基于木盛侮金角度論治支氣管擴(kuò)張癥驗(yàn)案兩則

吳聰 孟令鑫 羅成 郭亞麗 王玉光

基金項(xiàng)目: 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)(首發(fā)2020-2-2233)

作者單位： 100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[吳聰(碩士研究生)、孟令鑫(碩士研究生)]；首都醫(yī)科大學(xué)研究生院 [羅成(碩士研究生)]；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(郭亞麗、王玉光)

作者簡(jiǎn)介: 吳聰(1995- )，2019級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail:lixin2689@126.com

通信作者: 王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail:wygzhyiaids@126.com

支氣管擴(kuò)張癥指支氣管壁肌肉和彈力支撐組織被破壞，導(dǎo)致一支或多支近端支氣管的不可逆擴(kuò)張，臨床常表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促和呼吸衰竭[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外支氣管擴(kuò)張癥的患病率約為4.2/10萬(wàn)，并隨年齡增加而增高[2]，目前支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率和患病率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。中醫(yī)古籍中并無(wú)支氣管擴(kuò)張癥的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇。臨床上部分患者疾病的發(fā)作加重與情緒激動(dòng)緊密相關(guān)，常因氣郁化火、木火刑金出現(xiàn)肺絡(luò)血溢。筆者選取從肝論治支氣管擴(kuò)張癥驗(yàn)案兩則，以期為臨床辨證提供有效的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病案摘要

1.1 肝火犯肺—清肝泄肺，涼血止血案

患者，女，52歲，2019年9月12日來(lái)診。主訴：咳嗽咯痰4年余，加重伴咯鮮紅色血1周余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)輕度咳嗽，咳嗽后咯血，色鮮紅，夾有少量血塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張癥”，予抗感染、止血治療，后癥狀緩解，病情時(shí)有反復(fù)，但未規(guī)律診治。近1周來(lái)反復(fù)咯血，量少，色鮮紅色。既往胸部CT提示：右肺上、中葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張癥伴感染，下葉基底段少許小片模糊影?？滔拢航涨榫w激動(dòng)后咯鮮紅色血10 mL，平素易急躁，怕冷，乏力，夜尿多，大便干，脈弦滑數(shù)，舌暗苔白。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：咯血，肝火犯肺證。治療以清肝泄肺，涼血止血為主。處方：龍膽草9 g、黃芩15 g、炒梔子10 g、酒大黃6 g、側(cè)柏炭20 g、蘆根30 g、柴胡6 g、川楝子6 g、蜜桑白皮20 g、地骨皮15 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

二診：近日未再出現(xiàn)咯血，現(xiàn)間斷咳嗽咯痰，量少，色白質(zhì)黏，夜尿仍多，乏力，舌紅苔白，脈滑數(shù)。前方加冬瓜子30 g、生地黃15 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

三診：病情穩(wěn)定，咳嗽咯痰較前減少，偶可見(jiàn)痰中帶血，夜尿多，仍乏力，舌紅苔少，脈動(dòng)數(shù)。診為陰虛火盛，治以滋陰柔肝，清熱瀉火。方藥：白芍30 g、炒梔子10 g、青皮10 g、陳皮10 g、柴胡15 g、黃芩6 g、川楝子6 g、酒大黃6 g、蜜桑白皮15 g、仙鶴草20 g、麥冬30 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

四診：藥后無(wú)咳嗽，咽干，仍有少量痰。舌淡苔少，脈沉而動(dòng)數(shù)。上方加龍膽草15 g、青黛6 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

