聲譽(yù)能解決醫(yī)療保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題嗎？
——來自實(shí)驗(yàn)的證據(jù)

陳葉烽 黃 娟 吳雅伊 李丹陽

一、引言

經(jīng)過二十余年的醫(yī)療保障制度改革，我國建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系。國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2020年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)超過13.6億，參保率穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療保險(xiǎn)是破解看病難、看病貴等問題的重要制度安排，然而醫(yī)療保險(xiǎn)未必能從總體上提高醫(yī)療市場效率和社會福利(Emons，1997；彭曉博、秦雪征，2014)。這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是一把“雙刃劍”，在提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性的同時(shí)也會產(chǎn)生一些負(fù)面效應(yīng)，其中一個主要的問題就是道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)(Arrow，1963)。 一方面，擁有保險(xiǎn)的患者會主動向醫(yī)生要求提供超過其本身需求的服務(wù)，另一方面，預(yù)期到患者需求的醫(yī)生為了取悅患者或謀取私利，更傾向于供給更多更昂貴的服務(wù)。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在增加了醫(yī)療支出和資源浪費(fèi)，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的收支平衡和長期發(fā)展(黃楓、甘犁，2012；Lu，2014；Huck et al.，2016)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題需要借助其他市場機(jī)制進(jìn)行矯正，其中一個可能的改革方向就是提高醫(yī)療服務(wù)的信息透明度(1)充分、及時(shí)的信息披露有利于聲譽(yù)機(jī)制的形成，通過約束供方行為來促進(jìn)市場的良性互動，保障服務(wù)質(zhì)量提高市場效率(唐要家、王廣鳳，2008；薛大東等，2016；Mimra et al.，2016)。。但在醫(yī)療市場這類信任品市場中，建立完全有效的聲譽(yù)機(jī)制是困難的，而且聲譽(yù)信息的作用也是存在爭議的(Grosskopf and Sarin，2010；Dulleck et al.，2011；Schneider，2012)。加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)是否可以解決醫(yī)療保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，在提升醫(yī)療市場公平性的同時(shí)保障市場效率，這一問題的探索對于我國醫(yī)療體制改革具有重要的參考意義。

目前醫(yī)療保障制度中最具代表性的兩種制度即社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)(劉軍強(qiáng)，2010)。這兩種保險(xiǎn)制度雖同為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，但在經(jīng)營主體、經(jīng)營目的、適用原則、保費(fèi)負(fù)擔(dān)等方面都存在著本質(zhì)區(qū)別。社會保險(xiǎn)是兼具非競爭性、獨(dú)立性和強(qiáng)制性的國家政策安排，保險(xiǎn)費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)相對較低，因而只能為人們提供較低層次的基本醫(yī)療保障。其保費(fèi)由政府、企業(yè)和個人三方按一定比例共同承擔(dān)，是福利事業(yè)。而商業(yè)保險(xiǎn)則以營利為目的，保險(xiǎn)費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)都比社會保險(xiǎn)高，因此能滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。其保費(fèi)由投保個人按照一定的精算標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偅巧虡I(yè)行為。政府管控型的保障制度在保障醫(yī)療服務(wù)的公益性和福利性的同時(shí)，可能會導(dǎo)致社會資源浪費(fèi)、市場效率低下，而高度市場化的保障制度面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不均、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等有失社會公平的問題(姚宇，2014)。因此，醫(yī)療保障體系需要同時(shí)發(fā)揮政府和市場的力量(顧昕，2010)，大多數(shù)國家將社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)配合使用，以中和兩種制度各自的優(yōu)勢和弊端。實(shí)驗(yàn)方法可以分離不同的市場條件，從而更清晰地識別不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)患雙方行為的影響路徑，為進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供更針對性的建議。

我們借鑒并改進(jìn)了一個經(jīng)典的信任品實(shí)驗(yàn)框架來模擬醫(yī)療服務(wù)情境(Dulleck et al.，2011；Huck et al.，2016)，在這一框架中設(shè)計(jì)了商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)兩種不同的保險(xiǎn)形式。其中，商業(yè)保險(xiǎn)用市場內(nèi)發(fā)生的超過保險(xiǎn)起付額的部分由全體患者均攤來刻畫，而社會保險(xiǎn)則表現(xiàn)為患者每輪都需要支出較小的固定成本，介于起付額和報(bào)銷上限部分的醫(yī)療費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)。此外，我們還根據(jù)信息披露程度引入了私人信息和公開信息這兩種不同強(qiáng)度的聲譽(yù)機(jī)制，私人信息條件下僅展示患者本人的歷史診療記錄，而公開信息條件下展示所有患者的歷史診療記錄。我們通過實(shí)驗(yàn)局效應(yīng)的對比，來探究不同的保險(xiǎn)和聲譽(yù)機(jī)制及其交互關(guān)系對于醫(yī)患互動行為和醫(yī)療市場效率的影響。

本文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首先，保險(xiǎn)存在提升醫(yī)療效率但誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，在顯著提升患者健康水平的同時(shí)大幅增加了社會健康支出。其次，單一的聲譽(yù)建設(shè)只是提高了患者的市場進(jìn)入率，但不會抑制醫(yī)生治療的欺騙動機(jī)，保險(xiǎn)和公開信息的共同作用驗(yàn)證了聲譽(yù)加強(qiáng)有利于緩解保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。再者，加強(qiáng)聲譽(yù)信息披露對兩種保險(xiǎn)制度的作用機(jī)制不一致。在商業(yè)保險(xiǎn)條件下，聲譽(yù)加強(qiáng)通過彌補(bǔ)患者的信息劣勢而加大對醫(yī)生欺騙行為的約束，醫(yī)患雙方維持穩(wěn)定的誠信互動水平。而在社會保險(xiǎn)條件下，聲譽(yù)加強(qiáng)在提振患者對市場的初始信心的同時(shí)降低了患者因保險(xiǎn)依賴而盲目交易的可能性。最后，綜合醫(yī)療市場整體的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益來看，加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)提高醫(yī)療信息透明度，有利于緩解保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，公開信息商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息社會保險(xiǎn)是兩種相對高效的政策組合。本文的研究發(fā)現(xiàn)對我國醫(yī)療市場改革具有重要的政策啟示意義。

與已有文獻(xiàn)相比，本文可能存在的貢獻(xiàn)有以下三點(diǎn)：第一，區(qū)別于大量有無保險(xiǎn)的對比研究，本文首次嘗試引入了不同的保險(xiǎn)制度——商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)，這是現(xiàn)行應(yīng)用最多、特征最鮮明的兩種保險(xiǎn)制度，而且實(shí)驗(yàn)方法可以將兩種保險(xiǎn)制度獨(dú)立分開來研究它們對醫(yī)患互動影響機(jī)制的差異。第二，本文將聲譽(yù)以私人信息和公開信息的形式給出，以比較聲譽(yù)加強(qiáng)的效果，這一點(diǎn)與醫(yī)療市場的現(xiàn)實(shí)情況更吻合。第三，利用3×2因子的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，我們通過不同實(shí)驗(yàn)局之間的對比可以分析保險(xiǎn)和聲譽(yù)兩個要素的共同作用，從而驗(yàn)證加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)是否有助于解決醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)這一固有弊端，并針對醫(yī)療市場改革給出更多元有效的政策建議。

二、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療市場作為典型的信任品市場，醫(yī)生和患者之間存在著高度的信息不對稱(Darby and Karni，1973)。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)需求的鑒定者又是供給方，而患者在事前甚至事后都無法判斷接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和自身的真實(shí)需求，由此誘發(fā)了醫(yī)療市場中治療不足、過度治療和過度收費(fèi)等欺騙行為(Dulleck and Kerschbamer，2006)。Arrow(1963)首次將道德風(fēng)險(xiǎn)問題引入醫(yī)療保險(xiǎn)市場分析，并指出醫(yī)生和患者之間特殊的專業(yè)關(guān)系使得醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題更嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為患者端的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生端的道德風(fēng)險(xiǎn)(又稱二級道德風(fēng)險(xiǎn))(Balafoutas et al.，2017)。其中患者的道德風(fēng)險(xiǎn)是指患者因面臨較低的個人醫(yī)療支出而出現(xiàn)過度需求傾向，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)生作為患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的雙重代理人，醫(yī)生利用自己的信息優(yōu)勢形成供給誘導(dǎo)需求(Supplier Induced Demand，SID)(Evans，1974；Sülzle and Wambach，2005)。

醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和私密性，以及參保行為的非隨機(jī)性和內(nèi)生性等特點(diǎn)，構(gòu)成了醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)實(shí)證分析在數(shù)據(jù)獲取和結(jié)論穩(wěn)健性等方面的障礙，而具有可控制性和可重復(fù)性的實(shí)驗(yàn)方法則可以克服這些困難(陳葉烽、姚沁雪，2018)。實(shí)驗(yàn)方法不僅能提供更多的數(shù)據(jù)和更廣闊的思路，還有助于更深入地了解人們的經(jīng)濟(jì)行為及其背后的動因，為實(shí)證研究提供重要補(bǔ)充(王云、張彬，2020)。著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的存在性提供了最直接最權(quán)威的數(shù)據(jù)支撐，當(dāng)健康保險(xiǎn)的自付比例增加10%，醫(yī)療費(fèi)用會減少1%-2%(Manning et al.，1987)。除了醫(yī)療市場，保險(xiǎn)在維修服務(wù)、出行服務(wù)等其他信任品市場中的道德風(fēng)險(xiǎn)也得到了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。Kerschbamer et al.(2016)以電腦維修市場為對象進(jìn)行了田野實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)大大提高了維修費(fèi)用，這主要是因?yàn)榫S修工預(yù)期投保顧客較少關(guān)心降低支出的問題，從而傾向于收取更高的價(jià)格。Balafoutas et al.(2017)在對雅典的出租車市場的田野實(shí)驗(yàn)研究中也發(fā)現(xiàn)，第三方報(bào)銷單位的存在顯著增加了出租車司機(jī)過度收費(fèi)的概率和數(shù)量。由此證明，保險(xiǎn)在招致買方道德風(fēng)險(xiǎn)問題的同時(shí)也誘導(dǎo)了賣方道德風(fēng)險(xiǎn)，即市場中的供給方通過提高服務(wù)的程度或價(jià)格對需求側(cè)的預(yù)期道德風(fēng)險(xiǎn)作出反應(yīng)。然而由于國內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究的起步較晚，本土大多數(shù)行為和實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究主要還是理論研究，針對國內(nèi)重要現(xiàn)實(shí)問題和疑難問題的探討比較薄弱(周業(yè)安，2019)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)研究多使用理論和實(shí)證分析。鄭秉文(2002)運(yùn)用信息不對稱理論分析，提出了醫(yī)療保險(xiǎn)中的第三方支付是導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的“制度性”因素。王珺等(2010)通過考察重大疾病保險(xiǎn)和非重大疾病保險(xiǎn)中投保人保險(xiǎn)程度和投保人風(fēng)險(xiǎn)類別的關(guān)系之間的差異，驗(yàn)證了我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上存在道德風(fēng)險(xiǎn)，且相較于重大疾病保險(xiǎn)，普通醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)影響更嚴(yán)重。通過中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)分析，黃楓、甘犁(2012)與袁正等(2014)分別驗(yàn)證了我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在道德風(fēng)險(xiǎn)。一些學(xué)者還進(jìn)一步區(qū)分了事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)(彭曉博、秦雪征，2014；謝明明等，2016)，這些研究為我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在性提供了豐富的證據(jù)，不過其中缺少對解決方法的探討。

針對醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，利用機(jī)制設(shè)計(jì)來加以規(guī)范是一個可行的解決思路。實(shí)驗(yàn)研究可以模擬市場的現(xiàn)實(shí)情境，作為政策實(shí)施之前的風(fēng)洞來檢驗(yàn)或者估計(jì)機(jī)制效果(Hennig-Schmidt et al.，2011)。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)方法已經(jīng)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)生薪酬激勵(Hennig-Schmidt et al.，2011；Green，2014；Brosig-Koch et al.，2016)、醫(yī)藥分離(Currie et al.，2014；Greiner et al.，2017)等制度設(shè)計(jì)問題中得到了廣泛的應(yīng)用。信任品的實(shí)驗(yàn)框架為醫(yī)療制度設(shè)計(jì)提供了一個可行的方向，Dulleck et al.(2011)在Dulleck and Kerschbamer(2006)的理論模型基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一個2×2×2×2的實(shí)驗(yàn)，檢驗(yàn)了責(zé)任約束、可驗(yàn)證性、賣家聲譽(yù)和價(jià)格競爭四種制度對信任品市場表現(xiàn)的影響。后來很多學(xué)者借鑒這一靈活的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在這一模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了其他機(jī)制的拓展研究(Mimra et al.，2016；Huck et al.，2016)。其中，Huck et al.(2016)探討了醫(yī)療保險(xiǎn)和市場競爭對醫(yī)患互動行為的影響，保險(xiǎn)同時(shí)提高了患者的問診率和醫(yī)生的過度治療率，而競爭抑制了醫(yī)生過度治療并促進(jìn)了患者向醫(yī)生問診。當(dāng)這兩種機(jī)制共同作用，競爭可以部分抵消保險(xiǎn)的不利影響：更多的患者需求治療且過度治療率比較適中，公眾健康水平最大化。除此之外，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)研究尚沒有分析其他市場制度對解決醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的有效性。

聲譽(yù)機(jī)制作為一種重要且普遍的市場制度，其作用邏輯在于長期交易關(guān)系的存在致使賣方欺騙買方的機(jī)會成本提高，由此減少了賣方的欺騙行為，進(jìn)而“修復(fù)”市場效率損失。在信任品市場中，Wolinsky(1993)通過理論推導(dǎo)證明了聲譽(yù)機(jī)制能夠有效降低搜尋成本，而在搜尋成本較低時(shí)，通過向不同專家尋求意見能夠減少專家的欺騙行為。在此基礎(chǔ)上，Wolinsky(1995)進(jìn)一步驗(yàn)證了消費(fèi)者多次搜尋以及專家對聲譽(yù)的關(guān)注這兩個因素在解決信息不對稱問題中的作用。聲譽(yù)信息的披露水平體現(xiàn)了市場環(huán)境的透明度，這些關(guān)于過去行為的信息會影響被試對互動方可信度及未來行為的判斷。信任品市場的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，聲譽(yù)機(jī)制的效果依賴于其他市場條件，Dulleck et al.(2011)發(fā)現(xiàn)，聲譽(yù)機(jī)制只有在責(zé)任約束、可驗(yàn)證性和價(jià)格競爭三個條件都缺失時(shí)，即市場中不存在制度限制的情況下，可以有效提高交易數(shù)量。Mimra et al.(2016)指出，在固定價(jià)格下，聲譽(yù)信息加強(qiáng)有利于提升醫(yī)療市場效率，而價(jià)格競爭會扭曲聲譽(yù)信息破壞聲譽(yù)效果。

聲譽(yù)在其他市場的研究對于思考如何提升醫(yī)療市場效率也不乏借鑒意義。汽車維修市場也是一個典型的信任品市場，Schneider(2012)將設(shè)有故障點(diǎn)的測試車輛送到修理店修理，通過對比潛在的重復(fù)交易和一次交易結(jié)果，發(fā)現(xiàn)維修不足和過度維修是普遍的，聲譽(yù)并不能顯著改善結(jié)果。Rasch and Waibel(2018)利用德國汽車修理市場的一個實(shí)地研究數(shù)據(jù)，將修理店到臨近州際公路的距離二分來代表聲譽(yù)的高低，結(jié)果顯示，對聲譽(yù)關(guān)心較少的企業(yè)相較于看重聲譽(yù)的企業(yè)對消費(fèi)者的過度收費(fèi)現(xiàn)象更顯著，因?yàn)樗麄兠媾R的更多是一次性交易，在對消費(fèi)者過度收費(fèi)的同時(shí)并沒有降低未來的預(yù)期收入。網(wǎng)絡(luò)交易市場中的反饋機(jī)制是聲譽(yù)機(jī)制的另一個重要形式，Resnick et al.(2006)開展的田野實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，eBay的聲譽(yù)評價(jià)機(jī)制能夠有效地提高消費(fèi)者的信任水平，進(jìn)而提高其支付意愿。Masclet and Pénard(2012)運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)，信息反饋機(jī)制能夠使交易者之間的信任水平顯著提升，然而這一機(jī)制比較脆弱容易受到不公正評價(jià)的影響，匿名評價(jià)機(jī)制能夠消除不公正評價(jià)的影響。

