缺血性心臟病DRG與DIP付費(fèi)模式對(duì)比分析

蔣文博 劉 莉 梁浩暉 廖 鈞

(深圳市第二人民醫(yī)院 深圳 518035)

作為中國(guó)特色社會(huì)主義先行示范區(qū)，深圳市在2019年開(kāi)始實(shí)施DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作（9家醫(yī)院），2020年推出DIP支付機(jī)制（所有醫(yī)院）。這兩種付費(fèi)方式的分組理念、分組規(guī)則及支付費(fèi)用都明顯不同，對(duì)醫(yī)院管理的影響也不同。

DRG是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進(jìn)行分組，其基本原理是將診療過(guò)程和消耗醫(yī)療資源相似的疾病分在一個(gè)疾病組。DRG分組較粗，往往將不同診斷和不同類別的手術(shù)操作病例分在同一個(gè)疾病組，組別數(shù)量一般在700組—1000組之間。

DIP是以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，利用真實(shí)、全量的數(shù)據(jù)客觀還原病種的變化規(guī)律，并通過(guò)對(duì)疾病共性特征乃至個(gè)性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立病種組合體系。DIP對(duì)單一診斷按治療方式不同進(jìn)行分組，詳細(xì)到每一類手術(shù)操作的病例都有其對(duì)應(yīng)的組合。2020年深圳市醫(yī)保局公布的DIP常見(jiàn)分組有9020條，其中缺血性心臟病有102條，而在DRG分組中只有10余組。因此，DIP分組較DRG分組更詳細(xì)，理論上DIP分組更接近臨床。無(wú)論DRG還是DIP，不同的組支付標(biāo)準(zhǔn)不同，同一組支付標(biāo)準(zhǔn)相同。

本研究通過(guò)比較深圳市某三甲醫(yī)院（9家DRG試點(diǎn)醫(yī)院之一）2020年缺血性心臟病出院病例的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和支付范圍，來(lái)說(shuō)明DRG與DIP的差異性和優(yōu)缺點(diǎn)。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于深圳市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科，提取2020年1月1日至12月31日主要診斷為缺血性心臟?。ㄖ饕幋aICD-10:I20-I25）的全部出院病例（剔除因其他疾病治療后轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科的病例）。經(jīng)過(guò)篩選，符合本次研究的病例共有1296例，其中男性823例，女性473例，年齡范圍為30歲—91歲。

2 研究方法

2.1 分組規(guī)則

1296例缺血性心臟病出院病例，根據(jù)治療方式可初步劃分為無(wú)手術(shù)組617例、檢查組276例和手術(shù)組403例。其中，檢查組分為造影檢查亞組255例和超聲顯像亞組21例，共兩個(gè)亞組；手術(shù)組可分為冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTCA）亞組32例、置入一根支架亞組236例、置入兩根支架亞組88例、置入三根支架亞組32例、置入四根及以上支架亞組15例，共五個(gè)亞組。

2.2 DRG與DIP權(quán)重配對(duì)與支付標(biāo)準(zhǔn)

2020年，深圳市醫(yī)保局對(duì)9家DRG試點(diǎn)醫(yī)院的出院病例實(shí)行了DRG和DIP兩種互為補(bǔ)充的支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG分組器采用的是國(guó)家衛(wèi)健委C-DRG，即出院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)都需要上傳C-DRG平臺(tái)，醫(yī)保局根據(jù)入組病例權(quán)重支付醫(yī)院醫(yī)保患者的費(fèi)用；同時(shí)出院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)也上傳深圳市醫(yī)保平臺(tái)，進(jìn)行DIP分組，對(duì)未能入組DRG的，按照DIP分組的標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用。

2.2.1 DRG分組及支付標(biāo)準(zhǔn)

全部病例上傳到深圳市信息中心C-DRG平臺(tái)，進(jìn)行C-DRG分組。通過(guò)下載平臺(tái)上的C-DRG分組數(shù)據(jù)，與研究組數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，可以得到每一個(gè)病例的DRG分組詳情及權(quán)重。根據(jù)深圳市醫(yī)保局2020年DRG權(quán)重的支付標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每一個(gè)病例的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

2.2.2 DIP分組及支付標(biāo)準(zhǔn)

按照深圳市2020年頒布的DIP分組標(biāo)準(zhǔn)及病組分值，對(duì)每一個(gè)病例進(jìn)行DIP分組和分值匹配，再根據(jù)深圳市醫(yī)保局DIP分值的支付標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算每一個(gè)病例的DIP標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用R軟件和Office Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。用圖表展示缺血性心臟病各組的例數(shù)、例均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和所對(duì)應(yīng)的DRG/DIP平均支付費(fèi)用。通過(guò)圖表判斷各組費(fèi)用之間是否存在費(fèi)用差異，并通過(guò)分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)尋找影響各組費(fèi)用差異的相關(guān)因素。最后，通過(guò)比較各組的平均費(fèi)用和對(duì)應(yīng)的DRG/DIP平均支付費(fèi)用，探討缺血性心臟病的最佳醫(yī)保支付方式。