五診：偶有咳嗽，咽部不適，活動(dòng)后氣短，乏力較前減輕。遂與上方14劑。后皆以上方加減化裁，隨訪得知患者咳嗽咯痰基本消失，未出現(xiàn)咯血。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！辈∮尚郧榧痹甓穑涿}弦滑數(shù)，為肝木氣火亢盛，木火刑金，熱迫血行，溢于脈外，出現(xiàn)咯血。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“少火生氣，壯火食氣”，熱盛氣損，熱灼津傷，則乏力便干；火郁氣滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外失司，故怕冷。首診以龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、川楝子等直清肝火、解肝郁。此外，柴胡可利少陽(yáng)之樞機(jī)而通暢三焦，有助于肝火排出。桑白皮、地骨皮泄肺降逆，側(cè)柏炭涼血止血以治標(biāo)，蘆根、酒大黃導(dǎo)熱下行。次診即未再咯血，為火逆漸平，但出現(xiàn)舌紅、咳嗽咳痰，乃肝火上逆，肺胃之降失常，津液蒸釀而為痰火[4]，以生地黃養(yǎng)陰清熱配合冬瓜子清肺排痰。三診患者咳嗽咯痰較前減輕，偶見(jiàn)痰中帶血，但苔由白轉(zhuǎn)少，脈動(dòng)數(shù)，為火盛陰傷之象，故在清肝火基礎(chǔ)上重用白芍、麥冬養(yǎng)血斂陰，且白芍更具止血之力。《止園醫(yī)話》[5]云：“白芍為止癆嗽、吐血、咯血、自汗、盜汗之特效藥，但用量必須五六錢(qián)以上”，故重用白芍30 g。青皮、陳皮疏理肝滯，梔子清肝膽之郁熱，乃合景岳化肝煎之意[6]。患者仍有乏力，故用仙鶴草收斂止血兼增氣力。藥后咳嗽消失，而出現(xiàn)咽中不適，脈為動(dòng)數(shù)，乃痰火阻塞氣道致咽部哽噎阻塞，于是更增龍膽草、青黛瀉肝火。全方以疏、清、泄、柔四法并進(jìn)，疏肝滯、清肝熱、泄肝火、柔肝陰，治病溯源，從肝治療支氣管擴(kuò)張癥。

1.2 肝郁脾虛濕蘊(yùn)—疏肝健脾利濕案

患者，女，66歲，2019年9月8日就診。主訴：咳嗽咳痰10年余，加重1年?；颊?0年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)粘，伴喘憋，無(wú)發(fā)熱，雙下肢無(wú)水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張癥”，予抗感染及中藥治療后癥狀較前緩解。1年后因咳嗽咳痰較前加重，復(fù)查胸部CT提示：雙肺濕性支氣管擴(kuò)張癥，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。后患者間斷服用中藥治療，癥狀較前稍有緩解，仍時(shí)有反復(fù)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽咯痰，痰量多，色白質(zhì)粘，晨起吐涎沫，口干，活動(dòng)后喘促，胸悶氣短，左脅脹痛，后背痛，畏寒，潮汗出，口干渴，喜溫飲。時(shí)有腹脹，反酸燒心，納尚可，眠差，夜寐多夢(mèng)。小便調(diào)，大便粘膩。舌潤(rùn)欠津，苔根膩，脈弦滑稍數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：咳嗽，肝氣郁滯、脾虛濕蘊(yùn)。治法：疏肝解郁，健脾利濕。處方以柴胡疏肝散合五苓散加減。方藥：柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍15 g、醋香附10 g、茯苓12 g、肉桂12 g、炒白術(shù)15 g、豬苓12 g、青皮6 g、陳皮6 g、白芥子10 g、炙甘草6 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

二診：藥后咳嗽咳痰、口渴吐涎沫減輕，痰白質(zhì)粘不易咳出，兩脅脹，后背畏冷，口中無(wú)味，舌麻，活動(dòng)后氣短，胸堵，腹脹明顯，有氣上沖感，眠欠佳，入睡困難，大便粘滯，不成形，舌淡而潤(rùn)，脈弦滑尺稍減。治以疏肝理氣，暢達(dá)中焦。方藥：生姜20 g、肉桂15 g、枳實(shí)10 g、干姜10 g、北柴胡10 g、醋香附10 g、法半夏20 g、秫米30 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

三診：失眠明顯好轉(zhuǎn)，腹脹兩脅脹減輕，氣短同前，后背怕冷，舌紅苔欠津，脈沉弦滑。治以疏肝養(yǎng)陰，兼清肝火。方藥以一貫煎加減：生地黃20 g、南沙參15 g、當(dāng)歸10 g、麥冬30 g、柴胡10 g、黃芩6 g、川楝子6 g、枸杞子15 g、法半夏10 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

