參鹿寧心湯治療頑固性心力衰竭的療效及對(duì)患者心肌重塑、心功能的影響

李輝 李彬 李文香

作者單位： 053000 衡水市中醫(yī)醫(yī)院治未病科(李輝)，急診科(李彬)；衡水市第二人民醫(yī)院生殖科(李文香)

作者簡(jiǎn)介： 李輝(1983- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿內(nèi)科。E-mail：liwenxiang 19@163.com

心力衰竭是由心臟病變引起心室灌注和搏血能力降低的臨床綜合征，屬于心血管系統(tǒng)復(fù)雜的癥候群，病程較長(zhǎng)，經(jīng)常規(guī)治療后仍可能反復(fù)發(fā)作，臨床治愈難度較大[1]。頑固性心力衰竭是指經(jīng)利尿、強(qiáng)心、去除誘因、擴(kuò)血管等常規(guī)治療后心力衰竭癥狀和體征沒(méi)有顯著緩解甚至進(jìn)行性加重的臨床綜合征，是心臟病終末期的表現(xiàn)，是導(dǎo)致死亡的重要原因之一[2]。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，頑固性心力衰竭的主要病位在心，與肝、肺、腎、脾等臟器有關(guān)，其基本病機(jī)為心腎虛衰，水濕潴留，瘀血痹阻。中醫(yī)治療當(dāng)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)心腎同治，溫陽(yáng)補(bǔ)氣，活血祛瘀，消腫逐水、扶正固本、培元祛邪為主要治療原則[3]。心肌纖維化是心力衰竭的重要病理進(jìn)程，細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，導(dǎo)致心肌重塑，影響患者心功能恢復(fù)[4]。本文對(duì)62例頑固性心力衰竭患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合參鹿寧心湯治療，分析患者心功能和心肌重塑相關(guān)指標(biāo)的變化，以期獲得更佳治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年10月至2020年10月衡水市中醫(yī)醫(yī)院收治的128例頑固性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為2組。對(duì)照組64例，脫落2例，剩余62例，其中女性21例，男性41例，年齡45～80歲，平均(57.30±8.14)歲，病程3～11年，平均(6.03±1.15)年，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心衰程度分級(jí)分為Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)32例；其中伴有高血壓14例，冠心病40例，心肌病10例。研究組64例，脫落2例，剩余62例，其中女性24例，男性38例，年齡46～78歲，平均(57.02±8.37)歲，病程3～10年，平均(6.20±1.01)年，NYHA分為Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)36例；其中伴有高血壓16例，冠心病37例，心肌病11例。兩組的合并癥、心功能分級(jí)、病程、男女比、年齡等臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足慢性心力衰竭的診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)NYHA 分為 Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心腎陽(yáng)虛證的標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥為心慌、浮腫、憋喘，次癥為憋悶、疲乏、氣短懶言、口唇發(fā)紺、畏寒肢冷，舌淡紅有瘀斑，脈沉細(xì)；(4)意識(shí)清醒，溝通正常；(5)患者知情，自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重高血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等病變；(2)嚴(yán)重瓣膜型病變、心肌肥厚等引起的心力衰竭；(3)機(jī)體肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全；(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(5)對(duì)本文選用藥物有明確過(guò)敏史；(6)其他部位急慢性感染；(7)有心室輔助裝置者；(8)腦血管病史。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)病情加重，需終止此研究；(2)各種原因失訪(fǎng)者；(3)改變治療方案者；(4)未按照醫(yī)囑用藥者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括吸氧、臥床休息、利尿、降壓、降脂、降糖、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合參鹿寧心湯治療，方中組成包括人參3 g、鹿角膠10 g、山萸肉15 g、當(dāng)歸15 g、淫羊藿15 g、炒棗仁15 g、川芎15 g、降香15 g、丹參20 g、紅景天10 g、五味子10 g、麥冬10 g、葶藶子10 g、郁金10 g、甘草6 g，隨癥加減，腹脹者加陳皮15 g、枳殼10 g；失眠者加夜交藤10 g、合歡皮10 g、遠(yuǎn)志10 g；胸痛心痛者加瓜蔞15 g、薤白10 g；痰熱者加黃連10 g、海浮石6 g；痰濕者加半夏10 g、白芥子15 g、厚樸10 g。水煎劑，每日1劑，取汁300 mL，于早晚兩次口服，由本院中藥房統(tǒng)一煎制。連續(xù)治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，對(duì)心腎陽(yáng)虛證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，按照無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)記為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為中醫(yī)證候積分，擬定：(1)顯效，癥狀基本消失，心功能分級(jí)提高2級(jí)，中醫(yī)證候積分降低70%；(2)有效，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高1級(jí)，30%≤中醫(yī)證候積分降低<70%；(3)無(wú)效，癥狀無(wú)改變，心功能分級(jí)無(wú)變化，中醫(yī)證候積分降低低于30%；(4)惡化，癥狀加劇，心功能分級(jí)降低，中醫(yī)證候積分增加?？傆行?(有效的例數(shù)+顯效的例數(shù))/62×100%。

1.6.2 血清指標(biāo) 采集患者空腹時(shí)的外周靜脈血3～9 mL，使用酶標(biāo)儀(科華ST-360型)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、的水平；運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)的水平，試劑盒由南京博研生物公司生產(chǎn)。

