新型冠狀竇造影球囊導管在心臟再同步治療起搏器植入術中的應用

段江波 何金山 王龍 李鼎 昃峰 吳寸草 周旭 楊丹丹 周晶亮 李學斌

100044 北京大學人民醫(yī)院心內科

心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在心力衰竭(簡稱“心衰”)患者中廣泛應用，一系列研究已證實CRT在心衰患者中應用的有效性，能夠逆轉心室重構、提高射血分數(shù)、改善患者活動耐力和生活質量[1-4]。CRT起搏器(包括帶有除顫功能的CRT-D和不帶有除顫功能的CRT-P)的植入過程中，最大的困難在于左心室電極的植入。當前常用的左室電極植入的流程：使用四級電極找到冠狀竇，將四級電極送入冠狀竇主支，沿四級電極推送鞘管至冠狀竇，撤出四級電極，送入造影球囊導管，行冠狀竇造影，找到植入的靶血管，送入導絲，而后沿導絲送入左室電極。在這一過程中，由于四級電極不是專門的冠狀竇電極，送入困難；進入冠狀竇后，電極為實心，不能通過導絲或進行造影；電極送入冠狀竇深處過程中，可能引起夾層。以上這些弊端，是導致CRT植入手術時間延長和手術失敗的常見原因?，F(xiàn)介紹我中心一種能夠克服上述弊端的新型冠狀竇造影球囊導管的應用經(jīng)驗。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性研究。入選標準：2019年1月1日至12月1日于北京大學人民醫(yī)院心內科就診的具有CRT植入指征的患者，應用新型冠狀竇造影球囊導管進行CRT植入，全部患者術前簽署應用新型冠狀竇造影球囊導管的知情同意書。排除標準：既往CRT植入失敗者；不具有CRT植入指征者；不簽署知情同意書者；由于精神疾病等不能配合手術者。本研究經(jīng)北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：2019PHB073)。

1.2 新型冠狀竇造影球囊導管

新型冠狀竇造影球囊導管[專利號：CN201320413174.1；專利權人：李學斌(自主研發(fā))]由管體、近端的手柄和遠端的固定彎頭端組成，固定彎頭端管和管體之間設有球囊，經(jīng)近端手柄側的一個通路可使球囊充氣，封堵冠狀竇進行造影。手柄端有另一通路，與管體的中心腔相通，用于推送造影劑和送入導絲。新型冠狀竇造影球囊導管具有類似冠狀竇電極導管的弧度和韌性，便于進入冠狀竇，導管表面含有類似冠狀竇電極的6個標志，便于指示靶血管的位置(圖1)。冠狀竇造影球囊導管從原理上說，能夠減少進入冠狀竇的時間，減少傳統(tǒng)造影球囊造影后再撤出交換導絲的煩瑣步驟，減少反復進出冠狀竇造成的夾層，更好地指示靶血管的位置，從而減少植入時間，提高植入效率。

1：導管球囊；2：球囊充氣閥門；3：球囊空心管，可通過導絲和造影劑；4：球囊導管表面的標志，可在X線透視下顯影

1.3 植入過程

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺左側腋靜脈，制作囊袋，交換長導絲，送入傳送鞘，沿鞘管送入冠狀竇造影球囊導管至冠狀竇口，在冠狀竇口輕推造影劑，顯示冠狀竇走形，送入導管至冠狀竇主支(圖2A)，0.5 ml空氣充盈球囊，少量推送造影劑評估球囊封堵情況，調整球囊充盈程度，行逆行冠狀竇造影(圖2B)，找到左室電極植入的靶血管，沿導管送入導絲(圖2C)，而后沿導絲送入左室電極(圖2D)，測試左室電極閾值，有無膈肌反應等。而后按照常規(guī)方法，植入右房和右室電極，縫合固定電極，關閉囊袋，手術結束。

A：冠狀竇口輕推造影劑，判斷冠狀竇走形，在導絲導引下，將造影球囊導管送入冠狀竇主支，紅色箭頭指示為造影球囊導管；B：充氣調整球囊至合適大小，行冠狀竇逆行造影，黃色箭頭指示為充氣球囊；C：找到左室電極植入的靶血管，沿造影球囊導管送入導絲(藍色箭頭所示)；D：撤出造影球囊導管，保留導絲，沿導絲送入左室電極(黑色箭頭所示)