四診：藥后脅脹進(jìn)一步減輕，仍有口苦。近日著涼后咳嗽咳痰增多，喉間可聞及痰鳴。舌淡苔白，脈沉弦滑。治以清肝養(yǎng)陰化痰，兼解表邪。方藥為柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝12 g、白芍12 g、天花粉30 g、南沙參20 g、麥冬20 g、川楝子6 g、煅牡蠣30 g、冬瓜子20 g、生薏苡仁20 g、桔梗6 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、炙甘草6 g，14劑，每日一劑，水煎服。

五診:藥后病情穩(wěn)定，喘促，口苦減，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)，上方加煅海浮石15 g、石韋15 g。隨訪得知患者病情穩(wěn)定，咳嗽及氣短均較前減輕。

按 《西溪書(shū)屋夜話錄》中云：“肝氣，肝火，肝風(fēng)，三者同出而異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾痰挾飲”[7-8]。本案患者咳嗽、脅脹、腹脹、失眠、反酸，病位涉及心肺脾胃，而溯其發(fā)病之源乃肝火燔灼，游行三焦，氣火上逆所致?！秲?nèi)經(jīng)》曰“肝病者，善吐涎沫”，患者首診即見(jiàn)患者咳嗽咳痰，性情急躁，疾病發(fā)作多與情緒波動(dòng)有關(guān)，晨起吐涎沫，此為肝郁化火，沖激本經(jīng)，則左脅脹痛，方選柴胡疏肝散疏肝理氣。腹脹，胃怕涼，痰量多色白質(zhì)粘，舌苔根黃膩，故選五苓散去澤瀉健脾除濕。二診患者咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，舌根黃膩已除，胸堵腹脹明顯，兩脅脹而有氣上沖感，故以干姜、生姜、枳實(shí)辛溫振奮胸中之陽(yáng)，加柴胡、香附疏肝理氣，肉桂平?jīng)_降逆，更增半夏秫米湯引陽(yáng)入陰，以少陽(yáng)為樞機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，則陽(yáng)入于陰其寐自安。三診舌紅苔欠津，脈沉弦滑，為火盛傷陰，陰液虧損，水不涵木，故以一貫煎加柴胡養(yǎng)肝陰、解肝滯，其中麥冬、南沙參滋養(yǎng)肺胃之陰，降肺胃之氣，清金以制木，合半夏者乃含麥門(mén)冬湯之意，以治療火逆上氣。四診脅脹進(jìn)一步減輕，但因著涼后痰更增多，喉間痰鳴，以清肝養(yǎng)陰基礎(chǔ)上合桂枝加杏仁、厚樸、湯加減，柴胡、川楝子、黃芩直清肝火，桂枝加杏仁、厚樸、桔梗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降氣化痰，南沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰，冬瓜子、薏苡仁增強(qiáng)化痰排痰之功。五診藥后穩(wěn)定，加海浮石、石韋化痰清肺止咳。本案以疏肝滯、清肝熱、柔肝血等法更施，獲得較好效果。

2 討論

2.1 支氣管擴(kuò)張癥現(xiàn)狀及中醫(yī)辨治

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰，也是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，但是其治療卻長(zhǎng)期處于一種被忽視的狀態(tài)，被關(guān)注程度遠(yuǎn)低于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。除2012發(fā)布的《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)》[9]外，此領(lǐng)域并未發(fā)布權(quán)威指南或進(jìn)行共識(shí)更新。針對(duì)其治療，抗生素的使用亦存在許多爭(zhēng)議，如急性加重期是否為抗生素治療的最佳療程、吸入性抗生素仍處于零突破等。

通過(guò)分析本團(tuán)隊(duì)治療支氣管擴(kuò)張癥醫(yī)案分析發(fā)現(xiàn)其用藥外感期多以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減；或肺虛而外感風(fēng)邪入里化熱，則用御寒法(李東垣御寒湯加減)[10]；合并感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、痰多，咯吐黃膿痰則以千金葦莖湯加減[11]；平穩(wěn)期則當(dāng)培土以生肺金[12]；尺脈減則加熟地黃、枸杞、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎之陰陽(yáng)；口干但喜熱飲、后背涼等現(xiàn)氣虛陰火之象則用升陽(yáng)益胃湯。此為支氣管擴(kuò)張癥變化之常。

