療病人過程中，會(huì)提高診斷率、縮短住院天數(shù)。因此對(duì)減輕病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹳M(fèi)用方面的起到不可忽視作用。

此外，DRG付費(fèi)在醫(yī)療質(zhì)量控制方面也具備了很強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。因?yàn)?，DRG還具備了醫(yī)療評(píng)價(jià)功能。它自身帶有一套指標(biāo)體系，可以科學(xué)、公正、客觀的對(duì)醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，DRG付費(fèi)還會(huì)促使臨床路徑的產(chǎn)生。各醫(yī)院一方面要控制和節(jié)約治療成本，另一方面還要保證各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到支付要求，必然會(huì)探索一種最優(yōu)的治療方案，并作為標(biāo)準(zhǔn)要求臨床醫(yī)生進(jìn)行治療，而這將成為真正意義上的臨床路徑。最終實(shí)現(xiàn)臨床路徑從“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥钡霓D(zhuǎn)變，臨床路徑的實(shí)施和推廣將很容易實(shí)現(xiàn)

2.公平、可靠地評(píng)價(jià)醫(yī)院治療水平。

實(shí)施DRG付費(fèi)后，醫(yī)院可以根據(jù)DRG和CMI各類指標(biāo)可以將疾病和手術(shù)分為不同的等級(jí)，通過比較臨床科室中不同的疾病和手術(shù)的比例，收費(fèi)情況以及并發(fā)癥等各方面的指標(biāo)，就可以評(píng)價(jià)各科室的技術(shù)能力，例如：CMI值越高，就說明該病種的疑難和復(fù)雜程度就越高，哪個(gè)科室收治這樣的患者多，就說明哪個(gè)科室的治療水平就越強(qiáng)。傳統(tǒng)模式下，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)更多的是注重科研能力、發(fā)表了多少篇論文，反而忽略了臨床治療能力的評(píng)價(jià)。通過DRG付費(fèi)模式后，醫(yī)院可能通過信息化手段，對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作量、治療水平進(jìn)行全面、客觀地統(tǒng)計(jì)分析。另外，運(yùn)用DRG模式還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)師之間的橫向?qū)Ρ?，同時(shí)也可以對(duì)不同時(shí)期進(jìn)行縱向?qū)Ρ取？傊?，DRG模式可以使評(píng)價(jià)結(jié)果更公平、更可靠。最終能夠?yàn)獒t(yī)院下一步發(fā)展提出更有針對(duì)性建議。

3.DRG支付促進(jìn)醫(yī)院更加注重高質(zhì)量治療。

相對(duì)與按照項(xiàng)目后付費(fèi)，相對(duì)與單病種付費(fèi)，按DRG收付費(fèi)，將藥品、耗材、檢查轉(zhuǎn)換內(nèi)為醫(yī)院的成本要素，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率。

同時(shí)，隨著DRG醫(yī)保支付制度改革，藥品、耗材、醫(yī)技檢查成為醫(yī)院的成本，倒逼醫(yī)院管理藥品、耗材的積極性提升，避免“以技養(yǎng)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”。同時(shí)DRG醫(yī)保支付與RW、CMI、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率六大指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，與做項(xiàng)目多少、收費(fèi)多少不直接相關(guān)，體現(xiàn)的是為價(jià)值醫(yī)療買單。

二、DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)院績(jī)效方案的影響

2020年以前，我國醫(yī)保基本上是按照項(xiàng)目后付費(fèi)的，這種模式的付費(fèi)是鼓勵(lì)提供服務(wù)，醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向也與之匹配，哪個(gè)醫(yī)生提供治療越多，創(chuàng)造效益越多，收入越多，這就刺激醫(yī)生多做治療，醫(yī)院才能多收入，科室才能多拿績(jī)效。不多做治療，節(jié)省下來的費(fèi)用，也不會(huì)是醫(yī)院的收入，所以醫(yī)院績(jī)效分配方案設(shè)計(jì)圍繞鼓勵(lì)多治療進(jìn)行的，不會(huì)主動(dòng)激勵(lì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，形成醫(yī)保和醫(yī)院、科室以及醫(yī)生利益博弈鏈條。