綜上，醫(yī)療市場存在著信任品典型的高度信息不對稱問題，醫(yī)療保險(xiǎn)在提升患者權(quán)益的同時(shí)也加劇了道德風(fēng)險(xiǎn)。對于保險(xiǎn)的這一“雙刃劍”難題，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)研究僅關(guān)注了商業(yè)保險(xiǎn)制度，在此基礎(chǔ)上探討了競爭機(jī)制的作用。然而社會保險(xiǎn)作為另一種常見的保險(xiǎn)制度，是否存在同樣的困境尚無證據(jù)，是否可以借助其他制度有效解決保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題也有待考察。對這些問題的研究有助于我們?yōu)獒t(yī)療市場改革給出更具體可靠的政策建議。因此，本文將針對社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)這兩種保險(xiǎn)類型，深入探討醫(yī)療市場中的保險(xiǎn)制度如何與聲譽(yù)機(jī)制相互結(jié)合以取得最佳的政策效果，提高醫(yī)療市場效率。

三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與結(jié)果預(yù)測

(一)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本文基于Huck et al.(2016)的博弈框架，設(shè)計(jì)了一個醫(yī)療情境下的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)以模擬現(xiàn)實(shí)醫(yī)療市場，主要觀察了聲譽(yù)和保險(xiǎn)兩種制度對醫(yī)療市場表現(xiàn)的影響。市場中有醫(yī)生和患者兩種角色，患者有1/3的概率為嚴(yán)重疾病，2/3的概率為輕微疾病。患病概率為共同知識，但患者不知道自身確切的患病類型，而醫(yī)生能通過無成本的診斷得知患者的患病情況。醫(yī)生能夠選擇提供兩種治療方案，小治療(L)和大治療(H)。兩種治療方案的價(jià)格和成本均外生給定，PL和PH分別是15和22，CL和CH分別為5和7。(2)為了更貼近現(xiàn)實(shí)情況，本文設(shè)置了與Huck et al.(2016)不同的成本參數(shù)，小治療的成本低于大治療的成本。小治療和大治療均能治愈輕微疾病，但只有大治療能治愈嚴(yán)重疾病。在實(shí)驗(yàn)過程中，患者可以選擇向某位醫(yī)生問診，該醫(yī)生根據(jù)患者患病情況選擇治療方案并選擇收費(fèi)價(jià)格，治療方案和收費(fèi)價(jià)格不強(qiáng)制匹配。但為了保證醫(yī)生提供大治療時(shí)有正收益，約束提供大治療時(shí)必須收取高價(jià)格。若患者選擇醫(yī)生就診，患者被治愈時(shí)將獲得v=25的健康效用，否則未被治愈的健康效用v=0。這意味著患者的健康收益與疾病類型無關(guān)，由于患者不知道醫(yī)生實(shí)際采取的治療方案，從而保證患者無法識別是否被過度治療。若患者選擇退出市場，則輕微患者的外部收益為o=9，嚴(yán)重患者的外部收益為o=2。即當(dāng)患者不就診時(shí)，嚴(yán)重疾病的損失高于輕微疾病的損失，這是符合常識的設(shè)置。參數(shù)設(shè)計(jì)滿足條件：PH-CL>max{PH-CH,PL-CL}，從而保證醫(yī)生有治療不足、過度治療和過度收費(fèi)的貨幣激勵。

每場實(shí)驗(yàn)均有24名被試參加，分為相互獨(dú)立的三組，每組由8名被試組成，其中3名扮演醫(yī)生，5名扮演患者。被試通過實(shí)驗(yàn)說明和實(shí)驗(yàn)員講解了解上述實(shí)驗(yàn)背景，包括患者可能的疾病狀態(tài)和概率，醫(yī)生可以采取的治療和收費(fèi)策略，醫(yī)療市場的聲譽(yù)信息和保險(xiǎn)條件設(shè)置，醫(yī)生和患者收益的計(jì)算方式等等。在所有被試進(jìn)入正式實(shí)驗(yàn)后，系統(tǒng)將隨機(jī)分配被試的角色和編號，并在實(shí)驗(yàn)過程中保持不變。如圖1所示，以私人信息無保險(xiǎn)情況為例，在每一輪博弈中，實(shí)驗(yàn)流程分為以下幾步：首先，系統(tǒng)依據(jù)概率設(shè)置隨機(jī)決定每位患者的患病類型；然后，患者根據(jù)歷史信息(3)第一輪時(shí)，患者由于沒有歷史信息，不能進(jìn)行聲譽(yù)信息的觀測。從第二輪開始，患者可以觀察到前面輪次的聲譽(yù)信息。這些聲譽(yù)信息包括患者之前輪次的配對醫(yī)生編號、接受的服務(wù)類型、支付的服務(wù)價(jià)格、是否治愈和該輪收益。自主選擇一位醫(yī)生接受治療，若患者決定不接受任何醫(yī)生的治療，即退出市場；接著，醫(yī)生通過無成本診斷得知其問診患者的病情，并為每位患者分別選擇治療方案；接著，醫(yī)生針對每位患者分別選擇收費(fèi)價(jià)格，其收費(fèi)價(jià)格不強(qiáng)制與治療方案相匹配，即醫(yī)生可以在提供小治療時(shí)任意收取低價(jià)格或高價(jià)格，而從符合常理角度考慮，在提供大治療時(shí)只能收取高價(jià)格；最后，系統(tǒng)會顯示本輪互動的實(shí)現(xiàn)結(jié)果，患者可以看到其被收取的費(fèi)用、治療結(jié)果以及點(diǎn)數(shù)收益，醫(yī)生也會看到自己的本輪收益，在雙方確認(rèn)收益后本輪博弈結(jié)束。博弈實(shí)驗(yàn)重復(fù)進(jìn)行16輪。

圖1 博弈圖(無保險(xiǎn))

表1 實(shí)驗(yàn)局設(shè)置表

針對聲譽(yù)和保險(xiǎn)兩個維度，我們設(shè)置了3×2的實(shí)驗(yàn)局(表1)。保險(xiǎn)按照報(bào)銷機(jī)制分為無保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)三組設(shè)置，其中，根據(jù)保費(fèi)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)邏輯，本文的商業(yè)保險(xiǎn)通過市場內(nèi)發(fā)生的超過保險(xiǎn)起付額的部分由全體患者均攤來刻畫。由于突出的福利特色，社會保險(xiǎn)制度則簡化為患者在交易事前需要繳納定額保費(fèi)，而政府在患者診療后給予一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)貼。聲譽(yù)按照信息披露程度分為私人信息、公開信息兩組設(shè)置，信息披露程度區(qū)分了聲譽(yù)的強(qiáng)弱。如圖2所示，在私人信息條件下，患者只能獲得自己的歷史診療信息，聲譽(yù)較弱；而在公開信息條件下，患者可以獲得市場中所有患者的歷史診療信息，聲譽(yù)得以加強(qiáng)。當(dāng)聲譽(yù)信息由私人信息形成時(shí)，通過對比有保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局和基本實(shí)驗(yàn)局，可以探究不同保險(xiǎn)機(jī)制對醫(yī)療市場的影響。將有保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局與其對應(yīng)的公開信息實(shí)驗(yàn)局進(jìn)行比較，可以得到聲譽(yù)信息加強(qiáng)對不同保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制下醫(yī)生和患者行為的改變。當(dāng)不同保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制的實(shí)驗(yàn)局下聲譽(yù)由公開信息形成時(shí)，通過比較其與基本實(shí)驗(yàn)局實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的不同，可以分析聲譽(yù)加強(qiáng)和不同保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制的共同作用。