1.4 安全性和有效性觀察指標

每例患者植入過程中，觀察有無冠狀竇夾層，有無心臟壓塞，術前術后完善超聲檢查，評估有無心包積液。統(tǒng)計每例患者的手術時間和左室電極植入時間，計算X線曝光時間，測試左室電極閾值，觀察有無膈肌刺激，計算CRT植入成功率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2019年1月1日至12月1日，共有25例具有CRT植入指征的患者，其中3例患者拒絕簽署知情同意書，2例患者既往植入失敗，最終20例患者使用新型冠狀竇造影球囊導管進行CRT植入。

20例患者中，男性12例，平均年齡(62.3±4.5)歲，缺血性心肌病6例，非缺血性心肌病14例，竇性心律20例，合并左束支傳導阻滯10例。

術前平均QRS波寬度為(160±10)ms，平均紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級(2.5±0.8)級，平均左室舒張末期內徑(52.6±3.3)mm，平均射血分數(shù)38.0%±5.0%，平均左室電極植入時間(12.3±2.4)min，平均手術時間(54.6±6.2)min，平均左室閾值為(1.5±0.5)mV/0.5 ms，平均X線曝光時間(15.2±3.5)min。

CRT總體植入成功率100%，全部患者均無膈肌刺激，均未發(fā)生冠狀竇夾層，術中無患者發(fā)生心臟壓塞，術后復查超聲心電圖，均無新發(fā)心包積液(表1)。

表1 20例CRT植入患者的臨床資料

3 討論

對于經(jīng)最佳藥物治療3個月仍不能控制的心衰患者，指南建議植入CRT[5-6]，CRT植入難點在于左室電極[7]。新型冠狀竇造影球囊導管具有幾點優(yōu)勢，其類似冠狀竇電極的曲度和韌性，使其進入冠狀竇變得容易，進入冠狀竇后，其內為空心設計，遠端連接球囊，可以直接進行冠狀竇造影，造影后可沿著內腔，將導絲送入靶血管，節(jié)省了撤出造影球囊，再送入導絲的不必要步驟，大大縮短了手術時間。本組20例患者，平均左室電極植入時間(12.3±2.4)min，平均手術時間(54.6±6.2)min，較本中心術者既往手術時間明顯縮短。同時由于其導管設計柔軟，容易進入冠狀竇，并能夠在造影劑輔助下確認導管位置和冠狀竇走形，不容易導致冠狀竇夾層，本組20例患者均未發(fā)生冠狀竇夾層，反映了該導管在這一方面的優(yōu)勢。

X線對人體的危害已眾所周知，包括對晶狀體、甲狀腺等腺體的損害，對生殖腺的影響，長期累積增加癌癥的發(fā)生率，穿戴鉛衣對骨關節(jié)的損傷等[8-9]。縮短手術時間，減少X線的曝光，無論對患者還是醫(yī)護人員，都具有積極的保護作用。通常CRT的植入時間為1.5～2 h左右，時間延長者可達3～4 h[10-11]，本研究中20例患者平均手術時間為(54.6±6.2)min，X線曝光時間(15.2±3.5)min，相比既往植入操作，手術時間大大縮短，X線曝光明顯減少。

具有CRT植入指征的患者，常心臟擴大、射血分數(shù)降低伴有心衰[12-14]，患者情緒的緊張，手術時的應激，導致患者平臥位時間過久后，容易發(fā)生心衰加重，甚至出現(xiàn)急性左心衰竭[15-17]，患者無法配合繼續(xù)手術，造成手術失敗。本研究中20例患者，術中均未出現(xiàn)心衰加重、不能平臥等情況，考慮與手術時間縮短，減少患者應激具有很大的相關性。

綜上顯示，新型冠狀竇造影球囊導管能夠減少CRT左室電極植入時間，減少術中X線曝光時間，降低冠狀靜脈夾層的發(fā)生率，提高CRT植入的成功率。

利益沖突：無