2021年以來，隨著DRG醫(yī)保付費(fèi)模式的推行，開始倒逼各醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)機(jī)制進(jìn)行適應(yīng)，隨之對(duì)醫(yī)院舊的績(jī)效分配方式帶來重大的影響。

（一）對(duì)績(jī)效分配的指導(dǎo)思想的影響。

原來績(jī)效指導(dǎo)思想，激勵(lì)追求收入大規(guī)模增長(zhǎng)，醫(yī)保按照項(xiàng)目后付費(fèi)，即DRG收付費(fèi)后，醫(yī)院需要激勵(lì)追求內(nèi)涵質(zhì)量效益增長(zhǎng)，更加關(guān)注精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)成本管控為主導(dǎo)，比如：科室要多得績(jī)效，以前需要多收入才能拿到，DRG付費(fèi)模式推行后，如果醫(yī)院績(jī)效模式不變，就算開支再大，醫(yī)保也不一定買單，就會(huì)導(dǎo)致增收不增效。所以，對(duì)績(jī)效模式首先帶來的影響，就是績(jī)效指導(dǎo)的思想需要改變。

（二）對(duì)醫(yī)院績(jī)效成本核算影響。

在目前，醫(yī)院為了防范藥占比超出標(biāo)準(zhǔn)以及防范醫(yī)療糾紛，醫(yī)院往往給病人開了許多不必要的醫(yī)技檢查，同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不合理，通過醫(yī)技檢查獲得收益，以前被稱為“以技補(bǔ)醫(yī)”。付費(fèi)模式改革后，如果還鼓勵(lì)做過多的醫(yī)技檢查，績(jī)效分配還是激勵(lì)醫(yī)生多做檢查為主，但是有可能做了檢查但醫(yī)保就不會(huì)支付。又比如，原來醫(yī)院對(duì)降低藥品和耗材價(jià)格不怎么關(guān)注，因?yàn)椋档土顺杀?，醫(yī)院也得不到好處，因此，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)降低藥品和耗材的成本不感興趣?，F(xiàn)在DRG醫(yī)保付費(fèi)則不同，醫(yī)院就需要關(guān)注藥品和耗材成本，以此對(duì)應(yīng)，績(jī)效分配也需要加強(qiáng)控制。此外，DRG付費(fèi)模式改革后，醫(yī)院就必須了解每個(gè)病種要花多少錢才合理，要清楚每個(gè)病種成本是多少，不能無限增加費(fèi)用支出，以此相對(duì)應(yīng)的是績(jī)效考核就要引導(dǎo)醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念，所以DRG付費(fèi)最大的影響是算清病種成本。

總之，DRG付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)保的要求，調(diào)整醫(yī)院績(jī)效核算模式，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)績(jī)效核算模式。

（三）對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的影響。

DRG付費(fèi)模式，病案首頁質(zhì)量高低直接影響了收付費(fèi)，需要向每份病歷要效益，對(duì)于原來不關(guān)注病案首頁質(zhì)量，如果不熟悉DRG付費(fèi)規(guī)則，主要診斷、次要診斷，以及并發(fā)癥等，病案首頁缺陷等，都直接影響到醫(yī)保支付，對(duì)醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理帶來較大的沖擊。

此外，還必須關(guān)注業(yè)務(wù)量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術(shù)級(jí)別人次等，質(zhì)效包括醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、DRG相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等，因此，醫(yī)院必須改革原有的管理方式，需要重新設(shè)計(jì)績(jī)效方案，以適應(yīng)DRG付費(fèi)制度改革。

DRG付費(fèi)改革后，實(shí)行的是“同病同價(jià)”，促使各級(jí)醫(yī)院要確立本院的重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，促使改變醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)績(jī)效管理方式，這樣地很難受適應(yīng)醫(yī)保的改革。