圖2 聲譽(yù)設(shè)置圖(左:私人信息,右:公開信息)

被試的實(shí)驗(yàn)收益采取累積支付方式。在每一輪中，醫(yī)生收益為收取的服務(wù)價(jià)格減去治療成本，即Pi-Cj,其中j=L,i∈{L,H};j=H,i=H。而患者收益在不同保險(xiǎn)設(shè)置下遵循著不同的計(jì)算公式，具體如下：

在無保險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)局中，若患者選擇進(jìn)入市場問診，則當(dāng)輪患者的收益為v-Pi，其中i∈{L,H}；若患者選擇退出市場，患者將根據(jù)患病類型獲得固定收益o。在有保險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)局中，患者醫(yī)療費(fèi)用的支付機(jī)制有所改變。商業(yè)保險(xiǎn)的基本邏輯是運(yùn)用精算技術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和保費(fèi)定價(jià)，以保證積累的純保費(fèi)足夠支付未來的保險(xiǎn)理賠。換言之，在統(tǒng)一保費(fèi)的商業(yè)保險(xiǎn)市場中，理性均衡狀態(tài)下為所有保險(xiǎn)人均攤保險(xiǎn)公司的賠付。因此，在商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)局中，對于市場內(nèi)發(fā)生的所有PH-PL(即大治療收費(fèi)與小治療收費(fèi)的差價(jià))，由所有患者均攤。即其支付機(jī)制為：當(dāng)患者進(jìn)入市場時(shí)，患者收益為v-PL-(PH-PL)*N/5，其中，N為被醫(yī)生以PH收費(fèi)的患者數(shù)目。而當(dāng)患者不進(jìn)入市場時(shí)，其收益為o-(PH-PL)*N/5。而社會保險(xiǎn)的支付機(jī)制為：市場中的患者每輪都需要支出較小的固定成本，超過起付額且不超過社會保險(xiǎn)報(bào)銷額上限部分的醫(yī)療費(fèi)用可參與報(bào)銷。在本實(shí)驗(yàn)中設(shè)置為，患者在每輪實(shí)驗(yàn)開始繳納社會保險(xiǎn)金1單位，起付額為13，報(bào)銷額上限為18。(4)社會保險(xiǎn)的起付額和報(bào)銷額上限的確定理由是：市場中的患者每輪都支出較小的固定成本，若患者接受了高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，則對于其支付的差價(jià)PH-PL，可以報(bào)銷社會提供的報(bào)銷額上限以內(nèi)的醫(yī)療支出，超出上限部分自己承擔(dān)?，F(xiàn)實(shí)生活中，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例為70%，由于PH-PL=7，從而社會保險(xiǎn)報(bào)銷5，患者自付2。所以起付額為15-2=13，報(bào)銷額上限為13+5=18。即當(dāng)患者被以PL收費(fèi)時(shí)，自付13個單位，社會保險(xiǎn)報(bào)銷2個單位；而在被以PH收費(fèi)時(shí)，自付17個單位，能通過社會保險(xiǎn)報(bào)銷5個單位，其余部分由患者自己承擔(dān)。

(二)結(jié)果預(yù)測

我們先分析私人信息條件下醫(yī)生和患者的互動行為。從醫(yī)生的收益來看，雖然醫(yī)生提供小治療并收取高價(jià)格比提供大治療并收取高價(jià)格的收益高2個單位，但醫(yī)生面臨著被輕微疾病患者發(fā)現(xiàn)過度收費(fèi)、被嚴(yán)重疾病患者發(fā)現(xiàn)治療不足而不再問診的威脅。出于理性經(jīng)濟(jì)人假設(shè)和重復(fù)交易角度的考量，無論對于輕微患者還是嚴(yán)重患者，醫(yī)生更傾向于提供大治療并收取高價(jià)格。在無保險(xiǎn)的基本實(shí)驗(yàn)局中，患者退出市場的期望收益為1/3*2+2/3*9=20/3，進(jìn)入市場的期望收益為1/3*3+2/3*3=3。因此純策略納什均衡為患者不進(jìn)入市場，醫(yī)療市場崩潰。

在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制下，大治療導(dǎo)致的額外成本將被社會化，由市場中的患者均攤。若市場中有N個患者選擇進(jìn)入市場，那么對于患者i而言，不進(jìn)入市場的收益為：o-(PH-PL)*N/5=(2/3*9+1/3*2)-(22-15)*N/5=20/3-7/5*N；進(jìn)入市場的收益為：v-PL-(PH-PL)*(N+1)/5=25-15-(22-15)*(N+1)/5=43/5-7/5*N。進(jìn)入市場的收益大于退出市場的收益，患者選擇進(jìn)入市場。在社會保險(xiǎn)機(jī)制下，繳納保金的患者能根據(jù)診費(fèi)得到不同程度的報(bào)銷?；颊咴诿枯唽?shí)驗(yàn)開始繳納社會保險(xiǎn)金1單位，且在被以PL收費(fèi)時(shí)，能通過社會保險(xiǎn)報(bào)銷2個單位；在被以PH收費(fèi)時(shí)，能通過社會保險(xiǎn)報(bào)銷5個單位。相當(dāng)于患者能以14的價(jià)格獲得小治療，以18的價(jià)格獲得大治療，并獲得25的收益。那么，對于患者i而言，不進(jìn)入市場的收益為：1/3*(2-1)+2/3*(9-1)=17/3；進(jìn)入市場的收益為：1/3*(25-18)+2/3*(25-14)=29/3。進(jìn)入市場的收益大于不進(jìn)入市場的收益，患者會選擇進(jìn)入市場。

因此，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)情況下的純策略納什均衡均為患者選擇問診醫(yī)生，且醫(yī)生總是提供大治療。商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均提高了問診率和過度治療率，但由于非理性因素的存在，實(shí)際增加的程度應(yīng)該不如理論預(yù)測的高。保險(xiǎn)機(jī)制使得患者對醫(yī)療費(fèi)用的敏感度降低，患者進(jìn)入醫(yī)療市場的激勵增加且相對醫(yī)療支出更關(guān)注醫(yī)療效果，這就是保險(xiǎn)一貫被詬病的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。預(yù)計(jì)到這一點(diǎn)，醫(yī)生也更有激勵采取過度治療的手段來欺騙患者，此為保險(xiǎn)的二級道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)在提高患者治愈率的同時(shí)激發(fā)了醫(yī)生過度治療的動機(jī)，進(jìn)而提高了社會醫(yī)療支出。由此我們提出預(yù)測1。

預(yù)測1：保險(xiǎn)在改善患者問診意愿的同時(shí)也增加了醫(yī)生過度治療的動機(jī)，保險(xiǎn)存在提升健康水平和誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的“雙刃劍”問題。

在私人信息條件下，患者只能根據(jù)服務(wù)類型和服務(wù)價(jià)格判斷與自己互動的醫(yī)生是否采取了治療不足和過度收費(fèi)的欺騙行為。但由于不清楚自身真實(shí)的患病類型，患者無法判斷醫(yī)生是否采取了過度治療的欺騙行為，因此患者無法對醫(yī)生的過度治療行為產(chǎn)生約束。而在公開信息條件下，患者可以觀察到所有醫(yī)生的歷史決策信息，患者可以依據(jù)這些信息比較醫(yī)生的誠信水平。當(dāng)某位醫(yī)生提供大治療的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過嚴(yán)重疾病的概率1/3時(shí)，患者認(rèn)為該醫(yī)生是不可信的，從而導(dǎo)致醫(yī)生有更大的聲譽(yù)激勵提供合適的治療方案。Mimra et al.(2016)也通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，在固定價(jià)格下，獲取公開信息比獲取私人信息更能降低醫(yī)生欺騙率，患者對之前治療不足的醫(yī)生回診率顯著更低。因此本文預(yù)測在聲譽(yù)機(jī)制加強(qiáng)的情況下，醫(yī)生會減少欺騙行為。聲譽(yù)機(jī)制通過約束醫(yī)生的欺騙行為而削弱保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，以矯正保險(xiǎn)對醫(yī)療市場效率的扭曲。由此我們提出預(yù)測2。

