肢體慢性淋巴水腫CDT 治療后低彈力繃帶使用時長對遠(yuǎn)期療效的影響

汪立 劉寧飛 陳佳佳 高敏哲 韓凌華

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。保守治療中的手法引流綜合消腫治療（CDT）目前應(yīng)用較為廣泛[1]。CDT 對于肢體各個時期的淋巴水腫都有良好的療效[2-3]。慢性淋巴水腫是一類不能根治的疾病，不僅要重視患者在醫(yī)院的治療結(jié)果，后續(xù)的長期療效和維護(hù)同樣值得關(guān)注[4]。我們在治療期間對患者進(jìn)行淋巴水腫相關(guān)的健康教育，囑咐患者盡可能久地堅持使用繃帶包扎。本研究收集了來院復(fù)查的57 例患者資料，根據(jù)堅持自我繃帶包扎的時長分為A、B、C 3 組，比較其復(fù)診時與治療結(jié)束時的病情差別，為患者堅持自我繃帶包扎后使用彈力袖套（襪）的銜接時間提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

共納入肢體慢性淋巴水腫復(fù)診患者57 例，都為單側(cè)肢體水腫，其中上肢17 例，下肢40 例。年齡10～79 歲，平均（45.5±21.1）歲。淋巴水腫病程1～28年，平均10.6 年。根據(jù)治療結(jié)束后自我使用低彈繃帶包扎時長（t）分為A（>1 年）、B（0.5～1 年）、C（<0.5年）3 組，A 組20 例，B 組22 例，C 組15 例。A、B、C 3 組患者均已接受一個療程（每次治療1 h，每周5次，4 周20 次為一個療程）的CDT 治療。手法淋巴引流的操作參照F?ldi 教授創(chuàng)建的綜合療法[5]，運用定圈法、泵送法、鏟送法、旋轉(zhuǎn)法對水腫部位按先遠(yuǎn)端再近端的順序引流按摩，將淋巴液按淋巴通路逐步推送至功能正常的淋巴結(jié)群處。手法引流結(jié)束后，采用德國Hartmann 公司生產(chǎn)的低彈性繃帶對患肢進(jìn)行梯度加壓包扎。治療后水分和周徑明顯減退，周徑平均縮小62.6%，水分平均減少57.9%。納入的57例患者均為第二次復(fù)診，即CDT 治療結(jié)束后2 年。

1.2 健康教育實施方法

在院治療期間有計劃性地對患者實施健康教育，囑咐患者盡可能長地進(jìn)行自我繃帶包扎，并且每年復(fù)診1 次。健康教育從CDT 治療的四大要素出發(fā)，手法引流和繃帶包扎由患者及家屬在每日治療過程中進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，雙休日可自行操練，周一來院由治療醫(yī)生評價患者的自我操作并促使其改進(jìn)，確保治療結(jié)束時患者和家屬能熟練掌握繃帶包扎技術(shù)，以便長期進(jìn)行自我繃帶包扎；皮膚護(hù)理方面，首先注意皮膚的清潔，對出現(xiàn)皮膚瘙癢干燥的患者可指導(dǎo)其使用護(hù)膚乳膏緩解；功能鍛煉對水腫起輔助治療作用，需要患者在低彈力繃帶包扎下進(jìn)行無負(fù)重功能鍛煉，運動形式包括散步、做操等有氧運動[6-7]。

1.3 觀察項目

1.3.1 周徑測量

設(shè)5 個點測量健側(cè)和患側(cè)肢體的周徑（cm），比較復(fù)診時與治療結(jié)束時兩側(cè)肢體周徑。

上肢周徑測量點：掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、肘橫紋上20 cm；下肢周徑測量點：足背中點、外踝關(guān)節(jié)上5 cm、膝下15 cm、膝上10 cm、膝上20 cm。

1.3.2 組織水腫測量

采用人體成分分析儀（Inbody 720，Biospace 公司，韓國）分別檢測復(fù)診時及治療結(jié)束時的健肢和患肢組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量（L）[8-9]。

1.3.3 丹毒發(fā)作次數(shù)

所有患者均隨訪2 年以上，記錄3 組患者隨訪期間（2 年）丹毒發(fā)作次數(shù)，以觀察患者控制丹毒方面的長期療效。

1.3.4 患者學(xué)習(xí)及維持情況

復(fù)診時對患者自我維持情況進(jìn)行記錄：單日使用繃帶的時間，包扎后是否進(jìn)行功能鍛煉及使用繃帶有無疼痛、過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用非參數(shù)符號秩和檢驗比較復(fù)診時與治療結(jié)束時的組織水分和肢體周徑，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（最小值-最大值）表示。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)診時肢體組織水分和周徑變化

3 組的組織水分變化（復(fù)診時患、健肢水分差-治療后患、健肢水分差）和周徑變化（復(fù)診時患、健肢5 個點平均值差值－治療后患、健肢5 個點平均值差值）差異較大。A 組20 例患者第一次CDT 治療2 年后，患肢淋巴水腫的治療效果得以維持，一部分患者的病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為組織水分和周徑無顯著變化（P>0.05），說明該組患者控制良好，能保持治療結(jié)束時的療效，其中部分患者甚至淋巴水腫情況優(yōu)于治療結(jié)束時（圖1）。B 組22 例患者病情比CDT 治療結(jié)束時差，表現(xiàn)為組織水分顯著增加（P<0.05），但周徑變化尚無顯著差異（P>0.05）,說明該組患者療效未得到有效鞏固，相比治療后，病情稍有反彈。C 組15 例患者相比CDT 治療結(jié)束時病情明顯加重，組織水分和周徑變化均有顯著差異（P<0.05），說明該組患者無法維持療效，出現(xiàn)顯著反彈。3 組比較顯示，A 組在維持前期治療效果方面最優(yōu)，經(jīng)過2 年時間的自我包扎，水腫持續(xù)減輕，水分和周徑甚至低于治療結(jié)束時的水平。B、C 組患肢的病情都變差，B 組比C 組稍好些，水分和周徑都高于治療結(jié)束時水平（圖2）。