2.2 木盛侮金者治以恢復(fù)氣機(jī)升降

臨床觀察到一部分患者使用清肺化痰、養(yǎng)陰清熱之法療效不佳，追病溯源發(fā)現(xiàn)病情的變化常因憂(yōu)郁憤怒而起，呈現(xiàn)出氣郁的特點(diǎn)。人身之氣貴在流行，百病皆由愆滯，朱丹溪云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”。而郁病多與肝肺二臟相關(guān)?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！?肝氣從左而升，肺氣從右而降，龍虎回環(huán)，升降相宜。肝主疏泄，肺主治節(jié)，肝氣上逆，則諸氣皆逆，肺治節(jié)不行，則一身之氣皆滯，可見(jiàn)肝升肺降，為人體氣機(jī)循環(huán)之總，二臟共主人體升降運(yùn)動(dòng)[13-15]。肺居上焦，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，其氣機(jī)以肅降為順；肝位于下焦，氣宜疏暢調(diào)達(dá)，以上升為要。肺朝百脈，輸送精微，以供養(yǎng)濡潤(rùn)全身臟腑、肌肉、四肢、九竅、百骸。肺主氣，肝藏血，周身氣血流行，賴(lài)肝肺氣機(jī)調(diào)暢[16]。歸納分析這類(lèi)病人病機(jī)特點(diǎn)乃肝氣郁滯、肝火犯肺，甚則氣火傷陰，此時(shí)舒肝滯、清肝熱、泄肝火、柔肝陰等多法相兼治療恢復(fù)氣機(jī)的升降?？色@得很好療效。

2.3 佐金清木使升降相宜

肝氣異常則可生肝熱、肝風(fēng)、肝火之不同，但均可上逆犯肺，肝氣橫逆，疏泄太過(guò)，沖激于肺，肺氣不降反而被逼迫上逆，則作咳作喘。此時(shí)應(yīng)追流溯源，制木亢而降金逆，治療以抑肝肅肺，兼肝火者主以清肝，肝風(fēng)者主以潛陽(yáng)熄風(fēng)?！段飨獣?shū)屋夜話錄》[17]曰：“一法曰抑肝，肝氣上沖于肺……暴上氣而喘，宜抑肝，如吳萸汁炒桑白皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，如驗(yàn)案一中桑白皮、地骨皮味苦可泄肺氣，性降可制肺逆，龍膽草、黃芩、梔子、川楝子清肝火。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，內(nèi)含相火，動(dòng)則難靜，賴(lài)腎水涵之，血液濡之，肺金平之，中土培之[18-19]。血以載氣，水以涵木，肝血及腎水不足，則肝氣無(wú)以收載、涵養(yǎng)，必氣逆于上。氣愈升而上愈熱，而肺主一身之氣，肺氣得充，肺氣降而治節(jié)，則一身之氣皆降，降則可行清肅之令而平木，肝氣也不再橫逆肆虐。治以柔肝清金，如驗(yàn)案二中以當(dāng)歸、生地、枸杞養(yǎng)肝血、滋腎陰，麥冬、南沙參滋養(yǎng)肺胃之陰，降肺胃之氣，清金以制木，更增清瀉肝火之功。

3 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張癥的病情反復(fù)進(jìn)展多與感染、黏液阻塞等因素誘發(fā)的持續(xù)炎癥反應(yīng)有關(guān)，如何有效控制炎癥、減少感染次數(shù)是目前防控支氣管擴(kuò)張癥的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療上常伴隨耐藥性、耐藥菌的問(wèn)題，而中醫(yī)調(diào)節(jié)“人—病—菌”三者的動(dòng)態(tài)平衡則可延長(zhǎng)穩(wěn)定期。目前中醫(yī)治療多以清肺化痰為主，穩(wěn)定期則健脾養(yǎng)陰清熱，而從木盛侮金角度論治較少，故本文選用從肝火論治支氣管擴(kuò)張癥驗(yàn)案兩例，以期為支氣管擴(kuò)張癥的診療提供有效的治療經(jīng)驗(yàn)。