預(yù)測2：聲譽(yù)加強(qiáng)通過增加醫(yī)生提供合適服務(wù)的約束，降低了醫(yī)生的欺騙概率，有利于提高市場效率，削弱保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

本實(shí)驗(yàn)于2017年4月在浙江大學(xué)紫金港校區(qū)經(jīng)濟(jì)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心進(jìn)行，依據(jù)實(shí)驗(yàn)局設(shè)置開展了6場實(shí)驗(yàn)，每場實(shí)驗(yàn)24名被試。我們通過浙江大學(xué)校內(nèi)論壇招募了144名被試，這些被試來自不同年級和專業(yè)，其中男、女性數(shù)量比例約為1:1。被試到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，會被隨機(jī)分配座位并獲取實(shí)驗(yàn)說明，然后由實(shí)驗(yàn)員對實(shí)驗(yàn)任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一解釋。實(shí)驗(yàn)操作在z-Tree(Fischbacher，2007)上運(yùn)行，在正式實(shí)驗(yàn)開始之前，所有被試都需要完成一系列測試題，以確保被試真正理解實(shí)驗(yàn)規(guī)則。實(shí)驗(yàn)過程中，電腦界面會顯示當(dāng)前角色相關(guān)的市場信息和決策選項(xiàng)，被試可以使用筆和草稿進(jìn)行記錄和計(jì)算，每一輪的實(shí)驗(yàn)收益由實(shí)驗(yàn)貨幣點(diǎn)數(shù)顯示。在正式實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，被試還需要填寫一個調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括個人身份和偏好等信息。最后實(shí)驗(yàn)程序會統(tǒng)計(jì)被試在所有輪次中的總實(shí)驗(yàn)點(diǎn)數(shù)，并按照0.15元/點(diǎn)的比例將兌換成人民幣，這些實(shí)驗(yàn)收益與10元出場費(fèi)構(gòu)成了被試參與實(shí)驗(yàn)的報(bào)酬。每場實(shí)驗(yàn)耗時(shí)約1小時(shí)，被試平均報(bào)酬為46.7元。

四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

在對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析部分，我們首先統(tǒng)計(jì)了保險(xiǎn)對醫(yī)患決策行為的影響，然后檢驗(yàn)了聲譽(yù)對保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的修復(fù)作用。接著，我們從患者的購買行為和醫(yī)生的服務(wù)行為兩方面，探究了聲譽(yù)發(fā)揮修復(fù)作用的內(nèi)在機(jī)制。最后，我們通過市場效率和健康水平這兩個指標(biāo)來進(jìn)行市場效益分析，目標(biāo)是尋求相對最優(yōu)的政策組合。

(一)保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)

在實(shí)驗(yàn)過程中，患者只需選擇是否進(jìn)入市場以及向哪一位醫(yī)生問診，就診率是市場中就診患者占患者總數(shù)的比例，衡量了患者在醫(yī)療市場中的活躍程度。如表2所示，對比有無保險(xiǎn)和聲譽(yù)條件的結(jié)果，增加保險(xiǎn)和聲譽(yù)信息均有效提升了就診率，且就診率和治愈率存在較高的一致性。正確治療率是指就診患者中因得到正確治療方案而被治愈的比例，體現(xiàn)了醫(yī)生誠實(shí)治療的概率。在私人信息條件下，保險(xiǎn)的存在反而降低了醫(yī)生的正確治療率，但這一情況在公開信息條件下發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。從醫(yī)生的具體決策來看，過度治療和過度收費(fèi)是醫(yī)生主要采取的欺騙手段。過度治療會因資源浪費(fèi)造成社會福利損失，在私人信息情況下，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均會導(dǎo)致醫(yī)生的過度治療率大幅提高，但在公開信息情況下，保險(xiǎn)對過度治療率的影響較小。過度收費(fèi)雖然對社會福利沒有損失，但造成了醫(yī)生和患者之間不合理的貨幣轉(zhuǎn)移。在私人信息情況下，醫(yī)生的過度收費(fèi)率在商業(yè)保險(xiǎn)條件下最高，在社會保險(xiǎn)條件下最低，而在公開信息情況下，相較于無保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均降低了過度收費(fèi)率。治療不足是會導(dǎo)致患者“人財(cái)兩空”的最嚴(yán)重的欺騙行為，醫(yī)生出于聲譽(yù)維護(hù)和職業(yè)道德較少采取這種決策。在社會保險(xiǎn)條件下，醫(yī)生的治療不足率為0。雖然私人信息商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局的治療不足率最高，但聲譽(yù)加強(qiáng)可以完全消除治療不足的問題。綜合來說，保險(xiǎn)和聲譽(yù)加強(qiáng)的共同作用可以同時(shí)提高患者的就診意愿和醫(yī)生的誠實(shí)治療水平。

表2 醫(yī)患決策行為的描述性統(tǒng)計(jì)表

根據(jù)表3所示的非參數(shù)檢驗(yàn)表，我們發(fā)現(xiàn)，無論在私人信息還是公開信息條件下，商業(yè)保險(xiǎn)都顯著地提高了患者的就診概率和醫(yī)生的過度治療動機(jī)，這與Huck et al.(2016)的研究結(jié)果相吻合。商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用均攤制降低了患者的風(fēng)險(xiǎn)意識，由此降低了對醫(yī)生欺騙行為的約束，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題導(dǎo)致了更差的市場表現(xiàn)。不過，商業(yè)保險(xiǎn)雖然降低了患者對價(jià)格的敏感度，但對醫(yī)生的過度收費(fèi)行為無顯著影響，這是由于歷史交易信息的存在使得醫(yī)生面臨著被患者發(fā)現(xiàn)欺騙而不再問診的損失威脅，醫(yī)生不會貿(mào)然提高過度收費(fèi)率，而寧愿選擇利潤稍低卻無法甄別的過度治療行為。在私人信息條件下，社會保險(xiǎn)也顯著地提升了患者的就診率和醫(yī)生的過度治療率。同時(shí)，社會保險(xiǎn)還以10%的顯著性水平抑制了醫(yī)生的過度收費(fèi)行為，原因在于醫(yī)生過度收費(fèi)時(shí)的患者收益為7，小于患者退出市場的外部收益8，此時(shí)患者不會選擇醫(yī)生問診?？紤]到這一點(diǎn)，醫(yī)生會為了挽留患者而主動降低過度收費(fèi)率。不同的是，在公開信息條件下，社會保險(xiǎn)對醫(yī)生的過度治療行為無明顯影響，這可能是因?yàn)槁曌u(yù)加強(qiáng)的作用抵消了社會保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。如上文所述，醫(yī)生較少采取治療不足的欺騙行為，治療不足率在各實(shí)驗(yàn)局之間的變化空間有限。不過值得注意的是，在公開信息條件下，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均以10%的顯著性水平抑制了治療不足，保險(xiǎn)和聲譽(yù)加強(qiáng)的共同作用完全消除了醫(yī)生的治療不足行為。

表3 保險(xiǎn)制度的Mann-Whitney檢驗(yàn)

由此我們得到以下結(jié)論1。

結(jié)論1：商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均會導(dǎo)致醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，同時(shí)提高了患者的就診概率和醫(yī)生的欺騙水平，且商業(yè)保險(xiǎn)更嚴(yán)重。

(二)聲譽(yù)的修復(fù)作用

通過上一小節(jié)的分析，我們已經(jīng)從市場和個體層面發(fā)現(xiàn)了保險(xiǎn)對醫(yī)患決策行為產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，接下來我們將著重分析聲譽(yù)加強(qiáng)對道德風(fēng)險(xiǎn)問題的修復(fù)作用。