3 結(jié)果

3.1 各組及亞組例均費(fèi)用對(duì)比

無(wú)手術(shù)組例均費(fèi)用為8062.24元，檢查組例均費(fèi)用為14556.05元，手術(shù)組例均費(fèi)用為61374.97元，說(shuō)明三組費(fèi)用存在顯著差異。三組之間，診斷費(fèi)和綜合服務(wù)費(fèi)差別較小，費(fèi)用差異主要體現(xiàn)為藥費(fèi)、治療費(fèi)和耗材費(fèi)（見(jiàn)表1），而這三種費(fèi)用均與手術(shù)治療方式的不同關(guān)系緊密。因此，三組之間的費(fèi)用差異極有可能是手術(shù)治療方式的差別所致。

表1 三組費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析 （元）

另外，支架置入組內(nèi)部各亞組的費(fèi)用也存在顯著差異。置入一根支架亞組的例均費(fèi)用為52403.61元，置入兩根支架亞組的例均費(fèi)用為68287.09元，置入三根支架亞組的例均費(fèi)用為83700.21元，置入四根及以上支架亞組的例均費(fèi)用為108560.39元（見(jiàn)表2）。由此可見(jiàn)，就支架組而言，支架數(shù)量越多，醫(yī)療費(fèi)用明顯越高。

表2 各組病例的按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用和DRG/DIP平均支付費(fèi)用

3.2 各組及亞組例均費(fèi)用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的比較

每一個(gè)病例按照DRG分組的相對(duì)權(quán)重乘以DRG每個(gè)權(quán)重的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以得到DRG平均支付費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)DIP分值乘以DIP每個(gè)分值的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以得到DIP平均支付費(fèi)用，從而得出各組和亞組的DRG和DIP平均支付費(fèi)用（見(jiàn)表2）。

3.2.1 DRG支付費(fèi)用與按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用比較

DRG支付在無(wú)手術(shù)組、檢查組和手術(shù)組之間的支付費(fèi)用差異較大，但在手術(shù)組亞組之間的支付差異不大，說(shuō)明所有手術(shù)組病例都可被分在同一個(gè)DRG組里。與按項(xiàng)目付費(fèi)的平均費(fèi)用相比，無(wú)手術(shù)組、造影檢查亞組和置入一根支架亞組的DRG平均支付費(fèi)用會(huì)更高。這三個(gè)組的病例數(shù)為1110例，占總例數(shù)的85.65%，費(fèi)用占比為61.85%。但超聲顯像亞組、血管內(nèi)成形術(shù)（PTCA）亞組和置入二根以上支架亞組的DRG平均支付費(fèi)用低于按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用（見(jiàn)表2）。

3.2.2 DIP支付費(fèi)用與按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用比較

DIP支付在無(wú)手術(shù)組、檢查組和手術(shù)組之間支付費(fèi)用差異較大，各個(gè)亞組之間的支付費(fèi)用差異也明顯，隨著置入支架數(shù)量的增加，DIP支付費(fèi)用逐步提高，與按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)則一致。相比于DRG付費(fèi)，手術(shù)組不同亞組之間的DIP支付費(fèi)用與按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用更接近。無(wú)手術(shù)組和檢查組的DIP平均支付費(fèi)用低于按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用，手術(shù)組中血管內(nèi)成形術(shù)（PTCA）亞組、置入一根支架亞組和置入四根及以上亞組的DIP平均支付費(fèi)用也低于按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用。但置入兩根支架組和三根支架組的DIP平均支付費(fèi)用要高于按項(xiàng)目付費(fèi)例均費(fèi)用，這兩個(gè)組的病例數(shù)為118例，占總例數(shù)的9.10%，費(fèi)用占比為9.30%。

3.2.3 DRG與DIP支付費(fèi)用比較

無(wú)手術(shù)組、造影檢查亞組和置入一根支架亞組的DRG平均支付費(fèi)用明顯高于DIP平均支付費(fèi)用。置入二根支架和置入三根支架亞組的DIP平均支付費(fèi)用明顯高于DRG平均支付費(fèi)用。超聲顯像亞組、PTCA亞組和置入四根及以上支架亞組，相比于DRG平均支付費(fèi)用，這三個(gè)組的DIP平均支付費(fèi)用會(huì)更高。