三、DRG付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效分配方案建議

醫(yī)院績(jī)效方案設(shè)計(jì)是建立在合理工作職責(zé)和目標(biāo)基礎(chǔ)之上的，目的就是要改善醫(yī)院的管理，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性和潛能，通過科學(xué)的分配和考核制度，激勵(lì)職工更好地為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)服務(wù)。DRG付費(fèi)制度改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，是利益的再調(diào)整，是各方利益的大博弈，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理帶來重大沖擊，醫(yī)院績(jī)效方案怎么設(shè)計(jì)，甚至影響到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。研究和關(guān)注DRG支付政策下的績(jī)效分配方案，已經(jīng)刻不容緩。

（一）績(jī)效方案要以控制成本為目標(biāo)。

在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院要想增加收入，就必須確立“效率優(yōu)先、控制成本”的思想。能夠影響醫(yī)院收入、收支結(jié)余的三個(gè)重要管理指標(biāo)分別為DRG綜合指數(shù)CMI、月平均住院日以及成本率，而“效率優(yōu)先、控制成本”就要求醫(yī)院首先要有效提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，以高的效率治好病人。其次要合理減少平均住院日，提高醫(yī)療醫(yī)療資源的利用率。最后就是降低成本率，達(dá)到提高成本控制能力的效果。實(shí)現(xiàn)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的條件下，成本率越低越好。因此，制定的績(jī)效方案就應(yīng)該以此為導(dǎo)向，哪個(gè)科室、哪個(gè)醫(yī)生效率最優(yōu)、成本最低就應(yīng)獲得績(jī)效越多。

（二）績(jī)效分配方案要以提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力為導(dǎo)向。

在新的DRG支付制度下，同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院服務(wù)水平如果存在著較大的差距，必將會(huì)面臨不同的醫(yī)保預(yù)算支付壓力，從而影響醫(yī)院收益。因此，醫(yī)院要想提高收入，就必須要提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者的滿意度，確保更多的病人選擇該院就醫(yī)，只收治更多的病人，才能緩解醫(yī)保預(yù)算壓力。此外，DRG付費(fèi)模式還將會(huì)對(duì)醫(yī)院成本核算和績(jī)效管理提出較高的要求，這就要求醫(yī)院制定一套科學(xué)的成本核算政策，運(yùn)用科學(xué)的分析統(tǒng)計(jì)方法，及時(shí)對(duì)不同病種的成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)各個(gè)病種成本的管控工作?？傊?，要想在新模式下增加收入，就必須提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，績(jī)效分配方案就要向提高競(jìng)爭(zhēng)力上傾斜。

（三）績(jī)效分配方案要適應(yīng)醫(yī)院管理改革。

為了適應(yīng)DRG付費(fèi)模式的改革，各級(jí)醫(yī)院一是要成立專門績(jī)效的管理團(tuán)隊(duì)，提高DRG管理能力和盈利分析水平;二是要加強(qiáng)各個(gè)科室的管理，特別是對(duì)臨床科室開展分類管理。以技術(shù)指標(biāo)、效率指標(biāo)、成本指標(biāo)等作為分類指標(biāo)將科室進(jìn)行劃分，并對(duì)不同類別的科室進(jìn)行有針對(duì)性的管理;三是要對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)行全過程監(jiān)督管理，通過開展全過程質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)院對(duì)各病種的救治水平和救治效率。因此，就需要制定一個(gè)適應(yīng)DRG付費(fèi)模式的績(jī)效分配制度，通過科學(xué)合理的績(jī)效工資分配制度，將DRG核心指標(biāo)納入到績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系中，最終實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式改變。

四、結(jié)語

總之， DRG醫(yī)保支付新時(shí)代到來，賦能醫(yī)院績(jī)效改變傳統(tǒng)的績(jī)效模式，建立基于DRG價(jià)值醫(yī)保的積分績(jī)效管理模式，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，順應(yīng)醫(yī)改新趨勢(shì)。

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