表4展示了不同聲譽(yù)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)局對比檢驗(yàn)結(jié)果，與理論預(yù)測相反，在無保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)并沒有顯著提升患者的就診率，反而在10%的顯著性水平上提升了醫(yī)生的過度治療概率。這一點(diǎn)在表2的描述性統(tǒng)計(jì)中也得到了印證，聲譽(yù)加強(qiáng)只是微弱增加了患者對市場的信心，且醫(yī)生在意識到患者更強(qiáng)烈的就診意愿后，反而采取了更高的過度治療、過度收費(fèi)和治療不足行為。由此可知，市場中并非信息越多越好，聲譽(yù)加強(qiáng)的作用取決于對買賣雙方行為約束的綜合結(jié)果。雖然聲譽(yù)加強(qiáng)在無保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中沒有發(fā)揮正面效果，但在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)顯著提升了患者就診率。而在社會保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)在抑制過度治療率的同時(shí)提高了過度收費(fèi)率。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證保險(xiǎn)和聲譽(yù)的共同作用，表5給出了關(guān)于醫(yī)患雙方?jīng)Q策行為的Probit回歸的結(jié)果，回歸中所用的解釋變量包括決策變量、輪次和實(shí)驗(yàn)局要素變量，同時(shí)考慮加入被試的個人特征和社會偏好等控制變量。模型(1)分析了患者就診行為的影響因素，輪次變量的系數(shù)顯著為負(fù)，說明患

表4 聲譽(yù)制度的Mann-Whitney檢驗(yàn)

者的就診意愿隨著實(shí)驗(yàn)的重復(fù)進(jìn)行而降低，這可能與之前輪次的互動結(jié)果和實(shí)驗(yàn)的終局效應(yīng)有關(guān)。商業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)和公開信息的系數(shù)均顯著為正，對患者就診均有顯著的促進(jìn)作用，這表明，與無保險(xiǎn)私人信息的市場相比，保險(xiǎn)和聲譽(yù)都會增強(qiáng)患者進(jìn)入市場的活躍度。公開信息×商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息×社會保險(xiǎn)兩個交叉項(xiàng)體現(xiàn)了聲譽(yù)加強(qiáng)在商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)下的協(xié)調(diào)作用，這兩項(xiàng)的系數(shù)在1%的水平上顯著為負(fù)，說明公開信息顯著削弱了有保險(xiǎn)市場中患者的就診傾向，由此印證了聲譽(yù)加強(qiáng)有助于緩解保險(xiǎn)的買方道德風(fēng)險(xiǎn)問題。對比模型(2)(3)(4)，作為醫(yī)生主要欺騙行為的過度治療受市場條件改變的影響較大，而過度收費(fèi)和治療不足在各市場條件下變化不大。輪次對過度治療的影響顯著為負(fù)，這側(cè)面說明在重復(fù)博弈中的醫(yī)生出于聲譽(yù)考量會逐漸減少過度治療行為，以形成長期合作關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)的系數(shù)均顯著為正，印證了結(jié)論1中保險(xiǎn)會以提高醫(yī)生的過度治療動機(jī)的形式誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)問題。而公開信息的系數(shù)也顯著為正表示，聲譽(yù)加強(qiáng)反而會增加過度醫(yī)療行為，這與前文的分析相一致。不過，公開信息×商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息×社會保險(xiǎn)兩個交叉項(xiàng)的系數(shù)均顯著為負(fù)，且交叉項(xiàng)系數(shù)的絕對值高于兩者單獨(dú)作用時(shí)的系數(shù)值。也就是說，在有保險(xiǎn)的市場中，對比私人信息條件下，公開信息條件下的過度治療率更低，這進(jìn)一步說明，聲譽(yù)加強(qiáng)還有助于解決保險(xiǎn)導(dǎo)致的賣方道德風(fēng)險(xiǎn)困境。

表5 醫(yī)患雙方?jīng)Q策行為的Probit回歸結(jié)果

結(jié)論2：單一的聲譽(yù)制度無法改善醫(yī)療市場表現(xiàn)，當(dāng)聲譽(yù)與保險(xiǎn)共同作用時(shí)，聲譽(yù)加強(qiáng)有助于緩解保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(三)聲譽(yù)修復(fù)保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的路徑探究

上一小節(jié)中我們已經(jīng)通過非參數(shù)檢驗(yàn)和回歸結(jié)果驗(yàn)證了聲譽(yù)加強(qiáng)對緩解保險(xiǎn)道德困境的作用。聲譽(yù)可以從緩解買方的道德風(fēng)險(xiǎn)和賣方的二級道德風(fēng)險(xiǎn)兩方面來發(fā)揮作用，本節(jié)將通過歸納買賣雙方的行為路徑來進(jìn)一步探索聲譽(yù)修復(fù)作用的內(nèi)在機(jī)制。

在自由競爭市場中，作為服務(wù)供給方的醫(yī)生有兩種可能的營利模式，一種是通過欺騙行為來攫取剩余利潤，一種是通過誠實(shí)表現(xiàn)建立良好聲譽(yù)來收獲更多的交易數(shù)量。這兩種模式實(shí)際上是“一個硬幣的兩面”，醫(yī)生在選擇其中一種模式時(shí)便站在了另一種模式的對立面。醫(yī)生面臨著欺騙收益和患者流失的權(quán)衡，其當(dāng)輪交易數(shù)量與上輪欺騙行為弱顯著負(fù)相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)：T=-0.063，P=0.064)。定義市場集中度為市場小組內(nèi)最大交易量的醫(yī)生所占的市場份額，這一指標(biāo)體現(xiàn)了市場的競爭程度。如圖3所示，無論在哪種保險(xiǎn)條件下，對比私人信息和公開信息的市場集中度分布情況，不難發(fā)現(xiàn)聲譽(yù)加強(qiáng)通過增加信息透明度提高了醫(yī)生市場勢力的分散程度。在無保險(xiǎn)條件下，公開信息的市場集中度顯著高于私人信息(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-3.066，P=0.002)。在商業(yè)保險(xiǎn)情況下，私人信息和公開信息實(shí)驗(yàn)局的平均市場集中度分別為0.661和0.675，兩者相差不大。而在社會保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)信息加強(qiáng)會將平均市場集中度從0.560顯著提高到0.756，這從側(cè)面說明在社會保險(xiǎn)市場中的醫(yī)生更注重通過聲譽(yù)建設(shè)提高自身的市場勢力。

圖3 醫(yī)生市場勢力的分布圖

在本實(shí)驗(yàn)中，患者的決策包括是否進(jìn)入市場以及選擇哪位專家就診。圖4展示了患者進(jìn)入策略的輪次圖，對比左上和左下兩幅圖的走勢可以發(fā)現(xiàn)，在無保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)加強(qiáng)對患者就診率的影響并不明顯，僅小幅提升了中間輪次的進(jìn)入傾向。在實(shí)驗(yàn)初輪(無初始信息)和末輪(終局效應(yīng))，公開信息實(shí)驗(yàn)局的患者進(jìn)入意愿甚至更低。(5)這說明在醫(yī)療信任品市場中，依靠披露歷史信息構(gòu)建的聲譽(yù)單獨(dú)存在時(shí)，不易形成有效的市場機(jī)制。而在有保險(xiǎn)情況下，公開信息提升了患者初始進(jìn)入的意愿而且降低了最終退出的比率。對比私人信息商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局，聲譽(yù)加強(qiáng)有效提高了患者的就診率且使就診率穩(wěn)定維持在較高水平。對比私人信息社會保險(xiǎn)和公開信息社會保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局，聲譽(yù)加強(qiáng)雖然顯著提升了患者對市場的初始信心，但對就診率的整體提高效果不明顯。這是因?yàn)樵谒饺诵畔l件下，社會保險(xiǎn)已經(jīng)使得就診率處于較高水平，增加公開信息對就診率絕對值的進(jìn)一步提升比較微弱。

圖4 患者進(jìn)入策略的輪次圖

患者的選擇策略主要是基于對互動醫(yī)生診療和收費(fèi)水平的判斷，患者通過歷史信息和自身收益可以準(zhǔn)確判斷醫(yī)生是否治療不足和過度收費(fèi)，在多輪實(shí)驗(yàn)中也能通過觀察大治療的比例與嚴(yán)重疾病的先驗(yàn)概率的大小，模糊判斷出醫(yī)生是否過度治療。從一般的交易心態(tài)來看，患者選擇醫(yī)生的策略取決于對醫(yī)生誠實(shí)程度的感知。