4 討論與建議

4.1 比較缺血性心臟病的DRG/DIP付費(fèi)結(jié)果

根據(jù)本研究結(jié)果，1296例缺血性心臟病病例的總費(fèi)用與疾病嚴(yán)重程度和干預(yù)明顯相關(guān)，即組別不同，消耗的醫(yī)療資源不同。DRG與DIP付費(fèi)都符合實(shí)際情況，但對(duì)于不同的組，DRG與DIP支付費(fèi)用存在明顯的差異。對(duì)于例均費(fèi)用較低的無(wú)手術(shù)組、造影檢查亞組和置入一根支架亞組的缺血性心臟病病例，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的平均測(cè)算費(fèi)用既高于按項(xiàng)目付費(fèi)平均費(fèi)用，也高于DIP平均測(cè)算費(fèi)用。這三組的病例數(shù)占總病例數(shù)的85.65%。

對(duì)于操作復(fù)雜、例均費(fèi)用較高的超聲顯像亞組、PTCA亞組和置入兩根以上支架的手術(shù)亞組，DIP的平均測(cè)算費(fèi)用比DRG的測(cè)算費(fèi)用更接近按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用。這是因?yàn)镈IP支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于不同的診斷亞組和手術(shù)亞組的分組和支付更加靈活，能更準(zhǔn)確地體現(xiàn)不同手術(shù)亞組的費(fèi)用差異。

無(wú)論DRG還是DIP的支付費(fèi)用都難以覆蓋超聲顯像亞組、PTCA亞組和置入四根及以上支架亞組的缺血性心臟病例的醫(yī)療成本。這些病例的數(shù)量大約占總病例數(shù)的5.25%，費(fèi)用占比約為12.83%，如果不對(duì)這些病例的費(fèi)用成本加強(qiáng)管控，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院造成不小的開(kāi)支負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于缺血性心臟病，DRG和DIP付費(fèi)能客觀反映醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗情況，以此為抓手，可以推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理、合理診療、合理控費(fèi)，減少醫(yī)療成本。對(duì)于例均費(fèi)用較低的病例，采用DRG付費(fèi)模式更符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益。但DRG付費(fèi)難以區(qū)分和體現(xiàn)手術(shù)組各亞組之間顯著的費(fèi)用差異，其測(cè)算費(fèi)用難以覆蓋操作復(fù)雜的病例成本。相比之下，DIP分組更細(xì)，尤其對(duì)疑難危重患者的醫(yī)療消耗，DIP付費(fèi)更符合實(shí)際情況（按項(xiàng)目付費(fèi)情況），即更符合醫(yī)療成本管控需求和患者利益。

4.2 合理細(xì)化分組規(guī)則，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)

根據(jù)本研究成果，DRG與DIP都有無(wú)法覆蓋其成本的病組。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，學(xué)科分類越來(lái)越細(xì)，缺血性心臟病的病種分類治療方案會(huì)更加細(xì)化和多樣化，醫(yī)保政策研究者今后可以基于不同的治療方案展開(kāi)成本效益分析，細(xì)化分組規(guī)則，合理增加病組，使DRG/DIP付費(fèi)更加靈活，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療流程，加強(qiáng)成本管控

在醫(yī)保支付總費(fèi)用固定的前提下，醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下優(yōu)化診療服務(wù)流程、加強(qiáng)手術(shù)管理、加強(qiáng)成本管控。首先應(yīng)該科學(xué)合理規(guī)劃臨床路徑和治療方式，規(guī)范缺血性心臟病臨床診療行為，提高臨床診療服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)DRG和DIP醫(yī)保支付流程各環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督和管控，避免過(guò)度檢查或治療，防止同一疾病組內(nèi)費(fèi)用差異過(guò)大。同時(shí)，由于置入三根支架以上的手術(shù)成本高昂，應(yīng)對(duì)其數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格管控，減少醫(yī)療成本。

其次，醫(yī)院還要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料費(fèi)用的管控，尤其要防止高值醫(yī)用耗材的濫用。在耗材招標(biāo)方面，要盡量采購(gòu)集采品種，避免耗材溢價(jià)過(guò)高。在管理方面，通過(guò)日審系統(tǒng)等信息系統(tǒng)對(duì)耗材使用情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，并在各臨床科室設(shè)置耗材管理員，負(fù)責(zé)耗材出入庫(kù)和使用的合規(guī)管理。

最后，由于醫(yī)療成本往往隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高而不斷變化。因此，醫(yī)院應(yīng)該建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)療成本的變化，并加強(qiáng)與地區(qū)其他醫(yī)院的溝通，為完善DRG和DIP付費(fèi)制度提供切實(shí)可行的建議。