1.6.3 心功能指標(biāo) 運(yùn)用心功能檢測(cè)儀(科爾達(dá)ZXG-G型)測(cè)定患者治療前后主要的心功能指標(biāo)的水平變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左室重構(gòu)指數(shù)(left ventricular remodeling index，LVRI)。

1.6.4 生活質(zhì)量對(duì)比 運(yùn)用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(Minnesota quality of life criteria for heart failure，MLHFQ)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[7]，包括體力、經(jīng)濟(jì)、情緒等共21個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，分值越低則表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組的總有效率為87.10%(54/62)，對(duì)照組為72.58%(45/62)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組頑固性心力衰竭患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9明顯降低(P<0.05)；研究組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組頑固性心力衰竭患者的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9比較

2.3 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組的LVEF、SV、LVRI無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的LVEF、SV顯著升高，LVRI顯著降低(P<0.05)；研究組的LVEF、SV高于對(duì)照組，LVRI低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組頑固性心力衰竭患者的LVEF、SV、LVRI比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

兩組治療后的MLHFQ評(píng)分顯著降低，研究組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組頑固性心力衰竭患者的MLHFQ評(píng)分比較

3 討論

慢性心力衰竭患者心功能呈進(jìn)行性下降，心肌收縮功能逐漸降低，心室射血分?jǐn)?shù)隨之下降。早期西醫(yī)常規(guī)藥物治療可減輕癥狀，病情逐漸發(fā)展到常規(guī)藥物無(wú)法控制，最終形成頑固性心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[8]。頑固性心力衰竭不僅影響患者的呼吸、消化功能，還能誘發(fā)多種并發(fā)癥，具有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率[9]。

頑固性心力衰竭的病位在于心，心主血脈，能推動(dòng)血液運(yùn)行，依賴(lài)于心氣。年老體弱、情志不悅、先天不足、外邪內(nèi)侵等因素，影響氣血運(yùn)行和津液化生，耗損心氣，心氣虛逐漸發(fā)展為心陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，寒凝血滯，導(dǎo)致心血瘀阻。心腎相通，水火互濟(jì)，心陽(yáng)虛衰則不能下溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，水液溫化不利，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫[10]。中醫(yī)治療頑固性心力衰竭注重調(diào)節(jié)心腎氣血陰陽(yáng)平衡，清除血瘀、痰濕、水停等病理產(chǎn)物[11]。本文選用參鹿寧心湯治療，人參、鹿角膠用作君藥，人參大補(bǔ)元?dú)猓∑⒁娣?，培元固本，生津補(bǔ)氣；鹿角膠能補(bǔ)肝溫腎，補(bǔ)血益精；二藥配伍，加強(qiáng)扶元固本、振奮根基的作用。淫羊藿、山萸肉、郁金用作臣藥。山萸肉能滋陰斂陰、強(qiáng)心；淫羊藿能溫腎補(bǔ)陽(yáng)；郁金能行氣解郁，破瘀涼血。丹參、川芎、降香、葶藶子、當(dāng)歸、紅景天、麥冬用作佐藥。丹參能清心除煩，止痛化瘀，活血通經(jīng)；川芎能活血行氣；降香能宣透胸脘之氣；葶藶子能滲濕利水，宣肺平喘；當(dāng)歸能活血養(yǎng)血，通經(jīng)止痛；紅景天能活血益氣，平喘通脈；麥冬能養(yǎng)陰生津，止咳潤(rùn)肺。五味子、炒棗仁、甘草用作使藥。五味子能固澀收斂，益氣生津，補(bǔ)腎寧心；炒棗仁能固斂止汗，安神寧心；甘草能緩急止痛，補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，發(fā)揮培元固本，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，消腫散結(jié)的作用，調(diào)理機(jī)體氣血平衡。結(jié)果顯示，研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，表明參鹿寧心湯可提高頑固性心力衰竭的治療效果，有助于改善患者的生活質(zhì)量。

TNF-α可誘導(dǎo)多種炎癥因子的分泌，提高該因子的活性，可加重局部的炎癥反應(yīng)，加快心肌重塑的進(jìn)程[12]。NT-proBNP其水平與心肌損傷的程度成正比，能有效評(píng)估心力衰竭患者的心臟功能，對(duì)于疾病的診斷和評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，均具有重要的臨床意義[13]。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的成員，能降解膠原蛋白，導(dǎo)致膠原網(wǎng)結(jié)構(gòu)破壞，造成心肌細(xì)胞間連接松散，促進(jìn)心肌纖維化進(jìn)程[14]。TGF-β1能促使細(xì)胞外基質(zhì)合成和纖維細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)膠原蛋白分泌，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌重塑[15]。研究結(jié)果顯示，研究組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9低于對(duì)照組，提示參鹿寧心湯對(duì)延緩頑固性心力衰竭患者心肌重塑具有積極意義。

LVEF、SV是反映頑固性心力衰竭患者心功能的指標(biāo)，其水平降低提示患者存在心功能下降和心室重塑改變[16]。LVRI是反映心室重塑改變程度的指標(biāo)[17]。結(jié)果顯示，研究組的LVEF、SV高于對(duì)照組，LVRI低于對(duì)照組，表明參鹿寧心湯能減輕頑固性心力衰竭患者心肌重塑，提高患者的心功能。

綜上所述，參鹿寧心湯治療頑固性心力衰竭的療效確切，有助于改善患者的心功能和生活質(zhì)量，延緩心肌重塑進(jìn)程，具有臨床推廣價(jià)值。