圖5 患者選擇策略的分布圖

如圖5所示，在無保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，患者在公開信息條件下維持交易的比例反而低于私人信息條件下，這是因?yàn)槁曌u(yù)加強(qiáng)會使患者更多關(guān)注外部交易的信息而不再專注于自身的交易體驗(yàn)，這實(shí)際上是信息冗余造成了干擾，不利于市場中長期合作關(guān)系的形成。同時(shí)，患者在被欺騙后選擇退出市場的比例保持為0，患者的進(jìn)入意愿與市場的信息水平和醫(yī)生的聲譽(yù)表現(xiàn)無關(guān)。相反，在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)提高了患者維持交易的比例，同時(shí)增加了患者在被欺騙后退出市場的概率，這說明聲譽(yù)增強(qiáng)有效彌補(bǔ)了患者的信息劣勢，且患者通過“用腳投票”對醫(yī)生的欺騙行為形成有力的威脅，從而促進(jìn)了醫(yī)患雙方的和諧互動。在社會保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，雖然患者在私人信息和公開信息條件下維持交易關(guān)系的比例幾乎相同，但患者被欺騙后退出市場的比例在聲譽(yù)加強(qiáng)時(shí)增加了一倍。由此說明，聲譽(yù)加強(qiáng)對社會保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的修復(fù)作用主要體現(xiàn)在更全面的歷史信息有助于減少消費(fèi)者因依賴保險(xiǎn)而盲目進(jìn)行市場交易的可能性。

經(jīng)過上述分析，我們可以得到以下結(jié)論3。

結(jié)論3：在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)通過有效彌補(bǔ)患者的信息劣勢而提高了對醫(yī)生欺騙行為的約束，使醫(yī)患雙方維持穩(wěn)定的誠信互動水平；在社會保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，聲譽(yù)加強(qiáng)提升了患者對市場的初始信心，同時(shí)降低了患者因保險(xiǎn)依賴而盲目交易的可能性。

(四)醫(yī)療市場效益分析

效益是衡量市場表現(xiàn)的一個重要指標(biāo)，本節(jié)將效益指標(biāo)分解為市場效率和健康水平這兩個方面，市場效率側(cè)重于經(jīng)濟(jì)效益而健康水平側(cè)重于社會效益。

定義醫(yī)療市場效率為醫(yī)生和患者的實(shí)際所得收益占社會最優(yōu)收益的比率。表6展示了關(guān)于患者收益、醫(yī)生收益和市場效率的OLS回歸結(jié)果，如模型(1)所示，患者收益僅與社會保險(xiǎn)這一市場條件顯著正相關(guān)，這是因?yàn)橄噍^于其他條件，社會保險(xiǎn)中的政府報(bào)銷部分有效補(bǔ)貼了患者收益。而公開信息對患者收益水平無明顯影響，這可能是因?yàn)橄噍^于其他人的歷史交易信息，患者更多關(guān)注的還是自身的私人交易信息，而且在實(shí)驗(yàn)過程中展示多條公開信息可能反而會增加患者的信息處理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致患者主觀或客觀原因上不會關(guān)注和處理公開信息。模型(2)關(guān)于醫(yī)生收益的回歸結(jié)果顯示，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均在5%的顯著性水平上提高了醫(yī)生收益，這也印證了前文所述的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。公開信息的系數(shù)也在1%的水平上顯著為正，由此說明聲譽(yù)加強(qiáng)帶來的交易數(shù)量增加對醫(yī)生群體更有益。不過，公開信息和商業(yè)保險(xiǎn)的系數(shù)顯著為負(fù)，說明聲譽(yù)加強(qiáng)在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中可以顯著抑制醫(yī)生的欺騙行為。而公開信息和社會保險(xiǎn)的系數(shù)弱顯著為負(fù)，也說明了聲譽(yù)加強(qiáng)對社會保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的輕微緩解作用，效果不夠明顯的原因是社會保險(xiǎn)對醫(yī)生表現(xiàn)的影響較為穩(wěn)健，聲譽(yù)強(qiáng)度變化帶來的變化有限。

從模型(3)關(guān)于市場總效率的回歸結(jié)果綜合來看，商業(yè)保險(xiǎn)顯著提高了醫(yī)療市場效率，而社會保險(xiǎn)對醫(yī)療市場效率的提升是弱顯著的，這可能是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)在提升市場交易量時(shí)僅僅改變了醫(yī)患雙方之間的利益分配結(jié)構(gòu)，而社會保險(xiǎn)雖然也提升了市場交易量，但是伴隨著第三方政府補(bǔ)貼的效率損失。公開信息本身及其與保險(xiǎn)的交互項(xiàng)都不會對市場效率產(chǎn)生顯著影響，由此說明通過增加信息披露來加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)并不會改善市場總體的效率表現(xiàn)。而且市場總效率與輪次顯著成反比，這可能是終局效應(yīng)導(dǎo)致的。

結(jié)論4.a：從經(jīng)濟(jì)效益來看，商業(yè)保險(xiǎn)會通過顯著增加醫(yī)生收益而提高醫(yī)療市場總體效率，而社會保險(xiǎn)從政府補(bǔ)貼提高患者收益的渠道，微弱地提升醫(yī)療市場總體效率。增加信息披露不會顯著改善市場效率表現(xiàn)。

表6 醫(yī)患收益和市場效率的OLS回歸結(jié)果

從醫(yī)療市場“治病救人”的服務(wù)目標(biāo)出發(fā)，健康水平是衡量醫(yī)療市場表現(xiàn)的一大重要指標(biāo)。如表7所示，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均能顯著提高醫(yī)療市場的健康水平(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-12.453，P=0.000；Z=- 14.999，P=0.000)。對比公開信息和私人信息，聲譽(yù)加強(qiáng)也顯著促進(jìn)了健康水平的提高(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-2.985，P=0.003)。公開信息和保險(xiǎn)共同作用時(shí)的健康水平高于單獨(dú)的保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局，由此說明聲譽(yù)加強(qiáng)有利于更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)保障患者救治權(quán)益的作用。由于私人信息商業(yè)保險(xiǎn)情況下的健康水平本身較低，聲譽(yù)加強(qiáng)在商業(yè)保險(xiǎn)中發(fā)揮作用的余地更大，效果更明顯。

表7 醫(yī)療市場的健康水平和費(fèi)用支出

出于成本收益比的考量，我們在健康收益要素之外還需要關(guān)注健康成本要素。從2009年啟動深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生條件和人民健康水平取得了巨大進(jìn)步，但醫(yī)藥費(fèi)用的不合理過快增長問題也十分棘手。特別是在我國衛(wèi)生資源總量不足和人口老齡化進(jìn)程加快的背景下，控費(fèi)需求愈發(fā)強(qiáng)烈，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)高效發(fā)展是改革的綜合目標(biāo)。對比無保險(xiǎn)條件，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)都會相應(yīng)提高患者的人均支付費(fèi)用和醫(yī)生的人均治療成本，這也印證了前文所述的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。其中商業(yè)保險(xiǎn)因?yàn)槠垓_問題最嚴(yán)重，患者付費(fèi)和醫(yī)生成本最高昂。公開信息相較于私人信息，只是小幅提高了醫(yī)療費(fèi)用，這主要是由聲譽(yù)加強(qiáng)促進(jìn)患者就診意向?qū)е碌?。社會保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼在私人信息和公開信息條件下差異不大(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-1.426，P=0.154)，側(cè)面說明了聲譽(yù)加強(qiáng)對社會保險(xiǎn)的作用相對微弱。醫(yī)療費(fèi)用是市場內(nèi)的患者付費(fèi)和政府補(bǔ)貼總和，健康支出在此基礎(chǔ)上還加入了醫(yī)生成本。由于醫(yī)療費(fèi)用和健康支出的大小和變化趨勢是一致的，本文僅以健康支出為例對健康成本要素進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)局之間的兩兩非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，聲譽(yù)和保險(xiǎn)均在1%的水平上顯著提高了健康支出。為了更綜合全面地評價(jià)醫(yī)療市場的總體表現(xiàn)，我們還描畫了各實(shí)驗(yàn)局中健康水平和健康支出的關(guān)系圖(圖6)。