圖1 典型病例（A 組）Fig.1 Typical case (group A)

圖2 復(fù)診時與治療結(jié)束時相比，3 組水分和周徑的變化（**：P＜0.05）Fig.2 The changes of water content and circumference between the return visit and the end of treatment in the three groups (**:P<0.05)

2.2 治療前后丹毒發(fā)作情況比較

A 組患者治療前丹毒平均發(fā)作頻率為0.57 次/年，治療后為0.09 次/年。B 組患者治療前平均發(fā)作頻率為0.31 次/年，治療后為0.04 次/年。C 組患者治療前平均發(fā)作頻率為0.15 次/年，治療后為0.08 次/年。3 組患者治療后的丹毒發(fā)作頻率均有改善，說明CDT 療法可以有效地控制丹毒。A 組頻率降低幅度最大，說明長期堅持自我包扎亦能抑制丹毒的發(fā)生。治療前A 組平均丹毒發(fā)作頻率最高，說明丹毒易發(fā)人群更能長期堅持自我包扎，更愿意遵循醫(yī)囑。

2.3 患者學(xué)習(xí)及維持情況

57 例患者中能掌握自我繃帶包扎操作的達(dá)83.4%。回家后全天使用繃帶的患者有37.3%，白天使用者33.7%，夜間使用者29%。79.2%的患者能在包扎后進(jìn)行功能鍛煉。自我包扎過程中有24.2%的患者出現(xiàn)疼痛感以及不適感，B 組、C 組居多。8.3%的患者出現(xiàn)過皮膚瘙癢、發(fā)紅等過敏癥狀，皮膚過敏和包扎不適感或影響患者堅持繃帶包扎。

3 討論

由于淋巴水腫無法根治，其治療和保養(yǎng)需要長期堅持。CDT 分為強(qiáng)化治療期和療效維持期[10]，強(qiáng)化治療期可在醫(yī)院由專業(yè)淋巴水腫治療師完成，但療效維持期則需要由患者及家屬長期實施。在院治療時，應(yīng)對患者實施健康教育，指導(dǎo)患者學(xué)會CDT 操作，并能夠在居家自我維持中承擔(dān)重要的責(zé)任，以維持在院治療的效果，以免淋巴水腫癥狀反復(fù)或加重。本研究結(jié)果表明，堅持使用壓力繃帶包扎超過1 年的患者長期療效最優(yōu)，與CDT 治療結(jié)束時無明顯差異，甚至部分患者比治療結(jié)束時恢復(fù)得更好，說明堅持1 年以上，淋巴水腫的病情相對穩(wěn)定。使用繃帶半年到1 年的患者病情稍有反彈，說明短期包扎僅能延緩淋巴水腫的加重?？噹О鷪猿植坏桨肽甑幕颊卟∏槌霈F(xiàn)明顯反彈，但輕于治療前。在治療期影響療效的重要因素是手法引流和壓力包扎[4]，而在維持期影響長期療效的首要因素為壓力繃帶包扎，繃帶包扎是綜合治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一，可以減少微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分重新回流至組織間隙，軟化瘢痕與結(jié)締組織纖維化堆積，增加淋巴液回流的面積，從而鞏固手法引流效果[11]。本組患者的丹毒發(fā)作情況的隨訪結(jié)果表明，長期使用繃帶可以在控制患肢體積的同時，大幅度抑制丹毒的發(fā)生。丹毒發(fā)作頻率最低的A 組患者具有更好的依從性，繃帶包扎堅持超過1 年。我們實施的健康教育首先從CDT 四大要素出發(fā)，向患者普及基礎(chǔ)知識，并告訴患者如何從生活細(xì)節(jié)出發(fā)，避免一切可能誘發(fā)或加重淋巴水腫的行為[12]。在治療前患者們對淋巴水腫知識的知曉率較低，因此健康教育十分重要，掌握淋巴水腫的相關(guān)知識可以促使患者更多地進(jìn)行相關(guān)鍛煉；知識掌握程度越高，患者的依從性越好，并且可以有效減輕癥狀[13-14]。

對于仍不愿意堅持使用繃帶的患者，我們希望進(jìn)一步提高健康教育的質(zhì)量，對患者加強(qiáng)心理干預(yù)，讓患者家屬也參與進(jìn)來，共同學(xué)習(xí)，積極督促，給予精神支持?；颊呒覍俚闹С忠卜浅Ｖ匾?，在療效維持期中，家屬配合，共同學(xué)習(xí)，可使家屬更好地了解疾病和相關(guān)治療方式，同時給予患者心理支持，增加情感交流，有效降低患者的疾病不確定感[15]。更好的完善健康教育可以很大程度減少“半途而廢”的患者，提升CDT 的長期療效。

在醫(yī)院進(jìn)行CDT 治療時全面的健康教育和心理干預(yù)也十分重要，必須對患者和家屬實施淋巴水腫基礎(chǔ)知識教育，教會其CDT 的基本技術(shù)才能維持最佳的長期療效。我們認(rèn)為肢體淋巴水腫CDT 治療后不要過早地由繃帶包扎過渡到彈力袖套（襪），應(yīng)當(dāng)堅持使用低彈力繃帶至少1 年時間，并爭取得到?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，調(diào)整壓力治療的措施。我們認(rèn)為堅持使用低彈力繃帶包扎是維持CDT 長期療效的主要手段。