圖6 健康水平和健康支出的關(guān)系圖

從代表每個市場(實(shí)驗(yàn)中對應(yīng)每一個小組)的散點(diǎn)分布來看，在商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)條件下，健康水平和健康支出的分布更集中，這說明保險(xiǎn)特別是商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)可以減少醫(yī)療的不確定性，維護(hù)市場運(yùn)行的公平性和穩(wěn)定性。值得注意的是，私人信息商業(yè)保險(xiǎn)和私人信息社會保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局的健康支出沒有顯著差異(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-1.625，P=0.104)，但社會保險(xiǎn)條件下的健康水平顯著高于商業(yè)保險(xiǎn)(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=-2.660，P=0.008)，這是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的欺騙問題更嚴(yán)重。從這個角度來說，商業(yè)保險(xiǎn)誘發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題比社會保險(xiǎn)更嚴(yán)重。根據(jù)擬合線的傾斜方向可以判斷，健康水平和健康支出呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，這也符合醫(yī)療市場的一般規(guī)律。擬合線的傾斜角度反映了相關(guān)關(guān)系的強(qiáng)度，在有保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局下，公開信息較之私人信息條件的擬合線傾斜角度變小，這主要是由健康水平整體提升導(dǎo)致的，由此說明聲譽(yù)加強(qiáng)進(jìn)一步提高了保險(xiǎn)市場的健康水平，且這種提升縮小了商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)條件下的健康水平差距(Mann Whitney檢驗(yàn)：Z=2.206，P=0.027)。從所有市場的平均值來看，無論是在商業(yè)保險(xiǎn)還是社會保險(xiǎn)條件下，都無法同時(shí)實(shí)現(xiàn)較高的社會健康水平和較低的醫(yī)療支出。對比私人信息和公開信息的情況，雖然聲譽(yù)加強(qiáng)提高社會健康水平的同時(shí)也增加了社會醫(yī)療支出，但社會健康水平的提高幅度大于健康支出的增加幅度。在商業(yè)保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)加強(qiáng)使健康水平提升了10.79%，健康支出增加了9.04%；在社會保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)加強(qiáng)使健康水平提升了4.51%，健康支出增加了4.03%。權(quán)衡健康水平和醫(yī)療支出兩方面，加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)可以部分改善保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，公開信息商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息社會保險(xiǎn)不失為兩種相對高效的效率組合。

結(jié)論4.b：從社會效益來看，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均會在顯著提高醫(yī)療市場健康水平的同時(shí)，大幅增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和社會整體的健康支出。聲譽(yù)加強(qiáng)有利于提高健康水平，但不能抑制保險(xiǎn)的費(fèi)用支出的超常增長。綜合而言，增加信息披露僅可以部分改善保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，公開信息商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息社會保險(xiǎn)是兩種相對高效的效率組合。

五、小結(jié)和展望

依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)均攤和社會保險(xiǎn)的第三方補(bǔ)貼這兩個重要的特征，本文在實(shí)驗(yàn)室中構(gòu)建了這兩種保險(xiǎn)制度，并通過區(qū)分信息披露程度比較了不同強(qiáng)度的聲譽(yù)機(jī)制的效果。我們的研究問題分為兩個層次，第一層次是單一的保險(xiǎn)制度或聲譽(yù)機(jī)制對醫(yī)患互動行為和醫(yī)療市場效率的影響，第二層次是通過保險(xiǎn)和聲譽(yù)機(jī)制的交互作用探究加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)對于修復(fù)保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的作用。

我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明保險(xiǎn)誘導(dǎo)了醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)在提高患者就診傾向的同時(shí)提高了醫(yī)生的過度治療和過度收費(fèi)動機(jī)。從經(jīng)濟(jì)效益來看，商業(yè)保險(xiǎn)會通過顯著提高醫(yī)生收益而提升醫(yī)療效率，而社會保險(xiǎn)僅能從政府補(bǔ)貼患者收益的渠道，微弱地改善醫(yī)療市場的相對表現(xiàn)。從社會效益來看，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)雖然顯著提升了健康水平和市場效率，但會大幅增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和社會健康支出。對聲譽(yù)機(jī)制的理論分析表明，相較于私人信息條件，公開信息加強(qiáng)了對醫(yī)生正確治療的約束，進(jìn)而提高了患者就診意愿和醫(yī)療市場效率。但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的結(jié)果表明，聲譽(yù)信息加強(qiáng)帶來的效果并不如理論預(yù)測，這可能和醫(yī)療服務(wù)高度信息不對稱的本質(zhì)屬性以及患者在實(shí)驗(yàn)過程中對聲譽(yù)信息的有限處理有關(guān)。在無保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)加強(qiáng)只是提振了患者進(jìn)入市場的信心，但沒有提高醫(yī)生治療行為的誠實(shí)水平。在有保險(xiǎn)情況下，聲譽(yù)加強(qiáng)有助于顯著地緩解商業(yè)保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，但對社會保險(xiǎn)的改善作用較小。這可能是因?yàn)樵谒饺诵畔⑸虡I(yè)保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)局中，醫(yī)生的欺騙水平較高，聲譽(yù)加強(qiáng)對道德風(fēng)險(xiǎn)問題的改善效果發(fā)揮的余地更大。

從醫(yī)療市場的互動決策來看，聲譽(yù)信息對保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題的修復(fù)作用體現(xiàn)在對患者的購買行為和醫(yī)生的服務(wù)行為兩方面，且聲譽(yù)加強(qiáng)在商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)中的作用機(jī)制不一致。在商業(yè)保險(xiǎn)條件下，聲譽(yù)加強(qiáng)通過有效彌補(bǔ)患者的信息劣勢而提高了對醫(yī)生欺騙行為的約束，使醫(yī)患雙方維持穩(wěn)定的誠信互動水平。而在社會保險(xiǎn)條件下，聲譽(yù)加強(qiáng)在提振患者對醫(yī)療市場的初始信心的同時(shí)，降低了患者因保險(xiǎn)依賴而盲目交易的可能性。綜合來說，加強(qiáng)聲譽(yù)建設(shè)可以部分解決保險(xiǎn)的“雙刃劍”難題，增加信息披露有利于促進(jìn)保險(xiǎn)發(fā)揮保障患者救治權(quán)益的作用，公開信息商業(yè)保險(xiǎn)和公開信息社會保險(xiǎn)是兩種相對高效的效率組合。在我國的醫(yī)療體制改革過程中，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)各有優(yōu)劣，針對其共有的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，政策設(shè)計(jì)者應(yīng)鼓勵建立更加公開透明的信息披露平臺。在推行醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋時(shí)配合醫(yī)療市場信息化建設(shè)，從而在保障患者就醫(yī)權(quán)益的同時(shí)對醫(yī)生的欺騙行為形成一定的約束效果，最終緩和我國醫(yī)療資源緊張、醫(yī)患矛盾突出的社會難題。隨著互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的普及，醫(yī)生的治療過程得以電子化記錄，這為建立以醫(yī)生或醫(yī)院為單位的聲譽(yù)體系提供了良好的基礎(chǔ)條件。醫(yī)療管理部門可以統(tǒng)一制定醫(yī)療信息公開的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，對診療信息進(jìn)行去隱私化去敏感化的統(tǒng)計(jì)整理和公開披露，以便為患者就醫(yī)選擇提供更加中立客觀的參考。

本文通過實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)刻畫并對比了不同保險(xiǎn)制度對于醫(yī)患互動決策和醫(yī)療市場效率的作用，為我國醫(yī)療保障制度的布局提供了一些可能的政策啟示。不過，針對保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，本文研究的聲譽(yù)機(jī)制具有一定的局限性，后續(xù)研究中可以進(jìn)一步分析價(jià)格管制、二次意見、醫(yī)藥分離等其他市場機(jī)制的作用，為完全解決這一問題提供補(bǔ)充。